170504                             ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

220 (1-экз).Правильная последовательность при обследовании живота:

-осмотр,аускультация,перкуссия,пальпация.

При хроническом энтерите – кашецеобразный и обильный стул.

Геморрой или трещина ануса – нормальный кал + жидкая алая кровь сверху.

Язвенный колит – кал с гноем,слизью и кровью типа малинового желе.

Оральный стул – при отсутствии зубов – не переваренные куски пищи.

Функцианальная патология кишечника – кусковидный кал обычного цвета.

Редкий стул + чувство не полной эвакуации – терапия железом.

Чёрный кал – терапия висмутом.

Рак сигмы – негомогенный кал плотными кусками со слизью и кровью

Симптоматика:

Хиллёзный асцит – встречается при лимфоме и туберкулёзе (много лимфоцитов).

Кожные проявления при ЖКТ:

Острый панкреатит – пятна Тернера и Кулена (гематомы вокруг пупка и на боках),указывают на гемопенитониум.

Б-нь Крона – эритема нодозум,м.б.,при саркоидозе.

Аденокарцинома желудка – чёрный акантоз (чёрные точки под мышками и в паху)

Язвенный колит (НЯК) – пиодермия гангренозум.

Целиакия – герпетиформный дерматит.

Атрофический или лысый язык: -дефиците железа;

                                                        -дефицит В12;

                                                        -тритичный сифилис;

                                                        -б-нь Шагрена.

Географический язык – болезнь Дауна.

Лейкоплакия – белые пятна в полости рта,которые не снимаются тампоном,не рак, перерождается в 5% случаев,ЛВ – гигиена полости рта.

Заболевания пищевода.

От зубов до нижнего сфинктера 40 см.

Гастроэзофагальный угол 40 градусов.

Визуальная граница от пищевода к желудку – Z-линия.

Пищевод не имеет серозного слоя.Поэтому самое опасное повреждение из всех органов ЖКТ и нет барьера для распостранения опухолей,соответственно Б.,с раком пищевода призентирует в поздней стадии с метастазами!!!

Одинофагия – болезненное глотание.

Этиология: -нфекция кандида;                                       

                    -приём тетрациклина,не принимать лёжа и запивать хорошо;

                    -инфекция вируса простого герписа,болезненное глотание у Б.,СПИДом;         

                    -приём индометацина.

Дисфагия – нарушение глотания только,органической природы,симулировать невозможно.

Тест: Всё верно о дисфагии,КРОМЕ – имеет психогенный характер у Б.

Виды:

1.Врождённая дисфагия – дисфагия Люзория – сужение пищевода из-за врождённых сосудистых анамалий.

2.Глоточно-пищеводная дисфагия – дисфагия на уровне глотки.

Симптомы: -регургитация,через нос или т.н.,шейные симптомы;

                    -легочная аспирация.

Трудности при прохождении твёрдой пищи хар-ны для опухоли.

При прихождении твёрдой и жидкой пищи – нейромышечные заб-ния пищевода.

Пища проходит легко,а жидкость задерживается – заболевания ЦНС (инсульты, миастения,полиомиелит).

Двигательные расстройства,которые поражают тело пищевода:

Ахалазия пищевода – деффект инервации тела пищевода,расширение всего пищевода из-за отсутствие перестальтики или дегенерация пищеводных волокон дорзального

ядра блуждающего нерва  приводят к отсутствию перестальтики + спазм нижнего сфинктера.Не связана с полом,НЧ в возрасте 20-40 лет.

Ахалазии НЕ бывает у детей.

Кл-ка: дисфагия жидкой и твёрдой пищей,более тяжёлая для жидкой и холодной.

Д-ка – золотой стандарт – это манометрия – позволяет оценить состояние нижнего сфинктера пищевода.На рентгене – “крысинный хвост”,раньше говорили “клюв птицы”,но в тестех он встречается  как признак заворота сигмы.

Лечение:

-нитраты;                              

-холинолитики – снижают действие ацетилхолина,чтобы расслабить нижний сфинктер;

-кальций блокеры;               

-балонное расширение;

-миотомия – кординальное лечение.

Диффузный эзофагоспазм – генерализованное сокращение,главный симптом – боль в груди,обусловлена одновременным сокращением всех отделов пищевода,снимается нитроглицерином.На рентгене – штопорообразный пищевод.

ДД от ахалазии – эпизоды нормальной перистальтики,при диффузном эзофагоспазме.

Склеродермия – первичный коллагеноз,прогрессирующее замещение гладкой мускулатуры,плотной фиброзной тканью,НЧ ассоциирован с дивертикулитом пищевода (множественные дивертикулы на протяжении всего пищевода).Пищевод

яв-ся СЧ органом ЖКТ,который поражается при склеродерми.

021104/9.Студент 28 л.,жалуется на побеление и цианоз кончиков пальцев на холодной погоде и во время эмоционального стресса.Жалобы: пальцы немеют и болезненны в течение этих эпизодов.6 мес.,история дисфагии и артралгии.Не курит.Не пьёт.Не принимает лекарств.Склеродактилия.Д-з – Системная склеродермия.

Дерматомиозит – поражает проксимальную мышечную мускулатуру (проявляется РР:  Р-проксимальная мышечная слабость,Р-полимиозит) + гелиотропная феолетовая сыпь на веках.Следующий шаг – искать онкологию.По тесту: проксимальная слабость у Б.,рефлюкс-эзофагитом.

Рефлюкс-эзофагит – расширенный нижний сфинктер пищевода,СЧ заболевание пищевода.

Пр-ты приводящие к рефлюкс-эзофагиту – используемые в лечении ахалазии.

12/324.Все перечисленные средства могут ухудшить или вызвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь:         

-дилтиазем – блокатор кальциевых каналов,расслабляющий гладкую мускулатуру;                       

-изосорбит динитрата (нитраты) – расслабляет гладкую мускулатуру,применяют при лечении стенокардии;                                                                                                                 -теофиллин – производные ксантина,применяемый в качестве бронходилятатора при лечении астмы и хр.,бронхита,расслабляет гладкую мускулатуру,снижает давление в НПС(нижнем пищеводном сфинктере);

-атропин и его производные атропина – антихолинэргические пр-ты снижающие давление в НПС.

КРОМЕ – хлорпропамида – п/о гипогликемический препарат.

СЧ заболевание пищевода.Жгучие загрудинные боли усиливающиеся при наклоне вперёд.Изжёга наиболее специфичный симптом.

Д-ка: Наиболее чувствительный тест – тест рефлюкса к-ты (к-тный рефлюкс-тест) – мониторинг рН внутри пищевода после введения 300 мл 0,1 N р-ра соляной к-ты (HCl) и орашения нижнего пищеводного сфинктера.

Может привести к пищеводу Беррета – это замещение плоского эпителия пищевода на кубический эпителий желудка,что повышает риск аденокарциномы.

СЧ рак кишечника (начиная от желудка и заканчивая прямой кишкой)

-это Аденокарцинома.

Лечение рефлюкс-эзофагита:

-не медикаментозные методы;

-Н2 блокаторы – Цимитидин (фаматидин,ренитидин);

-РРІ-ингибиторы (протон-помп-ингибиторы или ингибиторы протонового насоса) –  омепрозол – средстро выбора – 1-й шаг в лечении;

-прокинетики – метаклопрамид (церукал),цисоприм,удлиняют QT;

-антациды.

Онкологические заболевания пищевода.

НЧ доброкачественная опухоль пищевода – лейомиома.

Злокачественные опухоли,ассоциированы с опухолями головы и шеи и др.,опухолями ЖКТ.

Плоско-клеточная карцинома (она же сквамозно-клеточная,только эта накапливает кератин и с неё что-то слущивается) – НЧ рак,локализация верхний отдел.

Клиника: прогрессирующая дисфагия – СЧ и характерный симптом для твёрдой пищи. Он поражает верхний отдел пищевода и поэтому не даёт симптоматической изжёги

!!!Изжёги нет,есть дисфагия.

(изжёга будет при аденокарциноме,т.к.,она поражает нижний отдел).

Факторы риска:-М.,пол;                                       -курение;

                           -географический фактор;           -алкоголь.

!!Сквамозная папилома – доброкачественная опухоль – не яв-ся ФР.

Лечение рака пищевода: лечение палиотивное,т.к.,поступают в конечных стадиях Эзофагэктомия или стенд в пищевод,химиотерапия не эффективна.

221204/5.Афроамериканец 56 л.,15 фунтами потери веса за 6 недель.Еда стоит комом в центре груди.Изначально было тяжело глотать твёрдую пищу,затем жидкую,жалуется на одинофагию (боль при глотании),отрицает охриплость.Курит и много пьёт алкоголь. Обследование показывает левый фиксированный супраклавикулярный узел.Д-з:

-Squamos cell Cancer пищевода.

Подход к лечению рака:**

І – in citi – рак находится в пределах той ткани из которой он начался,ЛВ – хирургия.

ІІ – пришёл сам или профосмотр (у Ж.,случайно был обнаружен узел я молочной желе-зе не связанный с окружающей тканью,во время операции была обнаружена протоковая карцинома и поражение 1 или 2 л/у).Лечим – щадящая операция с удалением л/у + какой-то из видов прекрытия.

ІІІ – привезли (Ж.,доставлена в приёмный покой с гиперкальциемией на фоне рака

молочной железы проросшего в грудную клетку,еле доехала и т.д.,).

Лечение – калечим (надо выбрать самый длинный ответ включающий операцию, химиотерапию, радиотерапию и т.д.,)

ІV – отдалённые метастазы,ЛВ – хоспис,адекватное обезболивание,сестринский уход.

Аденокарцинома

Локализация – переход пищевода в желудок.ФР: пищевод Беррета,повышает в 40 раз.

Лечение – операция с химио- и радио-терапией (реагирует).

Метастатическая карцинома – наиболее редкий вид опухоли ведущей к обструкции пищевода.

Кольца Шатски – нижняя 1/3 пищевода, подслизистые кольца – дисфагия приходящая.

С-м Пламер-Вильсана – мембраны в верхнем отделе пищевода,ассоциирован с железодифицитной анемией (ЖДА).Лечение: разрывы эзофагоскопом + железо.

Дивертикул Ценкера: Локализация над верхним пищеводным сфинктером.

Дисфагия – главный симптом + зловонный запах изо рта + отрыжка пищей съеденой несколько дней назад + образование в районе шеи.Лечение – операция.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Физиология:

НСl вырабатывают обкладочные или париетальные клетки с помощью водородно-калиевой помпы.Секрецию стимулируют:

-М1-холинорецепторы (ацетилхолин);

-Гастрин вырабатывается G-клетками;

-оба вместе стимулируют паракринные клетки вырабатывающие гистамин,который будет стимулировать выроботку НСl,соответственно Омипразол – блокатор водородно-калиевой помпы.

-Пепсин вырабатывается основными или главными клетками.рН 1,5-2,0,соответствует рН желудочного сока,зона наибольшей активности пепсина,пепсин действует на связь глицин-аланин,которой нету в слизистой и поэтому она не повреждается.

-Внутренний фактор Касла или интризинг – фактор вырабатывается обкладочными

клетками,необходим для нормальной абсорбции Vit В12,проверяется Шиллинг-2

(2-ой шаг пробы Шиллинга),полное отсутствие его при полной атрофии слизистой.

 

Передний вид желудка. Мышцы желудка. 1 - Продольные мышцы; 2 - Круговые мышцы; 3 - Косые мышцы; 4 - Малая кривизна; 5 - Продольные мышцы; 6 - Круговые мышцы; 7 - Продольные мышцы; 8 - Двенадцатиперстная кишка; 9 - Привратник; 10 - Антральная зона; 11 - Круговые мышцы; 12 - Большая кривизна; 13 - Продольные мышцы; 14 - Дно желудка; 15 - Кардиальная часть.

 

180105/26.Выработку гастрина иннервирует – Вагус – парасимпатическая НС.

200704/15.Выработку гастрина стимулирует – растяжение антрума желудка.

Язвенная болезнь (ЯБ) – группа гетерогеных заб-ний,общим проявлением которых

яв-ся локальный дефект слизистой желудка и/или 12 п.к.ЯБ желудка и ЯБ 12-ти п.к.

Дуаденальных язв в 3 раза больше.

Факторы риска:

*Самый главный – Helicobacter pillory – оказывает прямой цитолитический эффект

на слизистую.Микроскопия – запятая совершающая штопорообразные движения, вырабатывает фермент подавляющий синтез простогландинов и вазоактивный пептид,который расширяет сосуды,

17.(экз-2). Helicobacter pillory не внедряется в слизистую,а растет в глубоком  гелевом слое слизи и синтезирует протеазу,разрушающую гликопротеин,способствуя т.о.,поражению слизистой.

Д-ка: Эндоскопия – 1-й шаг и необходимый минимум для д-ки ЯБ,

противопоказание:

-безсознательное состояние;

-недавнее пробадение язвы;

-недавний приём коразивных в-в.

2-ое рентген: линия Хемптона – основание язвы окружает широкий рентгенпрозрач-ный валик отёчности – один из признаков доброкачественной язвы,складки сходятся

к центру кратера

Золотой стандарт – культура с биопсии (микроорганизмы,расположены внеклеточно, выявляют окраской гематоксилин-эозином,по Романовскому-Гимза или импегнацией серебром по Уоптину-Старри).

Дыхательный тест с уреазой самый быстрый и наиболее применяемый (вызывает

изменение окрашивания биоптатов антральной части желудка при цветовой

рН-метрии за счёт выделения уреаз),но не высокоспецифичный т.к.,уреазу выделляют ещё некоторые микроорганизмы.

Гастрин – у Б.,с ЯБ желудка уровень гастрина повышен как натощак,так и после еды,потому что обычно эти язвы с пониженной кислотностью.

При деаденальных язвах гастрин возрастает после приёма пищи.

*Изменение концентрации HСl.Повышение кислотности ассоциировано с большинством случаев ЯБ 12 п.к.

Тест: Истинная ахлоргидрия исключает ЯБ 12 п.к.

*Стресс после операций,язвы поражают разные участки желудка,поэтому по тестам применяются  рутинно после операции Н2-блокаторы для проф-ки язв.

*НСПВП.

*Курение.

!!!Не входят психологический стресс и диета.

Клиника: ЯБЖ ассоциирована: -ХОЗЛ;                             -группа крови І(0);

                                                      -НСПВП (аспирин);        -злоупотребление кофе.

кровь І(0) – когда на эритроцитах нет антигенов,но есть АТ в сыворотке.

ЯБ 12 п.к.,ассоциирована: -цироз печени и печёночная недостаточность;

                                              -почечная недостаточность.

Осложнение ЯБ:

-пенитрация,обычно происходит в поджелудочную железу,будет давать повышение амилазы и иррадиацию болей в спину,изменение хар-ра болей и ответа на лекарство;

-перфорация в 12 п.к.,НЧ локализация прободений.Клинически – кинжальная боль – характерный симптом => вторичный перитонит => немедленная операция; На рентгене – полоска воздуха под диафрагмой.В тесте: если есть подозрение на непроходимость кишечника при прободении.При непроходимости 1-й шаг – рентген стоя и лёжа,в ответах не было такой формулировки,а было: -рентген живота лёжа;

-рентген груди стоя – что и было ПО,т.к.,на нём можно увидеть полоску воздуха под диафрагмой.

-малигнизация – чаще на малой кривизне,ассоциирована с чёрным акантозом

(маленькие чёрные точечки в паху и под мышками);

Тест: Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественную язву,д-ка злокачественной язвы – эндоскапия + 6 биопсий из разных участков.

-кровотечение – основная причина смерти при ЯБ;

-пилоростеноз – достоверный клинический признак стеноза превратника – шум  плеска через 3-4 часа после еды или повторные рвоты указывают на стеноз привратника. Лечение – элективная операция.

Лечение ЯБ:

1.Диета не применяется в Израиле.

2.Н2-гистаминоблокаторы (Н1-гистаминорецепторы находятся в мозге)

Цимитидин.Рамитидин.Саматидин.

ПЭ: -антиандрогенное действие – геникомастия;

       -угнетает печёночный метаболизм Р450,соответственно у пр-тов назначенных

       вместе с ним снижать дозы: куматидин,теофилин,фенитоин;

       -проходит через гематоэнцефалический барьер и будет давать

          неврологическую симптоматику сонливости.

170504/8.60 л.,М.,алкоголик недавно лечился по поводу гастрита.Обращается в данный момент с жалобами на болезненные припухшие молочные железы.Причина – использование Цимитидина.

3.Ликвидация Helіcobacter pillory,существуют две триады используемые в лечении:

-новая – Омипразол; Клоритромицин – макролиды; Мертонидазол;

-старая – Висмут; Амоксициклин; Метранидозол.

Омипразол – ингибитор водородно-калиевой помпы.

4.Препарат который используется для проф-ки Язв вызванных НСПВП – мисопростол (аналоги простогландинов).НСПВП разрушают слизистую желудка за счёт нарушения выработки простогландинов.

5.Гастропротэкторы: -сукральфат – МД при ЯБ – образование грануляционной ткани;

                                     -висмут.

6.Антациды:-натрия гидрокарбонат (сода) – растворима,ПЭ – алкалоз;

                     -магний оксид (сульфат) – осмотическое слабительное действие;

                     -алюминия гидроокись – запор,а при избыточном применении алюминива

                      энцефалопатия (при ХПН,гемодиализ исп-ся для выведения фосфора);

7.Холинолитики,могут применяться в лечении ЯБ (гастроципин в СССР).

При ХПН алюминия гидрокись используется для выведения фосфатов.

180105/25.М.,54 л.,употребляющий ежедневно 1 дринк (30 гр алкоголя,которые за час метаболизируются печенью),поступил с сильной алой кровавой рвотой.

Д-з: -ЯБ 12 п.к.,с Helicobacter pillory – СЧ причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ.*на алкоголика он не тянет.

279. препарат-ингибитор (антагонист) лейкотриенов – Завирлюкаст.

*Завирлюкаст ( Акалат)  или Зилеутон (Зифло) это два новых лекарства, которые имеют антагонистическое действие по отношению к лейкотриенам и их рецепторам, и ингибируют липоксигеназу. Применяются для лечения хронической язвы у детей старше 13 лет и у взрослых. M.F.Ter.

 

Гастриты

Хр.,гастрит тип А (ГА)

Антитела (АТ) против обкладочных клеток (аутоимунный механизм) поражаются

париетальные или обкладочные клетки фундуса,соответственно,нарушается

выработка соляной к-ты и будет – ахлоргидрия (А1),и т.ж.,поражаются обкладочные клетки, которые ответственны за выработку внутреннего фактора Касла,будет –

анемия (А2) пернициозная.

                               ГА – А1 – А2 – АТ

Поражение первичное – это когда у нас поражена клетка (железа),соответственно со стимулирующими гормонами оно всегда будет идти в ножницы.В ГА это присутст-

вует со словом гастрин,т.е.,если у нас первичное поражение,у нас нету HСl,то соот-ветственно будет резкое повышение гастрина.

8/323.Хр.гастрит типа А ассоциирован:

-наличие АТ против обкладочных клеток;

-повышение уровня гастрина сыворотки;

-ахлоргидрия;

-пернициозная анемия.

КРОМЕ – вовлечения антрума.*Обкладочные клетки расположены в теле в дне желудка,но не в антруме.

Хр.,гастрт типа В (бактерии) - Helicobacter pillory,поражается антрум,где находятся

G-клетки ответственные за выработку гастрина,гастрин либо нормальный либо низкий.

Причины т.ж.,НСПВП.

Клинические варианты:

1.Эрозивный гастрит – повышен риск перфорации при эндоскопии.

Единственное средство останавливающее кровотечение – вазопресин.

2.Б-нь Менетрие – гигантский гипертрофический гастрит или гиперплазия муцинпро-дуцирующих клеток,в желудке большие складки,понижение секреции к-ты и пепсина,

а главное теряется белок через складки в желудке и это вызовет гипоальбуминэмию, соответственно это приведёт к периферическим отёкам и похуданию (похож на нефортический С-м).Встречается в 30-60 л.

Водно – электролитный обмен: гиперволемическая гипоосмоляльная гипонатриемия.

Рак желудка

Аденокарцинома – СЧ рак.СЧ место развития – пилорическая и антральная части.

ФР для аденокарциномы желудка:

-Аденоматозные полипы – предрак,удаляем эндоскопически;

-Helicobacter pillory;

-Общий вариабельный иммунодефицит или атаксия-телеангиоэктазия;

-в анамнезе операция по пептической язве желудка – Бильрот ІІ,через 10-20 лет;

-диета нитрозаминами,в тесте это япония или юго-восточная азия,где это добавляют

в суши и т.д.,поэтому у них часто есть рак желудка;

-низкое содержание Vit А в питании,особенно у пожилых;

-группа крови ІІ(А);

-пернициозная анемия,у этого Б.,надо искать С-м полиэндокринной нед-ти (Хашимото,Аддисон),тест: проверить ф-цию желёз внутренней секреции.

Клиника: чёрный акантоз,тест: внезапное развитие себарейного кератоза под   

мышками и на шее.Характерно метастазирование лимфогенным путём.

1-вым поражается л/у Вирхова (регионарные л/у) – над ключицей слева,из органов наиболее вероятно метастазирует в печень.

432.Что является ФР рака желудка у  62-л.,пациента – низкое содержание Vit А

в пище.(Appelton & Lange)

73.(экз-4).За последние 40 лет зарегистрировано снижение частоты раков желудка.

Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин, 4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз сестры Джозеф – в пупок. Как правило, признаками неоперабельности являются также асцит, желтуха и наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.

Диффузный рак желудка.

Химиотерапия мало влияет на продолжительность жизни.Нерастяжимый желудок в виде кожанного мешка.

Не Ходжкинская лимфома желудка.

Из органов ЖКТ лимфома НЧ поражает желудок.Слизистая не повреджена.

Тест: У М.,при эндоскопии без патологии желудка,когда ему начали делать операцию была удалена опухоль в 4 кг.Д-з: -Не Ходжкинская лимфома желудка.

ДД с псевдолимфомой желудка,которая бывает на фоне приёма лекарств,обычно

фенитоина и с повреждением слизистой.При применении фенитоина будет лимфоидная инфильтрация стенки желудка.

Фенотоин ис-ся: -лечение эпилепсии; -2-й шаг в лечении аритмий вызванных дигиталисной интоксикацией,1-й шаг – антидигиталисные АТ.

Гастропарез.

Этиология: -антихолинэргические пр-ты;

                    -диабет;

                    -склеродермия;

                    -состояние после ваготомии.

Д-ка: радиоизотопная сцинтиография,Б.,дают радиоактивное в-во и потом наблюдают его эвакуацию.

Лечение – метаклопромид или прокинетики

Диарея – защитная реакция организма,увеличение объёма стула,а не частоты дефикаций или консистенции.

Через 12 п.к.,в норме проходят 8-10 литров/день,в толстой кишке может всасаться

4 л.,соответственно если больше жидкости поступает в толстую кишку будет диарея. При диареи меньше всего страдает всасывание белков.

І.Острая диарея до 3-4 недель,хроническая 4-6 и более.

ІІ.Осмотическая диарея.

Механизм:

Вода в организме активно нигде не всасывается,вода ходит только по градиенту концентраций,соответственно:

1 принцип – натрий активно всасывается из просвета кишечника в кровь и следом за ним идёт вода по градиенту концентрации.

Осмотическая диарея – это когда в просвет кишечника попало какое-то осмотически активное в-во (лактулоза) и тогда,натрия всасалось ровно столько же,а воды пошло гораздо меньше,т.к.,изменился градиент (разница) давлений между просветом

кишечника и кровью (допустим в норме в просвете кишечника осм.,дав.,10,а в крови 100,значит 90 порходной градиент,а у осмотически активного в-ва осм.,дав.,70,значит градиент уменьшается и соответственно,чем меньше градиент,тем больше воды в кишечнике остаётся).Вода осталась в просвете кишечника и получилась диарея.

В тесте это будет “осмотический провал” т.е.,концентрация электролитов в кале значительно ниже реальной осмолярности,т.е.,в просвете кишечника есть какое-то

в-во осмолярность которого не измерялась.Она прекращается при голодании.

В-ва вызывающие осматическую диарею:

-магнезия сульфат;

-избыточный приём продуктов содержащих сорбитол,молитол,ксилит;

-мальабсорбция – нарушение всасывания галактозы,фруктозы;

-панкреатическая недостаточность;

-спру.

Секреторная диарея.

Натрий т.ж.,выводится в просвет кишечника вместе с кишечным соком и следом за

ним идёт какое-то кол-во воды.Если каким-то образом простимулировать секрецию кишечного сока то произойдёт секреторная диарея.Всасывание останется нормальным. Не будет “осмотического провала”.

В-ва вызывающие секреторную диарею:

-слабительные – фенолфталеин,сенна и бесокодил;

-токсины – холерный вибрион – пример чистой секреторной диареи;

-гормонпродуцирующие опухоли;

-повышение активности аденилатциклазы,повышение секреции.

ІІІ.Инфекционная диарея:

Не воспалительная – водянистый стул,дегидротация,инфекционные агенты    размножаются в просвете кишечника не повреждая слизистую.

Этиология:

Бактерии   -Vibrio cholerae;

                  -токсические штамы Escherichia coli;

Вирусы     -ротавирус – НЧ возбудитель поноса у детей зимой;

                  -Enterovirus – НЧ возбудитель поноса у детей летом;

                  -Norwalk вирус – 40% не бактериальных диарей у детей и взрослых в

                  течение года;

113(экз-3).НЧП диареи у новорожденных – ротовирусы.

Токсины  -Staphylococcus aureus – от 30 мин.,до 3-6 ч,гнойнички на руках у повора;

                 -Clostridium perfringens – от 1 до 25 ч,чаще 12-18 ч.,плохо обработанное мясо;

Паразиты -Giardia lamblia – НЧ возбудитель диареи на водных курортах в США,

                  передаётся через заражённую воду;

                  -криптоспоридиоз – протозойная инф-ция,часто на фоне СПИДа.

Воспалительная – это патоген внедряется в стенку кишки,соответственно стул со слизью (лейкоцитами) и кровью,тенезмами и лихорадкой,частая дефикация малыми объёмами,дегидротация редко.

Этиология:

-Salmonella typhi – возбудитель брюшного тифа,у носителей  чаще биллиарный рак,НЧ локализация желчный пузырь,ЛВ (тифи) – Хлорамфеникол;

-Shigella – экстраинтестинальный  симптом – гемалитико-уремический С-м;

-Campylobacter eyuni;

-Yersinia enterocolitica – клинически симулирует картину острого аппендицита или вы-зывает регионнарный лимфоаденит.Тест: СЧ причина нормального апендикса при апендэкомии – Yersinia enterocolitica.Хорошо реагирует на цефалоспорины;

-инвазивные штаммы Гемаррагическая Escherichia coli-О157:Н7;

-Entamoeba histolytica – приводит к кровавой диарее,но в стуле лейкоцитов нет,потому что амёба их разрушает.

778.У 19-л.,Ж.,через месяц после путешествия в Южную Африку появились боли внизу живота и поносы с кровью и слизью. Температуры нет. Вероятный диагноз – амёба гистолитика.

779.Диагноз заболевания у Б.,из прошлого вопроса подтверждается – анализ влажной пробы кала.

780 Наиболее вероятным внекишечным поражением у Б.,из прошлого вопроса явится поражение – печени.(Appelton & Lange).

170504/7.Наличие полиморфноядерных клеток в стуле наиболее вероятно подтверждает Д-з – Бактериальная инфекция.

*Клинические С-мы:

Диарея путешественников – Escherichia coli.В тесте: кто-то из развитой страны поехал

в страны 3-го мира и заразился диареей.Предупреждать путешественников о запрете употребления кубиков льда.Лечение – ципрафлоксацин, но в некоторых тестах в качестве проф-ки встречается висмут (кальбетен).

1.Наиболее эффективное лечение для диареи путешественников – Ципрофлоксацин.

ТЕРАПИЯ Med.family 2002 -98.

786.У 43-л.,Ж.,появилась водянистая диаррея после поездки в Южную Америку.Во время её прежней поездки по тем же местам у нее быда тяжелая диаррея с судорогами. Вероятный возбудитель – кишечная палочка.

787.У Ж.,из прошлого вопроса нет крови и слизи в кале.Приемлемое лечение – симптоматическое лечение лоперамидом.

788.Для профилактики повторных приступов подобного заболевания Ж.,из прошлого вопроса нуждается в профилактике – субсалицилатом висмута.(Appelton & Lange).

Лечение всех диарей:

-регидротация;

-препараты висмута – пр-т кальбетен;

-лоперамид (иммодиум) – применяется для лечения симптоматичной диареи,снижает моторику ЖКТ,относится к группе опоидов,которые не проникают в ЦНС через  гемато-энцефалический барьер и не вызывает зависимость,соответственно эффект морфина на ЖКТ – запоры,т.е,запоры будут у опиатных наркоманов.

В психиатрии к запорам приводят нейролептики,их не желательно сочетать с метаклопромидом.

Меланозис коли – нарушение пегментации слизистой на фоне приёма слабительных. Лечение прекратить слабительные.В тесте дадут,что при колоноскопии обнаружены какие-то участки пигментированной слизистой кишечника.

С нейролептиками нерекомендуется сочетать цимитидин (из-за гиперпролактинемии)  

и метоклопромид (проникает в ЦНС и действует в т.ж.,местах где действуют нейролептики и поэтому он может приводить к усилению экстапирамидных п.э.).

28-л.,Ж.,жалуется на хроническую диарею.После сбора анамнеза и отрицательной физической экспертизы,вы подозреваете скрытое пристрастие к слабительным средствам.Какое из следующих исследований наиболее совместимо с этой гипотезой?

-Неправильный осмотический интервал.Харисон 549.

Запоры

Этиотогия: -СД;                                        -гипокалиемия;

                    -гипотериоз;                          -беременность;

                    -б-нь Гиршпрунга;               -нейролептики и опоиды.

СЧ причина запоров у детей – психогенные факторы или функциональная,а т.ж.,СЧ причина недержания кала у детей,т.к.,когда ребёнок пытается сдержать поход в туалет у него это не получается.Взрослый когда пытается это сделать,то получаются запоры.

Механизм действия слабительных:

1.Наполнители – увеличивают объём кала,целлюлоза или отруби и псилиум.

2.Осматические слабительные – магний сульфат и лактулоза.

3.Стимуляторы хемо-рецепторов – касторовое масло,пр-ты сенны – бисакодил.

4.Размягчение калловых масс – вазелиновое масло.

С-мы малобсорбции.

Мальнутриция – недостаточное питание,на фоне  – Дисфагия после инсульта. Анорексия невроза.

Лактозная недостаточность – самое распостранённое заболевание сопровождающееся

С-мом малобсорбции,чаще у стариков – мальабсорбция дисахаридов.

Целиакия – не тропическое спру,непереносимость глютена,находится в злаковых.  

ФР лимфомы кишечника.Д-ка: биопсия на которой находят антиглиолиновые или эндомезиальные АТ – самый специфичный и чувствительный тест.Aссоциирована с НLA D8 – человеческий лейкоцитарный антиген. D8 – это его адрес на хромосоме.

Лечение – при тяжёлой симптоматике – кортикостероиды.При лёгкой форме – диета.

1.Понос при целиакии может быть диагностирован с помощью следующего теста:

-Тест на адсорбцию ксилозы. ТЕРАПИЯ Med.family 2002 – 3

37. Болезни с мультифакториальным типом наследования (т.е. не А-Д, не А-Р и не Х-сцепленные) и чаще встречающиеся у индивидуумов включают следующее заболевание: -глютеновую энтеропатию. Harisson H2000_9

Д-ка всех С-мов малобсорбции – анамальный дексилозный тест – d-ксилоза –

5-атомный сахар,всасывающийся и выводящийся неизменённым,м.б.,использован для  

оценки целостности слизистой оболочки кишечника.Принимают 25 гр внутрь.В моче, собранной за 5 ч.,должно содержаться по меньшей мере 4-5 гр d-ксилозы.В качестве альтернативы можно использовать определение сывороточного содержания через 2 ч.

Суточное содержание жира в кале более 7 грам.

19/325.Результаты проб согласующиеся с С-мом мальабсорбции:

-утолшение ворсинок с инфильтрацией воспалительными клетками при биопсии тонкой кишки;

-5 г ксилозы в моче,собранной у Б.,с нормальной функцией почек,в течение 5 часов после п/о приёма 25 гр d-ксилозы;

-низкого уровня каротина сыворотки при нормальном потреблении Vit А.

КРОМЕ – экскреции около 4 гр жира в течение 24 ч при анализе содержания жира в кале за 72 ч при потреблении Б.,ежедневно 100 г жира.*Содержание жира более 7 гр указывет на наличие С-ма мальабсорбции.

330 У 53-л.,пациента имеется стеаторрея.Слизистая тонкого кишечника останется нор-мальной при каком из С-мов – стеаторрея после гастректомии.(Appelton & Lange).

Обмен в-в в организме

*Незаменимые жирные кислоты: линоленовая яв-ся предшественником проста-

гландинов.В метаболизме незаменимых жирных к-т принимает участие Vit В6.

Распределение жира в организме: в верхней половине тела – андроидное,

предрасполагает к ишемической б-ни сердца и мозга,СД,гипертоническая б-нь.

В нижней половине – гинекоидное.

*Пищевые волокна – ограничивают прирост глюкозы крови после еды,что используется для лечения СД.

Низкое потребление пищевых волокон приводит к:

-рак;                                                                                -ожирение;

-функциональное расстройство кишечника;              -геморой.

*Гуаровая камедь и пектин – содержится в овощах и фруктах (яблоках),понижают

концентрацию холестерола в плазме,снижают образование жёлчных камней, повышают объём кишечника.

*Всасывание: -в тощей кишке – наиболее активная абсорбция воды;

                         -в терминальном илеуме – В12.

 

 

*Водорастворимые витамины

ФАЛАТЫ или Vit В5.СЧ дефицит витаминов связанный с панцитопенией.НЧ у

алкоголиков и при использовании оральных контрацептивов.

В1 – тиамин.При недостатке-бери-бери,будет тахикардия,сердечная нед-ть с высоким сердечным выбросом.Этиология – чаще у алкоголиков,провоцируется вливанием глюкозы.

В2 – рибофлавин.Недостаточность – хиелоз или заеды.

В6 – перидоксин.Интоксикация сенсорная нейропатия,потеря чувствительностей, арефлексия.Нед-ть – неврологическая симптоматика,например,припадки у детей.

Препараты снижающие уровень В6:

-Изониазид.Тест:У Б.,туберкулёзом,получающий изониазид с неврологической симптоматикой.ЛВ – перидоксин.

-Эстрогены;

-Фенитоин;

-Кортикостероиды.

В12 – цианокомбаломин.Дефицит приводит к мегалобластной анемии – большие бласты в костном мозге,а в крови макроциты – большие эритроциты.Для абсорбции необходим внутренний фактор Кастла.

Экскреторная проба Шиллинга – д-ка нарушения всасывания Vit В12.

І Шиллинг – диета,дали В12 с диетой и посмотрели в моче,если в моче появился,

значит речь шла о строгом вегитарианце в течение 8-10 лет не употреблявшем В12

и на этом фоне возникла анемия.

ІІ Шиллинг – даём В12 + внутренний фактор Касла,если появился в моче,значит,это Пернициозная анемия или гастрит типа А.Надо искать С-м Полигландулярной недостаточности.

ІІІ Шиллинг – даём тетрациклин (предполагаем,что есть усиленная контаменация

терминального илиума бактериями),затем даём В12 + вн.,ф.,Касла,если в моче появился,то предположение оправдалось.Если нет,то это

ІV Шиллинг – (+) т.е.,проблема с самим кишечником,в терминальном илиуме,значит это Региональный энтерит или б-нь Крона.

Vit С – цинга,часто у стариков.В тесте диета: чай с сухариками.Кровоточивость дёсен. Плохое заживление ран.Кровоизлияние в волосяные фоликулы – патогноманичный признак.Интоксикация – камни в почках.

Тест: Vit С наиболее важен для заживления раны после хирургического вмешательства.

Vit РР – ниацин или никотиновая к-та.Недостаток – пиллагра или ДДД

Д – диарея

Д – дерматит или солнечный воротник,бабочка на лице.

Д – деменция или нарушение ментального статуса,энцефалопатический С-м.

197.Cиндром гепатомегалии, спленомегалии, лейкопении, анемии, периостальные изменения, редкие толстые волосы, и повышение липидов в крови возникают при – интоксикации Vit А.(Appelton & Lange)

432.Что является ФР рака желудка у  62-летнего пациента – низкое содержание Vit А

в пище.(Appelton & Lange)

Микроэлементы.

Цинк  – входит в состав инсулина длитального действия,в хлебе из муки цельно-

смолотого зерна.

Дефицит при полном парэнтеральном питании,у Б.,на гемодиализе,при всех длитель-ных нарушениях питания.В тестах обратить внимание на слово микроэлемент!!!

Отличительный признак – гипогевзия – снижение вкуса,специфично для цинка.

Заболевания кишечника

Двертикул Мейкеля – СЧ врождённая патология ЖКТ,может содержать слизистую желудка,гетеротипическое местоположения поджелудочной железы,НЧ осложнение у детей – кровотечение безболезненное из прямой кишки,у взрослых – непроходимость, т.ж.,осложняется дивертикулитом,что яв-ся показанием к операции.

Правило 2-ки: -имеет 2% населения;

                         -прояв-ся до 2-х лет;

                         -2 см длина;

                         -2 фута (60-80 см) от илиоцекального угла.

288.У 79-л.,Ж с тяжелым запором обнаружены на колоноскопии дивертикулы. Наиболее правильным лечением является – слабительные, увеличивающие объём

стула.(Appelton & Lange).

Воспалительные заб-я кишечника.

Б-нь Крона – терминальный илиит или регионарный энтерит – дырки,фистулы – перианальная фистула,м.б.,как 1-ое проявление,межпетлевые фистулы.

На колоноскопии “булыжная мостовая”.Ассоциирован с кальций-оксалатными

камнями в кишечнике и в почках.НЧ внекишечное проявление Крона – увеит.Кишечная непроходимость частая причина хирургических расстройств.

Патфизиология – ассоциирован с имунологией,уменьшение Т-супрессоров или СD8 в кишечной стенке,АТ к ретикулину.Вовлечена вся кишечная стенка,поражает ЖКТ от полости рта до прямой кишки.Неказеозная гранулёма – признак,который лучше всего позволяет отличить б-нь Крона от НЯК.

*СD4-хелперы у Б.,СПИДом.

Биопсия – неказеозная гранулёма – лучший признак ДД от язвенного колита.

Ассоциировано с генетическим фактором или семейная история или свойственно близнецам.

НЧ из внекишечных проявлений:

-увеит;

-эритема нодозум;

-патология печёночных энзимов.

Д-ка: -на эндоскопии картина “булыжной мостовой” или “прыгающих пространств”;

          -на рентгене признак “кантера” или  “верёвки”.

Лечение: -диета даёт терапевтическое улучшение;

                -кортикостероиды;

                -сульфасалозин.

1.Болезнь Крона связана со следующими положениями – Образование фистул. ТЕРАПИЯ Med.family 2002 - 26

Неспецифический язвенный колит.Поражается только слизистая.2-ое название язвенный практит,т.к.,ректум СЧ место локализации и яв-ся локальной формой.

Более распостранён чем б-нь Крона.

Курение облегчает течение НЯК,а при Крона ФР.

Ассоциирован с холангитом.Чаще встречается халангиокарцинома.

Ассоциирован с раком молочной железы,он яв-ся ФР.

Причины тетании при НЯК и б-ни Крона – гипомагнезиемия.

Внекишечные проявления:

-увеит;

-пиодермия гангренозум,ЛВ – стероидная терапия;

-артрит крупных суставов,т.к.,активность артрита зависит от активности НЯК (при

б-ни Крона нет такой ассоциации).

Самое тяжёлое осложнение НЯК – токсический мегаколон,его возникновению способствуют: -противодиарейные пр-ты;

                          -бариевая клизма;

                          -колоноскопия;

                          -гипокалиемия.

Д-ка: основное исследование – колоноскопия – рыхлая кровоточащая слизистая без промежутков; рентген – кишечник имеет вид – свинцовой трубы.

Прогноз: свыше 10 лет резко повышается риск развития рака.

Проф-ки рекомендуем удалить толстый кишечник,что приводит к выздоровлению Б.,особенно если поражена прямая кишка.

150604/2/11.20 л.,М,в течение 2-х л.,страдает язвенным практитом.Лёгкое ректальное кровотечение хорошо контролировалось с помощью ежедневных клизм с глюкокор-

тикоидами,год назад они были прекращены.В течение последних 3-х мес.,у него массивная кровавая диарея 6-10 р/д,схваткообразные боли в нижних отделах живота, субфибрильная Т,анорексия,потеря веса 5 кг.Об-но: худой,бледный, выглядит тяжело больным,Т 37,8; АД 120/70;Р 110;Лёгкая диффузная напряжённость в нижних отделах живота,без отражённой болезненности,кишечные шумы активные.В стуле свежая кровь.Сигмоскопия,ограничена 10 см из-за дискомфорта,показала значительную эритему и рыхлость слизистой,дифузное изъязвление,эксудат,содержащий гной и кровь.Через 3 ч после бариевой клизмы,которая выявила изъязвления в толстой кишке, его абдоминальная боль значительно ухудшилась,Т 39,6;АД 90/60;Р 130.При осмотре живот напряжён и дифузно болезнен,имеется симптом раздражения брюшины, единичные кишечные звуки.Д-з – токсический мегаколон.

326.У 28-л.,пациента хр.,диаррея и артрит.Наиболее вероятный Д-з – язвенный колит.(Appelton & Lange).

Б-нь Уипла – системное заболевание,НЧ у М 45-50 л.,белых.

Кл-ка: поражение всех органов и систем.

Д-ка – биопсия кишечника – пенистые клетки на биопсии кишечника содержащие ПАС или ШИФ (+) кислотные гранулы (крупные макрофаги).

ШИФ (+) т.ж.,асоциирована с дифицитом альфа-1-антитрипсина (хр.,возвратные пневмонии или панлобулярная эмфизема + цирроз).

Ассоциировано с грамм (+) актиномицетами (бактерия)

Лечение – триметаприм.

150604/2/12.50 л.,М.,жалуется на диарею,мигрирующую артралгию и потерю 9,1 кг

веса в течение 6 мес. При исследовании верхнего отдела ЖКТ с барием обнаружены признаки мальабсорбции в тонком кишечнике.Содержание жира в кале за 24 часа 35 гр. После назначения 25 гр d-ксилозы через 5 часов в моче её содержание 0,8 гр. При биопсии  тонкого кишечника: субтотальная атрофия ворсинок,расширение лимфа-тических сосудов,инфильтрация собственной пластинки ШИФ (+) макрофагами.

Д-з – Б-нь Уипла.

Ишемический колит или мезэнтериальная ишемия или хр.,ишемия кишечника или брюшная жаба.Оклюзия 2 из 3 мезэнтериальных артерий более 50%.

НЧ локализация – селезёночный изгиб,там сходятся два артериальных басейна.

Обнаружение кишечных псевдополипов исключает Д-з.

Истинный полип – выбухание всей стенки,ложный – только слизистой.

Кл-ка: пожилой М.,с резкими болями после еды из-за которых он отказывается есть и снижением веса.Кал каштанового цвета.Кишечная лимфоангиоэктазия,энтеропатия или мальабсорбция при которой теряется белок (отёки и гипоальбуминемия). Усиление перестальтики или кишечных шумов.

Рентген – зубья пилы или отпечаток большого пальца.

Лечение – коррекция питания.

С-м раздражённого кишечника.СЧ причина обращения к гастроэнтерологу.Длится не менее 3-х месяцев.Бариевая клизма – золотой стандарт в д-ке.У ребёнка ассоциирована с паталогическими бактериями в стуле.Лечение – диета богатая клетчаткой.

9.(экз-2).Этиология С-м раздражённого кишечника – нейро-мышечный дефект.

Псевдомембранозный колит

1.Какой из следующих микроорганизмов отвечает за развитие псевдомембранозного колита: Cl. Deficilae.ТЕРАПИЯ Med.family 2002 -34 

2.Какой из следующих препаратов используется для лечения псевдомембранозного колита: Метронидазол.ТЕРАПИЯ Med.family 2002 – 74

Леомиома – СЧ доброкачественная опухоль тонкого кишечника.

Аденокарцинома  СЧ злокачественная опухоль всего кишечника.12 п.к.,СЧ локализация.

Аденокарцинома толстого кишечника.

ФР: -рак молочной железы и яичников в анамнезе;

-опиаты;

-воспалительные заб-ния кишечника,НЯК на 1-ом месте;

       -аденоматозные полипы.

Семейный полипоз (самый злокачественный,все злокачественные полипы – аденоматозные) рекомендовано проф.,удаление толстого кишечника к 40 годам.

СЧ место – сигма.Левая половина кишечника НЧ проявляется непроходимостью, правая – анемией.НЧ локализация безсимптомной карциномы – слепая кишка.

Тест: М.,с (+) анализом кала на скрытую кровь,карцинома – в сигме.

Тест: Ж с анемией после обследования предполагаем рак.Где скорее всего он находится – в правой половине.

Д-ка: золотой стандарт – колоноскопия; анализ кала на скрытую кровь,кровотечение хороший прогностический фактор.

150604/2/14.Механическая обструкция colon чаще всего вызвана – аденокарциномой.

294.У 63-л.,пациента кал (+) на скрытую кровь.Наиболее вероятная локализация рака кишечника – сигмовидная кишка.(Appelton & Lange).

436.У 47-л.,пациента появилось кровотечение из ЖКТ и малая клизма подозрительна

на опухоль тонкого кишечника.Что верно об опухолях тонкого кишечника:  

-злокачественные аденокарциномы чаще встречаются в 12 п.к.,(Appelton & Lange).

437.Какой фактор улучшает прогноз рака толстого кишечника – ректальное кровотечение.(Appelton & Lange).

Карциноэмбриональный антиген (СЕА) – гликопротеид,наиболее чётко коррелирует с карциномой ободочной кишки.

Карциноидные опухоли происходят из нейроэктодермы,эктодермальный зародыше-вый листок,НЧ локализация карциноидной опухоли в апенциксе на верхушке.

Кишечник развивается из эндодермы,как и лёгкие.

Карциноидные опухоми т.ж.,встречаются:  -тонкий кишечник;

                                                                          -ректум;

                                                                          -бронхи.

Кл-ку карциноидного С-ма (повышение температуры,приливы и поносы) чаще всего даст – карциноид тонкого кишечника.

Выбрасывается серотонин,который метаболизируется в лёгких поэтому поражаются правые отделы сердца (в клинике: расширения,нед-ти,поражения клапанов правых отлелов сердца),левые отделы сердца не поражаются,т.к.,до них серотонин не доходит метаболизируясь в лёгких.

Д-ка: суточная моча на 5-гидрокси-индол-уксусную к-ту,метаболит серотонина.

221204/8.М.,43 л.,2 мес.,жалуется на понос и спазмы в животе.Имеет тошноту и рвоту. Отрицает снижение веса.Отёк головы и шеи.Лицо красное,2-х сторонние экспиратор-ные хрипы,систолический шум понижен на вдохе.Обследование живота в норме. Ректальное на скрытую кровь (-).Следующий шаг в д-ке: 24 часовая моча на 5НIАА –

5-гидрокси-индол-асетоуксусная к-та – д-ка выбора карциноидного С-ма.

180105/33.Ж.,19 л.,с повышением температуры,приливами и поносами.Д-з – карциноид.

299.У 53-л.,пациента имеется диаррея.Он также жалуется на появившиеся несколько минут назад приливы крови к лицу.Обследование выявило телеангиоэктазии на лице и сердечный шум, не присутствовавший 2 года назад.Шум усиливается при глубоком вдохе.Наиболее полезный анализ – анализ мочи на 5-гидрокси-индоло-уксусную кислоту.(Appelton & Lange).

Полипозы кишечника.

Виллёзная аденома – НЧ в ректум,лечение операция трансректальная,виллезная диарея ведёт к потере электролитов,злокачественная.

Тубулярная аденома – доброкачественная.

Аденоматозный полип удаляем эндоскопически.

Врождённые полипозы – злокачественные – А-Д тип наследования, гистологигеский тип аденоматозный.Проф-ка – удаление толстого кишечника.

Семейный полипоз – аденоматозные полипозы.

С-м Гарнера – вариант семейного полипоза.ДД,аденоматозные полипы (со злокачест-венным потенциалом) + доброкачественные опухоли мягих тканей (дисмоидные, липомы).

Доброкачественные опухоли

С-м Пейтца-Егерсона – гемартрома кишечника,А-Д тип наследования,множественные гемартрозные полипы в тонком кишечнике (в основном),эпизодическая спонтанно разрешающаяся кишечная непроходимось.Кожа – отложения мелонина или дисколори-зация губ.Ассоциирован со злокачественными опухолями яичников,молочной железы, панкриас и матка.

293.У 18-л.,Ж.,имеется анамнез диагноза ранней псевдопубертатности на фоне опухоли яичника 7 лет назад. У нее сейчас обнаружены темные пигментации во рту и на языке. Вероятный Д-з – синдром Пейтса-Джегерса.(Appelton & Lange).

Ювинильный полипоз – доброкачественный.Ассоциирован с врождёнными аномалиями,тип полипа – гемартромные полипы.

С-м Туркотта – аденоматоз толстого кишечника,очень злокачественный.

С-м Кранхейда-Канада – воспалительные полипы.

Опухоли сальника – метастатическая карцинома НЧ причина.

Опухоль ануса – НЧ сквамозно-клеточная карцинома,т.к.,там переходный эпителий.

159(экз-3).Ворсинчатая аденома – водянистая диарея и гипокалиемия.

Семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean Fever) или перио-дическая б-нь или армянская б-нь.Предрасположены армяне и сефардские евреи.

В анамнезе апендэктомия с нормальным апендиксом.Если при операции апендикс нормальный он всё равно удаляется,т.к.,любой хирург видя разрез Мак-Бурнея будет считать,что аппендикс удалён.

Кл-ка: приступы болей в животе на фоне лихорадки,серозит – основное проявление

(ДД от парфирии тем,что при порфирии клиника острого живота).

Осложняется амилоидозом и в этом случае даём колхицин (применяется в лечение подагры).

 Заболевания печени

Табак не влияет на болезни печени.

В печени аммоний превращаемся в мочевину.

145.(экз-2).средний объём желчного пузыря – 45-55 мм.

3 зоны гепатоцитов:

начинается от триады (печёночная артерия,ветвь воротной вены и желчный проток) она находится по краям доли.В центре находится центральная печёночная вена.

Кровь течёт от триады к печёночной вене,желчь течёт в обратном направлении.

1-я зона рядом с триадой – некроз связаный с ишемией (дифицит кислорода).

2-я – посередине.

3-я – рядом с центральной печёночной веной активно учавствует в метаболизме и

выведении лекарств,поэтому все гепатотоксичные лек-ва приводят к некрозу печени. Галатановый гепатит повреждает 3-ю зону.И при венозном застое при ЗСН будет центролобулярный некроз т.ж.,поражение 3-й зоны.

Метаболизм биллирубина:

-не прямой – не связаный,не коньюгированый,не растворимый,не проходит в мочу.

-прямой – связанный,коньюгированный,растворимый,проходит в мочу.

При гемолитической желтухе билирубин не прямой,не проходит в мочу значит моча прозрачная.

Маркер холестаза – изолированное повышение щелочной фосфотазы (содержится везде,кроме простаты – кислая).В тесте будет небольшое повышение печёночных маркеров,но зато щелочная фосфотаза увеличена раз в 10 – обстукция холедоха.

При анорексии невроза – низкая щелочная фосфотаза.

При росте костей в молодом возрасте идёт повышение щелочной фосфатазы.

Альбумин – снижение уровня альбумина свидетельствует о хронизации процесса.

Факторы крови – увеличение РТ + резкое снижение альбумина = молнеиносный некроз печени или плохой прогностический признак при гепатите.

45.(экз-4).Уровень щелочной фосфотазы снижается при гипертиреозе и задержке роста.

47.(экз-4).Сокращение желчного пузыря стимулируется – холицистокинином.

Маркеры повреждения гепатоцитов:

SGOT- аспартат аминотрансфераза,изолировано (по отношению к SGPT) повышается при алкогольных поражениях печени,т.ж.,повышается при мышечной травме,ИМ,ЗСН, некроз печёночных клеток.

SGPT (АЛТ) – более чувствительна для определения вирусного гепатита.Раньше всех повышается при печёночном цитолитическом С-ме

SGOT/SGPT – меньше 1 типично для вирусного гепатита и внепечёночных обструкций желчных путей и больше 2 алкогольный гепатит.

Самый высокий уровень ферментов печени в 1000 и более раз при поражении печени лекарственными пр-ми.

СЧ причина желтухи – физиологическая желтуха у новорожденных.

Кожа нормального цвета,все анализы в норме,а склеры эктэричны – увеличение в склере эластина.

Заболевания с гепатоцелюлярным повреждением

Вирусные гепатиты

Гепатит А – РНК-вирус,фекально-оральный ПП.ИП 2-6 нед (30 дн),СЧ и лёгкий.

Клиника: у детей безжелтушная форма у взрослых желтушная,чем пациент старше,

тем протекат тяжелее.Не имеет хр.,формы.Серология – ІgМ против вируса гепата А в первую очередь появляется в кале.IgG против гепатита А персистирует до 10 л.,после заболевания.Имунитет у детей более кратковременный.

Гепатит В – единственный гепатит с ДНК-вирусом,ИП 10 нед.,передаётся через кровь, риск поражения при переливании связан с фибриногеном,мать плод и половым путём, до 6 мес.,острый после хронический.

Все новорожденные в Израиле иммунизируются против гепатита В.

Серология: сначала когда у нас есть инфекция (вирус В) вырабатываются поверхнос-ный Аg (анти гены),а к ним организм начинает вырабатывать Ab (анти тела) если

организм справился,если нет,то Ab не вырабатываются.

HbsАg – поверхностный самый ранний индикатор существует в течение острого

заболевания,при выздоровлении исчезает,обнаруживается при хр.,носительстве.

НbeAg – встречается при высоко инфекционном процессе,в острой фазе,а т.ж.,при хр., активном гепатите (HbsАg и НbeAg) в отличии от просто хр.,гепатита (HbsАg только).

HbcAg – ядерный Ag не циркулирует в кровотоке,есть только в печёночных клетках.

AТ к НbsAg – HbsAb – наблюдаются после вакцинации и выздоровления,нет при

хроническом носительстве.

АТ к НbcAg – HbcAb – заполняют серологическое “окно”,опреденяются только при биопсии печени,не циркулируют в кровотоке.

Когда идёт острый период заболевания в крови определяется HbsAg,когда заболевание прошло тогда Ag пропал,а через какое-то время появились HbsAb к HbsAg.Вот этот промежуток времени называется “окном”,когда в крови нет ни Ag ни Ab.В период “окна” HbcAb – Ab центральные определяются на биопсии печени.

 

     заболевание                   выздоровление

<  --- HbsAg--- >    о к н o    < --- HbsAb--- > в крови

                      -- >    HbcAb   < --

                     на биопсии печени

 

     заболевание перешедшее в хроническое

<  --- HbsAg----------------------------------------------- >

 

Если организм с заболеванием не справляется то будет в крови HbsAg (или австра-

лийский) – это персистенция Ag через полгода и более,а Ab не будет.

Лечение – симптоматическое.Диета не играет роли.

Прогноз: около 90% выздоравливают,1% внезапная печёночная нед-ть или

молнеиносный гепатит,10% хр., носительство.

291.33-л.,пациент никогда не прививался от гепатита В. Серологические анализы выявили (-) поверхностный антиген гепатита В (HbsAg) и (+) антитела к поверхностному антигену. Это показательно для – прошлой инфекции вирусом гепатита В.(Appelton & Lange).

93.Что из перечисленного является современными показаниями для вакцинации против гепатита В: -Первая прививка дается при рождении, вторая – через месяц, третья – через 6 мес.BRATTON-99.

Гепатит С или ни А ни В – РНК-вирус,И.п.,2-20 нед,более ассоциирован с хроническим гепатитом примерно в 85%,чем В,ведёт к цирозу у 60%,тест: у многих ведёт к цирозу, НЧ гепатит который передаётся через гемотрансфузию,смертность 30-50%.Носитель-ство вирусов В и С ассоциировано с повышеным риском гепатом.

Лечение – интерферон.

Гепатит Дельта (D) – паразит на В,лечения,имунитета и прививки нет.Асооциирован с переходом в цирроз.

Гепатит Е – водные эпидемии в развивающихся странах,наиболее тяжело протекает у бер-х,тест: у бер-х даёт фульминантную форму (молниеносную) более в 20% случаев. НЧ внепечёночные проявления.

В и С дают хр., формуА и Е – нет хр.,формы.

Молниеностный или фульминантный гепатит,м.б.,при всех видах.

Клиника – уменьшение печени,массивный некрозпечёночных клеток,папилодема без отёка мозга.Ассоциирован в основном с гепатитами В и С (наибольшее кол-во случаев)

Тест: описание Б.,с класической симптоматикой гепатита,при этом у него произошло ухудшение и уменьшение размера печени.Следующий шаг:

-подготовить Б.,к трансплантации печени.

ЛВ – пересадка печени.

Хр.,гепатит.Основной ФР для гепатоцеллюлярной карциномы.Различают активный гепатит (малый некроз печени) и персистирующий,ДД только по печёночной

цитологии (биопсия).

Болезни накопления.

Гемосидероз – диффузное или очаговое отложение железа в тканях Гемохроматоз – отложение более 15% железа с повреждением тканей.Заболевание одно и т.ж.

Наследственный гемосидероз – нарушение абсорбции железа в ЖКТ,А-Р тип наследования,поражение печени общий и самый ранний признак,проявляется

микронодулярным циррозом,ассоциирован: цирроз в печени микронодуллярный,

СД-склероз островков Лангерганса в поджелудочной железе,в яичках – гипоганадизм,

в сердце – рестриктивная кардиомиопатия,в суставах – артропатия,HLA D3.Очень высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы.

Д-ка: резкое увеличение или сатурация ферритина и трансферрина (д.б.,в тесте) Лечение семейного наследственного: кровопускание,дефероксамин (deferoxamine) антидот железа и аллюминия,хилатное комплексообразующее соединение,способное вывести избыток.

Вторичный гемохроматоз - возникает в результате некоторых анемий,в первую очередь, когда переливаем много крови: бета-таласемии,сидеробластные анемии, длительное применение препаратов железа,б-ни печени,алкогольный цирроз,

порфирия, портоковальное шунтирование,две народности,которые много принимают железа: африканцы банту и эфиопы (едят очень много проса тэфу содержащего железо),а т.ж.,при передозировке витамина С.

Тест: С каким препаратом железо лучше всего всасывается – витамин С.

222.У 42-летнего мужчины при обследовании по поводу повышения уровня печеночных энзимов обнаружен повышенный уровень ферритина. Вероятное проявление заболевания – пигментация кожи.(Appelton & Lange).

Болезнь Вильсона

Аутосомно-рецессивное наследование.Гепатовентикулярная дегенерация с накоплением меди и патологией цирулоплазмина.

Кл-ка: поражение или цироз печени 1-й признак.После того как у Б.,заполняется

печень начинает заполняться мозг,тогда появляются психические нарушения,в глазах кольца Кайзера-Флейшнера – зеленовато-коричневая пигментация на роговице.

Катаракта по типу подсолничника,дегенерация базальных ганглиев.

Тест: Беспорядочные движения у Б.,без анамнеза хореи Гетингтона (А-Д Н) – исключить б-нь Вильсона

Начало неврологической симптоматики во 2-ом десятилетии.

Д-ка: в плазме медь и церулоплазмин снижены,а в моче и тканях медь повышена.

Лечение: пеницилламин непрерывно в течение всей жизни.

19-л.,Ж.,с жалобами на тревогу,чувство страха и дрожь,появляющиеся в обычных ситуациях.При обследовании  вы обращаете внимание на коричневую кожу,

дымчатые коричневые кольца на внешнем крае роговицы,а ткже быстрые,бесцельные движения.После завершения обследования вы ставите диагноз – гепатолентикулярная дегенерация (б-нь Вильсона).
20.Быстрые отрывистые движения,ухудшающиеся при выполнении произвольных движений,назваются: гемибаллизм .(Appelton & Lange) псих 10 гл.                 

Заболевания печени

Цирроз + Эмфизема = дефицит альфа-1-антитрипсина

Аутоимунный хр.,гепатит – АТ к гладким мышцам,гипергаммаглобулинемия.

Лечение: стероиды

Поражение печени лекарственными и токсическими препаратами

СЧ препарат который повреждает печень – ацетоминофен.Индуцируется алкоголем

т.е.,при приёме алкоголя нужна гораздо меньшая доза.Антидот: N-ацетилцистеин.

Парацитомол – Ацетоминофен – НЧ,связано с цитохромом Р450,тест: алкоголь + 2 гр.,ацетоминофена = смерть.

Гранулематозный гепатит: -фенитоин; -аллопуринол; -гидролазин; -хинидин;

-сульфонимамиды.

Молнеиносный гепатит – галотан.

Непосредственное токсическое воздействие на печень – алкоголь,парацитомол, амиодарон.

Цироз печени – метотрексат.

Холестатический процесс в печени: -хлорпромазин; -эритромицин.

Жировая дистрофия – тетрациклин.

Холестатические С-мы или обструкция желчных протоков.

1-ый шаг в оценке Б.,УЗИ,затем СТ,эзофагохолецистопанкриография (ERCP)

Этиология обоих процессов неизвестна.

Наиболее значимое обследование указывающее на обструкцию холедоха –

щелочная фосфотаза

 

 

Первичный билиарный цироз

Первичный склерози-рующий холангит

изменения

Циррозные

Фиброзные

Пол

Ж.,40-60л.,

Молодые М.,

Халангиография ERCP

 

Симптом Бус – сужение выводных путей

Ассоциирован

Гипотериоз,Крест С-м,РА.

НЯК,холангиокарцинома

Иммунология

Антимитохондриальные АТ

 

Симптомы

Барабанные палочки, обычно нач-ся с зуда

 

лечение

Пересадка печени

Т.ж.,

 

180105/9.АТ против митохондрий в 90% случаев встречаются при – первичном биллиарном циррозе.

1.У 40-летней женщины хронический холестаз. Наиболее серьезные осложнения:  Первичный билиарный цирроз. Хирургия Med.family 2002 - ? 27

Инфильтративные процессы в печени.Раки печени.

Метастатическая карцинома – СЧ рак печени,НЧ источник – толстый кишечник.

Гепатоцеллюлярная карцинома или гепатома – СЧ первичный рак печени,высоко васкуляризированная опухоль.Ассоциирован – гепатит В,гепатит С,алкоголизм,

гемохроматоз.

Д-ка: биопсия – противопоказана т.к.,опухоль высоко васкуляризированная, Выбор – сканирование с галием.

Биохимия – маркер – альфа-фето-протеин,т.ж.,увеличение щелочной фосфотазы, альбумина, эритроцитоз вторичный т.к.,опухоль вырабатывает эритропоэтин.

Распостранённость Южная Африка,Азия.40-60 л.,возраст начала.

Клиника – наиболее ранний – ухудшение стабильного Б.,с цирозом,шум волчка над печенью,кровянистый асцит.

Тест: приходит алкоголик с известным циррозом и с ухудшением.1-й шаг – АФП.

5-ти л-няя выживаемость 10% = выживаемости при раке лёгких.

296.У 55-л.,пациента имеется хр.,гепатит на фоне инфекции вирусом гепатита В.

У него произошло ухудшение самочувствия и уровень гемоглобина повысился со

130 гр/л с прошлого года до 195 гр/л.Наиболее полезный анализ крови – альфа-фето-протеин. (Appelton & Lange).

Холангиокарцинома – источник эпителий жёлчных протоков или внутрипечёночный биллиарный эпитэлий.

ФР: -первичный склерозирующий халангит;

       -НЯК;

       -желчекаменная б-нь печени;

       -б-нь Королли – врожденное состояние по виду не отличающееся от  

       склерозирующего холангита;

       -инвазия трематодами – перёночная двууска – клонархоз.

ЛВ – плазиквантер.

447.У 59-л.,Б.,появилась желтуха.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия обнаружила холангиокарциному.Наиболее вероятный способствующий фактор этого состояния – Желчнокаменная болезнь печени. (Appelton & Lange).

Гемангиома печени – СЧ доброкачественная опухоль печени.Золотой стандарт – радиоизотопное исследование.Этиология – к ней могут привести оральные контра-цептивы,не удаляем,отменяем оральные контрацептивы.Высоковаскуляризированная опухоль.Осложнение – кровотечение.

Ангиосаркома печени.Этиология – поливинилхлорид,работа с резиной на заводе.

Цирроз печени.

Алкогольный цирроз – частое осложнение бактериальный перитонит.

Д-ка и лечение – парацентез.

Патанатомия: приводит к образованию очень мелких и диффузных узлов,сужение желчных протоков на биопсии.

Мышечная гипотрофия,т.к..преобладают процессы катоболизма,гипотрофия яичек.

Варикозное расширение вен пищевода + спленомегалия = признак перехода хр.,

гепатита в церроз.

Цирроз основная или главная причина портальной гипертензии.

Д-ка: биопсия золотой стандарт.При алкогольном на биопсии будут тельца Меллори

в 1-х зонах (цирроз это проблема с желчевыводящими протоками).

Этиология Циррозов:

-гемахроматоз;

-б-нь Вильсона;

-дефицит альфа-1-антитрипсина;

-все состояния которые сопровождаются правожелудочковой нед-стью.

С-м Бадди-Киари – тромбоз печёночной вены.

Лечение: портоковальное шунтирование бок в бок.Этиология: оральные контрацептивы

ДД между циррозами с портальной гипертензией и С-мом Бадди-Киари в печень входит кровь от селезёнки и от воротной вены,выходит печёночная вена,соответствено при портальной гипертензии не будет увеличения печени,но будет увеличение селезёнки,а при циррозах будет увеличение печени и селезёнки.

Абсцесс печени

Анаэробный – этиология осложнение хр.,дивертикулёза.

Пиогенный – вызван халангитом,который выз-ся Escherichia coli.

Амёбный – множественные подкапсульно расположенные абсцессы.

ЛВ –метронидазол.

173 (1-экз).Эхинококковая киста:

-возбудитель – Echinococcus granulosus;

-окончательный хозяин собака,промежуточный НЧ – овцы;

-киста может развиться в желчных протоках;

-аспирацию содержимого кисты производить нельзя,утечка может вызвать анафилактический шок и смерть,а т.ж.,дессиминацию в брюшной полости;

-ЛВ - метронидазол

Печёночная недостаточть.

Осложнение хр.,печёночной нед-ти:

*печёночная энцефалопатия хар-ный признак – астериксис или пархающий тремор лодоней или хлопок лодоней.ФР энцефалопатии:

-портоковальные шунты;

-диета с повышенным содержанием белка;

-кровотечение из варикозно расширеных вен пищевода:

-и дальше всё,что плохо (гипоксия,гиповолемия,отёк мозга и т.д.,).

НЧ причина хр.,печёночной нед-ти – цирроз печени

*асцит,начальный симптом – метиоризм,в асцитической жидкости будет всего менее,

а самое главное чего менее – нейтрофилов.

Врождённые повышения билирубина

С-м Жильбера – не прямой,3-4% населения,желтуха после диеты,гриппа,физнагрузки, лечение фенобарбитал.СЧ из всех врождённых повышений билирубина

11. Болезнь Жильбера связана с: -Незначительным повышением уровня непрямого (неконъюгированного) билирубина.

292.У 29-л.,Ж.,на рутинных анализах выявлено повышение уровня непрямого билирубина.Нет свидетельства гемолиза, печеночные тесты в норме.

Вероятный Д-з –  синдром Жильберта.(Appelton & Lange).

С-м Кригер-Наяр – не прямой:

I тип – керниктерус или ядерная желтуха у новорожденных и быстрая смерть;

II тип – живут долго.

С-м Дубин-Джонсон – повышение прямого биллирубина с пигментацией печени.

С-м Ротор – повышение прямого биллирубина без пигментацией печени.

Заболевания поджелудочной железы (pancreas)

Острый панкреатит:

-алкоголь НЧ причина в мире,чаще у М.;

-камни желчного пузыря НЧ причина в Израиле,чаще у Ж.,(в развитых странах);

-инфекция (свинка,микоплазма);

-гиперкальциемия;

-гиперлипидэмии по ВОЗ 1-й и 5-й яв-ся этиологией панкреатита;

-пр-ты: оральные контрацептивы,азотиаприм,эритромицин,тетрациклин;

-ятрогеннные ЕRСР (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography).

Кл-ка:

-боль отдающая в спину;

-пятна или синяки Кулена вокруг пупка и Тернера на боках – свидетельствуют о гемоперитониуме;

-паралитический илеус;

-болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу.

Прогноз – критерии Ренсона – не влияют на выбор лечения,используются только для прогноза: 3 критерия – смертность 1%; 7 и более – смертность 100%.

-1-гипергликемия;

-2-лейкоцитоз;

-3-гипокальциемия;

-4-возраст старше 55 лет.

Не входит – амилаза и билирубин.

060405/20.При остр.,панкреатите всё следующее предсказывает плохой прогноз,КРОМЕ:  А.гематокрит > 44%;                            В.альбумин < 3,0 гр/дл;

                               С.лактат дегидрогеназа > 500;            Д.амилаза > 600;

                               Е.индекс массы тела > 30.

ПО – Д.

Д-ка:

-повышение амилазы наиболее чувствительный и информативный показатель, не корелирует с тяжестью заболевания;

-гипертриглицеридэмия – ложно снижает амилазу при панкриатите;

-липаза – более специфична;

-диастаза или амилаза мочи – ДД с хр.,при хр.,она не повышена.

-гипергликемия,лейкоцитоз,гипокальциемия.

Лечение: симптоматическое,95% проходит самостоятельно.

Хирургическое только при наличии камней в общем жёлчном протоке.

Противопоказаны стероиды и ЕRСР.

Осложнение:

Путчеровская (Пуртшера) Пурчера болезнь (О.  Purtscher) ретинопатия – внезапная потеря зрения на один глаз.

НЧ осложнение – псевдокиста – проходит сама.

Острый жировой некроз печени вследствии временной обструкции желчного протока.

Хронический панкреатит:

-хр.,рецидивирующий панкеатит бывает при холелитиазе и при нём диастаза повышена;

-просто хр.,панкреатит чаще у алкоголиков,нет диастазы.

Д-ка:

-в ранней стадии холицистокининсекретиновый тест – золотой стандарт.

Кл-ка: симптоматика + рентген – хар-ны кальцификации или скелет рыбы.

Осложнения:

-экзокринная нед-ть панкриас НЧ осложнение;

-псевдокиста панкриас (у детей НЧ причина псевдокисты травма,при ней повышается диастаза,немедленная операция не требуется,если делается операция то внутреннее дринирование);

-СД.

200704/27.Гипертриглицеридемия маскирует повышение уровня амилазы у Б.,

с острым панкреатитом.

200704/28.СЧ клиника при манифестации острого панкреатита:

-острые боли,иррадиирующие в спину после употребления алкоголя и жирной пищи.

Раки pancreas.Самый информативный метод д-ки патологии поджелудочки СТ.

Самый достоверный функциональный тест – секретиновый.

319 У 53-л.,пациента сильная боль в животе.У него лейкоцитоз 15,000/мл, и уровень амилазы значительно повышен.Другая вероятная патология анализов –

гипергликемия.(Appelton & Lange).

320 НЧ предраспологающий фактор для заболевания у пациента из прошлого вопроса –алкоголь.(Appelton & Lange).

321.У Б.,со СПИД заболевание из прошлого вопроса НЧ вызывается – микобактерией туберкулеза.(Appelton & Lange).

Экзокринные раки.

СЧ причина – протоковая аденокарцинома,из клеток панкриатического протока.

Кл-ка: СЧ симптом – потеря веса,1-м проявлением м.б.,депрессия.

Тест: Впервые выявленный М.,50 л.,с депрессией.1-ый шаг в обследовании:

-рак pancreas (органическая причина).

С-м Курвазье – б/болезненный увеличенный жёлчный пузырь.

С-м Мерфи – болезненный увеличенный желчный пузырь при холецистите ДД.

ФР: -курение;                                -хр.,панкреатит;

        -М.;                                         -генетическая предрасположенность.

Д-ка: -СТ; -УЗИ; -ERCP; -маркер рака pancreas – СА-19-9.

Лечение рака pancreas – адекватное обезболивание.

Лечение рака головки pancreas – операция Уипла,20% Б.,умирают на операции и 70% сразу после операции (отрезают пол-живота).Не реагирует на химио- и радиотерапию.

ЛВ рака толстого кишечника – 5-фтор уроцил.

434.Что верно о пациенте 52 лет с желтухой и болью в животе с подозрением на рак поджелудочной железы – СЧ вид рака железы – аденокарцинома протоков.(Appelton & Lange).

Эндокринные раки.

С-м Золлингера-Эллисона – гастринома,опухоль не бета-клеток pancreas,гиперсекреция НС1,извращённый ответ на секретин (введение секретина должно подавлять все гормоны,а здесь будет увеличивать секрецию НС1),ассоциировано с МЭН-1.

Кл-ка: пептические язвы и диарея.

Д-ка – повышение гастрина в крови.Лечение – операция.

47.35 л.,М.,жалуется в течение 6 нед.,на абдоминальные боли,водянистую диарею,

изжёгу.Эти симптомы не облегчмлись 2-х нед.,курсом омепразола.Анорексии нет,но

он потерял приблизительно 5 кг.Сейчас не принимает лекарств,не курит,не пьёт.

Эндоскопия показала выпуклые желудочные складки и 3 дуоденальные язвы. Сывороточный гастрин натощак высокий.Какой результат подтвердит Д-з:

-Повышение сывороточного гастрина спустя 15 мин.,после в/в инфузии секретина.

180105/27.Наиболее точная д-ка С-ма Золингера-Эллисона – увеличение гастрина

крови натощак.

*В тесте могут дать незаживающие язвы.

Инсулинома – опухоль бета-клеток pancreas.В тестах инсулинома часто встречается в связи с Factitious desorder или симуляцион-ное нарушение или С-м Мюнхаузена.

ДД - Инсулин в организме вырабатывается в виде протомолекулы,которая затем распадается на: -С-пептин; -инсулин.При инсулиноме у Б.,будет повышение обоих компанентов.При С-ме Мюнхаузена Б.,подкалывают себе инсулин для создания кл-ки инсулиномы и тогда повышен только инсулин.Трудные тесты с хлорпропрамидом,

тогда ориентироваться надо на связь с медициной.

Хлорпропрамид – пр-т стимулирующий выработку собственного инсулина,в этом случае много и С-пептина и инсулина.При использовании хлорпропрамида

Триада Уипла клиника – низкий уровень глюкозы натощак,потливость,тахикардия, головные боли при голодании,симптомы облегчаются после приёма пищи.

1.60-л.,Ж.,имеет эпизодические пальпитации (приступы сердцебиения),нервозности и причудливого (бизарного) поведения,которые происходят во время голодания.У нее диагностирована инсулинома.Какой лучший метод для обнаружения этой опухоли?

-Хирургическое исследование и интраоперацинно ультразвук.SHYR.CARABASY 2000 52

Глюкоганома – чаще у Ж.,альфа-клетки pancreas,симптомы СД: гипергликемия и интолерантность к глюкозе.

На коже при глюкагономе (только) – некротизирующая мигрирующая эритэма и булёзный стоматит.

Д-ка: глюкагон плазмы.

80% злокачественный,даёт метастазы в печень.

Випома или панкриатическая холера – опухоль не бета-клеток pancreas,Н-клеток pancreas. Опухоль выделяет вазоактивный кишечный пептид и будут изнуряющие поносы.

КЩР – первичный метаболический ацидоз со вторичным респираторным алколозом.

Лечение: -диареи – соматостатин или октриатид,хирургия,химиотерапия и большие дозы гормонов.

37.Во время физобследования втечение проф.проверки навыков у студентов медиков пациентка развивает тяжёлое покраснение,тошноту,хрипящее дыхание,АД 70/30.ЧСС 135/мин.Какая наиболее подходящая терапия: Octreotide.

С-м Rendu-Osler-Weber (наследственная геморрагия-телеангиоэктазия) – наследственное поражение сосудов,передающееся А-Д путём,при нём обнаруживается гипохромная анемия.М = Ж.При объективном осмотре можно обнаружить мелкие, красно-феолетовые телеангиоэктазии на лице,губах,слизистой щёк и носа,пальцах рук и ног,а т.ж.,на слизистых ЖКТ,что может вести к гастро-интестинальным кровотечениям и развитию гипохромной анемии.У некоторых Б.,имеются легочные артерио-венозные фистулы.

20. Какое из перечисленных утверждений относительно взаимосвязи между воздействия ядов и симптоматикой является верным? -Хроматы и кокаин – перфорация носовой перегородки.

44. Какое из перечисленных токсино-антидотных соответствий является верным?

-Этиленгликоль – этанол и пиридоксин плюс тиамин.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАДАНИЕ № 1 (170504)

1.У М.,45 л.,в анамнезе цирроз,диабет.В настоящее время он жалуется на множественные боли в суставах.При обследовании бронзовая окраска кожи и тестикулярная атрофия.Железо плазмы 500 мкг/дцл,ферритин плазмы 2500 нг/дцл, сатурация трансферрина 85%. Д-з: Гемохроматоз.

***Если в тесте даётся ферритин плазмы и сатурация трансферрина то речь идёт исключительно о гемохроматозе.

 

2.Наиболее эффективное ср-во лечения диареи путишественников:

-ципрофлоксацин (вторквинолоны) – АБ выбора для лечения всех энтероколитов вызванных Грамм (-) флорой.

***Возбудитель Escherichia coli.

 

3.Какое второе название Язвенного колита = Язвенный проктит.

***Это его ДД от б-ни Крона,которая может повреждать весь ЖКТ.

 

4.Б-нь Крона связана – образование фистул (Крон = дырка).

 

5. Что из следующего можно применять как средство против рефрактивной икоты.

А. Хлорпромазин.

В. Ацетозоламид.

С. Цимитидин.

Д. Хлоралгидрат.

Е. Клонидин.

Правильный ответ А. ТЕРАПИЯ Med.family 2002 – 33.

***Рефрактерный – нереагирующий.

В центре рвоты и икоты имеются допаминовые рецепторы и соответственно это лечится болкадой допаминовых рецепторов,за которую отвечает хлорпромазин (антипсихотик).

Промин = метоклопрамид = церукал.

 

6.Интенсивная везикулярная сыпь локализованная на верхней конечности,наиболее вероятно:

А.Герпес зостер.

В.Токсин ядовитого плюща.

С.Инфекция стафилококка.

Д.Атопический дерматит.

Е.Оспа.

ПО – В. ***обратить внимание что на верхней конечности.

 

7.Наличие полиморфоядерных клеток в стуле наиболее вероятно подтверждает Д-з:

- Бактериальной инфекции.

***Речь идёт о лейкоцитах,здесь хотели: -Что яв-ся возбудителем кровавой диареи?

 

8.60 л.,М.,алкоголик,недавно лечился по поводу гастрита.В данный момент обращается с жалобами на припухшие молочные железы.Д-з:

-использование цимитидина.

ПЭ цимитидина.

 

9.Что яв-ся ЛВ пиодермы гангренозум – стероидная терапия.

*** пиодерма гангренозум ассоциирована с НЯК,это тяжёлая ф-ма когда ЛВ стероиды

 

10. ЛВ Helіcobacter pillory: -существуют две триады используемые в лечении:

-новая – Омипразол; Клоритромицин – макролиды; Мертонидазол;

-старая – Висмут; Амоксициклин; Метранидозол.

 

11.С-м Пейтса-Егерса: -это гиперпегментация вокруг рта,губ,на подошвах и лодонях.

***дисколораж губ.

 

12.Что ис-ся для опр-ния Гепатита В в период «окна» – центральное АТ гепатита В,

Ig M. ***на биопсии печени.

 

13.Что справедливо по отношению к суициду:

- Женатые люди имеют более низкий риск суицида.

***самый высокий риск совершённого суицида: М.,пожилой,белый.

 

14.Наиболее подходящее лечение для пациента с биполярным рас-вом – литий.

 

15.28 л.,М.,обращается с жалобами на боли в приректальной области,которые начались на прошлой неделе.При исследовании обнаружена область покраснения, напряжения,непосредственно в латеральном направлении от ануса.Наиболее подходящее лечение: -вскрытие и дренаж (операция).

 

16.Правильное воспитание ребёнка связано: - переадресовывание.

Как пример: уговорить ребёнка,что нельзя играть мячём дома,а надо на улице.

 

17.У 28 л.,М.,есть проблемыв различных социальных ситуациях и есть проблемы, связанные с трудоустрорйством из-за егоповедения,которое заключается в отсутствии импатии и избыточной чувствительности к критике.Его сослуживцы сообщают,что ончасто пользуется другими для самоутверждения.

Д-з: -Нарцистическое персональное личностное растройство.

***требуются другие люди (театральное поведение).

 

18.Вы консультируете грудного ребёнка,который получает кормление грудью и у которого в настоящий момент есть рвота,содержащая желчь.Наиболее подходящее лечение (Д-з): -клизма с барием.

Д-з: мальротация кишечника.

***при рвоте с желчью у детей есть просто бабл (один пузырь),всязан со стенозом превратника и дабл-бабл – атрезия 12 ПК.Здесь похоже на атрезию,но она диаг-ся обычно сразу после рождения,поэтому здесь речь идёт о мальротации кишечника, которая в будущем осложняется непроходимостью на уровне 12ПК,её д-ка: клизма с барием,лечение – операция.

 

19.Д-ка поноса при целиакии – тест на абсорбцию ксилозы (сложный сахар,который не проходит метаболизм в организме).

 

20.Хр.,гингивит как результат образования камней может привести:

А.Периодонтит.

В.Кариес.

С.Глоссит.

Д.Отофаренгиальному раку.

Е.Отофаренгиальному кандидозу.

ПО – А.

 

21.16 л.,М.,доставлен в ПП после перенесенных судорог,у него тахикардия, гипертензия,Т 38,6.Обследование выявило вовреждение носовой перегородки. На ЭКГ есть данные за острую миокардиальную инфекцию.Друзья сообщают о недавнем использовании кокаина.Д-з: кокаиновая интоксикация.

Лечение: фентоламин (антидот).

Пропранолол ПРОТИВОПОКАЗАН.

Флюмазенил – ЛВ бензодиазепиновой интоксикации.

 

22.Новорожденный у которого развилась аспирационная пневмония д.б.,исследован для выявления: -трахеофаренгиальной фистулы.

 

23.24 л..Ж.,озабочена тем,что имеет внутреннее кровотечение.Она убеждена в этом потому,что её стул чёрного цвета.При дальнейшем опросе она сообщает о приступах поноса (диареи).Она отрицает боли в животе,головную боль,рвоту,тошноту или лихорадку.Наиболее верояиная причина чёрного стула:

А.Кровоточение из верхних отделов ЖКТ.

В.Кровоточение из нижних отделов ЖКТ.

С.Кровоточение из ректума.

Д.приём пр-тов висмута (кальбетен).

Е.Ничего из вышеперечисленного.

ПО – Д.

 

24.Дивертикулёз – герниация слизистой кишечника и субмукозного слоя через мышечные слои стенки кишечника,поэтому возможно лечение диетой

***описание преобретенного дивертикулёза.

Врождённый дивертикулёз – герниация всей стенки кишки.Диетой не лечится.

25.Рак шейки матки – курение предрасполагающий фактор.

***блЭди – девушки неформального поведения – алкоголь,курение,множественные половые связи.Помнить ФР – человеческий папиломавирус тип 16-18.

 

26.В ПП доставлена Ж.,32 л.,пострадавшая в ДТП.при осмотре обнаружено,что её грудная клетка совершает парадоксальные движения при вдохе и при выдохе,т.е., при вдохе она сокращается ,а при выдохе – расширяется.Д-з: -флюктуирующая грудная клетка.1-й шаг  или показание к немедленной интубации.

 

27.Карцинома желчного пузыря (плохо) :

А.Обычно ожидается выживаемость на протяжении 5 лет. (хорошо,онкология)

В.Обычно есть история хр.,холицистита.

С.Желтуха развивается редко. (хорошо)

Д.Редко есть метастазы к моменту установления Д-за. (хорошо)

Е.Типичное развитие в возрасте  от 35 до 65 лет.

ПО – В. ***3 хорошо,2 незнаем и идём на верхний.

 

28.У курильщика с трубкой при обычном медосмотре был обнаружен белый приподнятый участок на слизистой щеки.Этот участок не удаляется при помощи стерильного ватного тампона.Д-з: Лейкоплакия

ЛВ: гигиена полости рта (мази,полоскания).

 

29.Признанный симптом депресии – изменение веса.

 

30.У пациента жалобы на бессонницу,волнение,угнетённое настроение,отсутствие аппетита.У него недавно умерла жена.Он сообщает что продолжает работать и играть в бридж.Лечение:

А.Антидепрессанты.

В.Большие транквилизаторы.

С.Частые визиты к врачу и проведение сеансов психотерапии.

Д.Седативные короткого действия для решения проблемы со сном.

ПО – Д.*** А – только при депрессии. Он пришёл с жалобами на нарушение сна.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАДАНИЕ № 2 (161104).

 

1.10 л.,Д.,с множественными пигментными пятнами на красной кайме нижней губы. Тёмно-коричневые пятна 2-5 мм,организованны группами.Её старший брат имеет похожие поражения.Жалуется на возвращающиеся боли в животе.Д-з:

- С-м Пейтса-Егерса.

 

2.22 л.,студент с 7-ми л.,историей заб-ния Крона,пришёл к своему гастроэнтерологу с 2-х мес.,историей чувства онемения и покалывания в кончиках пальцев рук и ног.В прошлом была резекция кишки.Об-но: понижение вибрационной и позиционой чув-ти в руках и ногах.Моторные и мозжечковые исследования в норме.Глубокие сухожилыные рефлексы интактны.Д-з: -витамин В 12 дефицит.

 

3.11 л.,Д.,с муковисцидозом жалуется на слабость.Мать отмечает летаргичность и потерю веса 6 фунтов за 2 нед.Об-но: перестальтика усилена,гнилостный запах,кахексия.Лаб-но: увеличено РТ.Д-з: С-м мальабсорбции.

Кумадин –> РТ –> печень –> витамин К (антидот) –> VII –> внешний.

Гепарин –> РТТ –> VIII –> внутренний –> антидот протамин сульфат.

Здесь есть у нас увеличение РТ, проблема с витамином К,а он вырабатывается флорой кишечника,соответственно это С-м мальабсорбции.***смотреть на лаб.данные.

 

4.56 л.,М.,с множественным склерозом имеет хр.,задержку мочи из-за нейрогенного пузыря и требует повторных катетеризаций.Он поступил в ICU в шоке (первичное АД 70/40) после 3-х дн.,лихорадки и летаргии.У него значительная пиурия.Даны в/в жидкости,тикарциллин/клавулат и гентомицин.АД требует допамина каждые 3-4 ч.,но в целом улучшение к следующему утру.Об-но утром: АД 108/70; пульс 92; ЧДД 24. Есть незначительные поздние респираторные хрипы в основаниях лёгких,в остальном норма,кроме хр.,неврологического дефекта.Лаб-но: Na 135; К 4,6; Хлор 99;РаО2 55; РаСО2 19; бикарбонат 14; BUN 20; креатинин 2,2 ABG (комн Т); рН 7,36. Какое из утверждений лучше всего описывает текущий статус и последующие изменения:

А.Анионный провал с метаболическим ацидозом в результате почечной нед-ти с респираторной компенсацией.Наиболее вероятнол ОПН развилось в результате гипертензии и/или аминогликозидов.

В.Это смешанное кислотно-щелочное нар-ние с первичным ацидозом с анионным провалом + первичный респираторный алколоз.Респираторный алколоз вызвал отёк лёгких в результате иои перегрузки или развившегося РДСВ.

С.Это тройноекислотно-основное нар-ние с первичным ацидозом с анионным провалом и метаболическим алколоз в результате ОПН и усиленного снижения интраваскулярного объёма из-за повышения объёма сосудистого пространства при сепсисе.

Д.Ни одно.

ПО – В.

***рН норма – 2 первичных нарушения,которые пошли в разные стороны.

 

5.63 л.,М.,с ХОЗЛ с ДН в результате пневмонии.Его вес 85 кг.FEV1 1,1.Он заинтубирован и параметры ИВЛ: Ра О2 0,50; ЧДД 18;дыхательный объём 650 мл. На 2-й день госпитализации у него развилось тахипноэ,возбуждение,потливость,лёгкая гипотензия.Вы вызваны экстренно м/с для осмотра.Ваши действия:

А.Эмперически переставить интубационную трубку для создания тензионного пневмоторакса.

В.Снять Б.,с аппарата и вентилировать его вручную мешком Амбу.

С.Начать геперин и назначить легочную ангиограмму,подозревая ТЭЛА.

Д.проконсультироваться с кардиологом о возможности коронарной ангиопластики и постановки стента.

ПО – В.

***Сначала лечим то от чего он умрёт,тест на АВСД,1-й шаг А – обеспечить проходимость дыхательных путей – мешок Амбу.По условию предполагаем,что проблемы с интубационной трубкой.

 

6.Исключаем никудот: дандролен – ЛВ злокачественного нейролептического С-ма.

 

7.

 

8.***Д-з: аспирационный пневмонит.Когда Б.,сделает аспирацию,то пневмония у него разовьётся только на 2-3 дн.,а до этого мы его наблюдает.

 

9.1-й шаг – отв.,А.

 

10.***в 1-ю очередь эпизод депрессии и только потом появ-ся мания.

 

11.

 

12.***интроэкция – обращение внутрь агрессии против кого-то.

 

13.Самоубийство – 15% у депрессивных и у шизофреников; непринято выписывать лек-ва выходыщему из состояния Б.,на месяц вперёд.

15% - распостранённость депресии в общей популяции.

 

14.Паркинсон НЧ ассоциирован с депресией и с ацетилхолином.

 

15.***типичный приступ мании; галюцинации должны соответствовать настроению.

 

16.***искать,что приводит к депресии; пропранолол – приводит к депресии.

 

17.Д-з: Биполярное р-во; антидепресанты противопоказаны,т.к.,могут вызвать манию.

 

18.Самое распостранённое рас-во настроения – Большая депресия.

 

19.Большинство исследователей в развитых странах оценивают распостранение большой депресии больше: -уЖ.,больше,чем у М.

40 л.,Ж.,утром рано не спала.

 

20.DSM-IV критерии для меланхолических хар-к депрессии,включают:

-депресия обычно сильнее утром.

 

21.Самая распостранённая ф-ма фобии:

А.Фотофобия.

В.Танатофобия – боязнь трупов.

С.Акрофобия – боязнь высоты.

Д.Агорофобия.

Е.Никтофобия.

ПО – Д.

 

22.Фрейд утверждал,что защитными механизмами необходимыми при тревожной боязни яв-ся: -регрессия,смещение и уклонение от чего-либо.

***паталогическая тревога – чувство тревоги без причины,которое заставляет Б.,уклоняться от трудностей.

 

23.Эффективнное лечение фобии,КРОМЕ:

А.Диазепам.

В.Хлордиазепоксид.

С.Имипрамин.

Д.Гипноз.

Е.Хлорпрамазин.

ПО – Е.***антипсихотиками мы лечим только психоз; А и В – бензодиазепины – малые транквилизаторы - протипотривожные;С – ТЦА.

 

24.Острый стресс – должны длиться минимум 2 дн.***больше 2 дн и до 1 мес.

 

25.Непридвиденные вспышки паники требуют для установки Д-за:Паническое рас-во.

 

26.При посттравматическом стресе:

-обычные травмирующие события могут спровацировать это,хотя они должны включать угрозу смерти или физическую травму.

Объективный стресс: война,физическая расправа,износилование.

 

27.При паническом рас-ве приступы паники д.б..,повторяющимися.

***органическая причина или наркотики исключают психиатрическое заб-ние.

 

28.При лечении пациента с осложнённым р-вом связанным с паникой:

А.Врачу следует начать с небольших доз SSRI.

В.Часто присутствует С-м начальной суперчувствительности к SSRI в первую или 2-ю нд.,что влечёт за собойрост приступов паники.

С.Для полной блокады паники большинство пациентов требуют дозы,равные тем,что они использовали при депрессии.

Д.При недостаточной р-ции на SSRI можно назначить второй курс SSRI,или Венлафаксин.

Е. Все ответы правильные.

ПО – Е.

*** очень часто  на фоне SSRI первый мес.,усиливаются приступы паники и тогда это наз-ся суперчувствительностью к SSRI.

 

29.Tourett’s С-м,может передавать семейные отношения,или генетически быть связано с (familia and genetic relatiouships): -Абсцесивно-компульсивный рас-вом.

***Турет это тики.

 

30.Распостранённые хар-ки при обычной утрате родственников включают:

А.Наличие отличасмого психоматорного замедления.

В.Недостаток реагирования на окружающую среду.

С.Идея самоубийства.

Д.Иллюзия бесполезности и вины.

Е.Ни одно из вышеперечисленного.

ПО – Е.

***обычной (неосложнённой),а все ответы описывают осложнённую депрессивную р-цию горя.

 

091005

1.26 л.,М.,доставлен с колотой раной справа сзади чуть медиальней заднеподмышечной линии,его АД 120/80; пульс98; ЧДД 22.Об-но: не найдено болезненности живота,защитного напряжения мышц,или неврологических изменений, выполнено диагностическое исследование раны,показавшее,что рана заканчивается в параспинальных мышцах,каков следующий шаг:

А.Оставить пациента на 24ч наблюдение

В.Перитонеальный лаваж

С.СТ с ректальным и в/в контрастом

Д.Выписать под наблюдение амбулаторной поликлиники

Е.УЗИ

ПО – Д.

 

2.Ж.,50 л.,с тажёлой язвой дуаденум и высокой базальной секрецией.Секретин-стимумированный уровень сывороточного гастрина более 1000 пг/мл.У неё длительная история язвенной б-ни,не реагирующая на антенсивное терапевтичаское лечение.Д-з:  -Гастринома или С-м Золлингера-Эллисона.

 

3.53 л.,М.,представлен с неясными желудочными жалобами.Физобследование не показательно.Уровень сывороточного альбумина заметно снижен 1.8г/100мл.Рентген с барием показал массивные желудочные складки в проксимальном желудке.Это же подтверждено на эндоскопии.Д-з:  -б-нь Менетрие.

 

4.Новорожденный с весом 7lb и вздутием живота,связанным со среднекишечной аномалией.Что это за аномалия:

А.Пилорическая обструкция

В.Тощекишечная атрезия

С.Холедохоцеле

Д.Пищеводная атрезия

Е.Селезёночная киста

ПО – В.

 

5.45 л.,М.,с циррозом имел генерализованную боль в животе в течение 24 ч без тошноты и рвоты,Т-38.3; живот вздут с ясноопределяемой флюктуацией.При пальпации живот диффузно-чувствителен.Парацентез выявил прозрачную жидкость с 816 лейкоцитами (85% полиморфонуклеаров,15%лимфоцитов)Окраска по Грамму не выявила бактерии.Д-з:  -Первичный бактериальный перитонит.

 

6.Хотя в большинстве случаев острый вирусный гепатит разрешается спонтанно, случаются осложнения.Какое из нижеследующих состояний яв-ся осложнением гепатита В:

А. Хр.,носительство ассоциируется с высоким риском гепатомы

 

7.66 л.,Ж.,жалуется на болезненность при ходьбе.Обследование выявило лёгкую спастическую походку,сниженнуюпозиционную и вибрационную чувствительность на пальцах стопы,коленные рефлексы 3+++,отсутствие пяточных рефлексов.Д-з:

В.Дефицит витамина В12.

 

8.Какая НЧ причина возникновения неалкогольного панкреатита в США:

-камни желчного пузыря.

 

9.повтор

 

10.Пожилой М.,жалуется на боль в ухе.Во время осмотра врач спрашивает его,есть ли у него tinnitus? Что это такое

А.Субъективное ощущение шума в голове.

 

11.У 30 л.,Ж.,развилась сильная водная диарея 2 нед.,спустя после прохождения антибиотикотерапии из-за воспалительного заболевания таза (PID).Проктосигмоскопия показала пляшки,покпывающие слизистую.Д-з:

-Псевдомембранозный колит

 

12.У здорового 20 л.,М.,остро пазвилась кровавая диарея,спастические боли в животе и лихорадка.Его симптомы продолжаются несколько недель,после чего он обратился к специалисту,который обнаружил кровоточивую,рыхлую слизистую на проктосигмоскопии.Д-з:  -НЯК.

 

13.30 л.,Ж.,с хр.,водной диареей.Лаб-но: осмолярность кала 300 мэкв/дл; сода 30 мэкв/дл; К 45 мэкв/дл.Вскоре после госпитализации для оценки состояния б-ной и 48ч голодания диарея прекратилась.Д-з:  -Злоупотребление (осматический провал).

 

14.4 нед.,М.,представлен с рвотой «фонтаном»,не содержащей желчи.Сразу после рвоты раздаётся «голодный крик».После кормления при осмотре видны перистальтические волны,переходящие слева направо в верхней части живота.Во время кормления пальпируется масса в правом верхнем квадранте.Д-з:

-  Стеноз превратника

 

15.Лечение данного состояния:  -Пилоромиотомия.

 

16.2-х дн.,М.,с рвотой с момента рождения быстро теряет вес.На рентгене живота виден двойной газовый пузырь (желудок и дуаденум).Рвота содержит желчь.Д-з:

-Атрезия 12 п.к.

 

17.45 л.,М.,жалуется на классические симптомы дуаденальной язвы.Что лучше всего подтвердит Д-з:

Е.Верхняя эндоскопия,биопсия и культура на Helicobacter pillory.

 

18.У 64 л.,Ж.,с артритом,которая принимает НСПВП в течение нескольких лет,развивается острая абдоминальная боль.У неё обнаружена язва рядом с пилорическим сфинктером.Что верно о пилорическом сфинкрере у людей:

С.Это ясный анатомический ориентир на операции.

 

19.Что из следующего лучшее показание для элективного хирургического лечения язвенной б-ни дуаденум:

А.Эпизоды мелены у 30 л.,М.,

В.Повторные эпизоды боли

С.Обструкция пилорического выхода из-за стеноза просвета дуаденим

Д.Частые рецидивы ЯБ

Е.Отдача боли в спину,что подозрительно на пенетрацию поджелудочной железы

ПО – С.

 

20.64 л.,М.,жалуется на интермитирующие абдоминальные боли,как результат язвы дуаденум в течение 6 лет.Симптомы вернулись за 6 нед передпоступлением.К какой группе он вероятнее всего принадлежит:

А.А и секретор (человек у которого групповой антиген крови находится в биологических жидкостях)

В.В и Lewis антиген

С.АВ

Д.О и не-секретор

Е.О и секретор.

ПО – Д.

В 1946 г. Mourant описал антиген Lewis a (Le а), а в 1948 г. Anderson описал антиген Lewis b (Le b). Эти антигены составляют систему Lewis.

Иммуногенетические

  Эритроцитарные и секретируемые антигены

Система АВО (Н)
Система АВН (Se)
Система Lewis (Le)
Структура и биосинтез антигенов АВО и Lewis

СА-19-9 (ТD-6) – сиалированный Lewis A антиген (Sialyl Lewis A) - является опухольассоциированным углеводным антигеном. Сывороточный уровень CA19-9 повышается у некоторых больных раком легких, раком поджелудочной железы. Сиалированный Lewis A антиген обнаружили иммуногистологически с помощью МКА NS19-9  в 75,4% случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы и в 78,5% случаев метастазов в регионарные лимфатические узлы.

21.Более 6 мес.,60 л.,Ж.,длительно страдающая ЯБ дуоденум,жалуется на анорексию, тошноту,снижение веса,повторные рвоты.В рвотных массах она находит непереваренную пищу.Об-но: дегидротация,гипокалиемия,гипохлоремический алкалоз.Д-з:

С.Пилорическая обструкция вследствие рубцевого стеноза просвета дуаденум.

 

22.40 л.,М.,периодическив течение 4-х лет,жалуется на симптомы,которые наводят на мысль о пептической ЯБ.При гастроскопии обнаружена язва по большлй кривизне желудка,с помощью биопсии слизистой и позитивного быстрого уреазного теста,выявлено наличие H.pillory.Что верно о H.pillory:

С.Ассоциируется с хр.,гастритом.

 

23.У 70 л.,Ж.,при исследованиии с барием,обнаружена 2 см язва на большой кривизне желудка.Желудочный анализ на максимальную кислотнуюстимуляцию показал ахлоргидрию.Следующий шаг в назначениях:

Е.Гастроскопия с множественной (по крайней мере 8-9) биопсией язвы

 

24.63 л.,Ж.,жалуется на дискомфорт в животе,отсутствие аппетита,10lb потерб веса за 3 мес.Эндоскопия обнаружила полипоидный очаг в антруме желудка.Она информирована,что имеет «ранний желудочный рак».Почему:

А.Потому,что вовлечена только слизистая мембрана и нет проникновения в мышечную оболочку или мышечную стенку желудка.

 

25.62 л.,М.,с гуаяк (+) стулом.Др.,симптомов нет.Исследование выявило язвенную карциному,2 см в диаметре,расположеннуюв антральном отделе малой кривизны. Опухолевые маркеры негативны.СТ не определило метастатическую б-нь. Печёночные функциональные тесты в норме.Какое лечение необходимо:

Е.дистальная суьтотальная гастрэктомия с широким иссечением соответствубщей лимфодренажной зоны.

 

26.Во время рутинной гастроскопии 36 л.,Ж.,которая успешно лечится по поводу множественного семейного полипоза кишечника,найдено несколько полипов в антруме жедудка.Биопсия показала аденоматозные полипы.Что яв-ся наилучшей терапией:  -резекция.

 

27.79 л.,бывший оперный певец представлен с дисфагией,которая стала прогрессивно ухудшаться в последние 5 л.Он сообщает,что иногда чувствует комок в левой части шеи и булькающие звуки во время глотания.Иногда бывает регургитация пищей во время еды.Д-з:  -Центкеровский дивертикул.

 

28.Какой будет следующий шаг после назначения исследования с проглатыванием бария (ЛВ пациента из прошлого вопроса):  -Удаление.

 

29.29 л.,М.,с историей биполярного нар-ния при поступлении в психиатрическое отделение рассказывает,что оняв-ся королём и нуждается во всеобщей преданности в грядущей войне с марсианами.За прошедшие несколько дней,он спалвабщем 3 часа,но говорит,что он не утомлён.Он потратил все свои деньги,занимаясь сексом по телефону.На момент поступления он ажитирован,предъявляет различные требования,угрожает.Наилучшее лечение для данного пациента в остром состоянии:

Д.haloperidol (Haldol).

 

30.После лечения острого состояния пациента из прошлого теста,необходимо лечение биполярного р-ва.В анамнезе у пациента – агранулоцитоз.Что яв-ся ЛВ для стабилизации его настроения:

А.Литий

В.Карбомазепин (тегретол)

С.Вальпроевая к-та (Депакот)

Д.Нейролептики

Е.Иоразепам (Ативан)

ПО – А.

 

31.44 л.,Ж.,предъявляет многочисленные жалобы на слабость в ногах,метиоризм, периодически потерю аппетита,головные боли,боли в пояснице.Тщетельный опрос выявляет много других неконкретных симптомов.С пубертатного периода она часто болеет,обращалась к многим врачам.Полное обследование,включая диагностичеакую лапаротомию,не выявило конкретной органической патологии.Д-з:

А.Соматизированное рас-во.

 

32.Какое утверждение отн-но Д-за пациентка из предыдущего вопроса верно:

С.Ж.,значительно чаще болеют,чем М.,

 

33.25 л.,человек доставляет беспокойство соседям.Он одевается в странную одежду,кажется говорит на выдуманном языке,рассказывает соседским дктям,что общается с живущими возле дороги ведьмами.Д-з:

-Шизотипальное р-во.

 

34.Какое из утверждений об этом изменении личности у пациента из прошлого теста яв-ся истинным:

С.Этот Д-з может напоминать Щизофрению в стадии ремиссии.

 

35.Пациент из прошлого теста приведён к врачу братом.После смерти хи матери он подозрительно относится к соседям,он переселился в гостиницу,т.к.,соседи шпионят за ним.Что яв-ся адекватным вмешательством:

Д.Нейролептики.

 

 

_____________
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...