О! Уважаемый! Я вовсе не программист))
Итак. Код картинки:
<div class="c3 txt-c" id="callback">
<a href="#" class="title"><span class="icon-phone-squared"></span></a>
<div class="txt-sm">Заказать звонок</div>
</div>
Код формы:
<noindex>
<div id="popups">
<div id="popup_callback" class="popup sheet">
<div class="popap_bg">
<a href="javascript:void(0);" class="icon-cancel popup_close"></a>
<span class="icon-paper-plane-empty"></span>
<form action="backcall.php" method="post">
<p class="h4">Заказать обратный звонок</p>
<div class="line">
<input type="text" name="name" placeholder="Ваше имя" id="popup_callback_name" required>
<span class="ph">Ваше имя</span>
<div class="popup_required">
<span class="icon-attention title h3"></span>
<span>Проверьте корректность ввода</span>
</div>
</div>
<div class="line">
<input type="tel" name="tel" placeholder="Ваш телефон" id="popup_callback_tel" required pattern="">
<span class="ph">Ваш телефон</span>
<div class="popup_required">
<span class="icon-attention title h3"></span>
<span>Проверьте корректность ввода</span>
</div>
</div>
<div class="line"><input type="submit" value="Отправить" onclick="return false;"></div>
</form>
</div>
</div>
<div id="overlay"></div>
</div>
</noindex>
Сам файл backcall.php - указанный в форме:
<?php
if (isset($_POST['name'])) {$name = ($_POST['name']);}
if (isset($_POST['tel'])) {$tel = ($_POST['tel']);}
$headers= 'MIME-Version: 1.0' . "\r\n";
$headers .= 'Content-type: text/html; charset=urf-8' . "\r\n";
$headers .= 'From: Birthday Reminder <from@example.com>' . "\r\n";
$address = 'glebdrakon@yandex.ru';
$message = "Тема: Заказ обратного звонка!\n Телефон:" ".$tel."\n Имя: ".$name";
$subject = 'Заказ';
$send = mail ($address,$subject,$messsage,$headers);
ini_set('short_open_tag', 'On');
header('Refresh: 3; URL=index.html');
?>
Всё.