1. У взрослого, физически здорового человека, какое вещество составляет наибольший компонент его массы?
(A) Белок
(B) Вода
© Кальций
(D) Натрий
(E) Калий
Ответ
1. Ответ - B (Глава 1,1A 1).
Нормальное взрослое человеческое тело составлено из 50 вод на %-70 %. Вода содержится в трех первичных компартементах тела: внутриклеточный, внеклеточный, и внутрисосудистый. В среднем, две трети тела сделан из воды; в гипотетическом 70-килограммовом человеке{мужчине}, это - 46 L. Из этих 46 L, две трети внутриклеточны (30 L), и одна треть является внеклеточной (16 L). Из 1к ix KJI см к Ln, два cruras являются внутриклеточным \DU L/, сборник изречений uuc ама w fcAuaw «.uU« u v «v JU/. v-ri внеклеточная часть, две трети являются внесосудистыми (10.5 L), и одна треть является внутрисосудистой (5.5 L). Это приближение дает хорошую отправную точку, начиная оценивать восстановление объема жидкости, замену, и обслуживание.
Нормальное взрослое человеческое тело составлено из 50 вод на %-70 %. Вода содержится в трех первичных компартементах тела: внутриклеточный, внеклеточный, и внутрисосудистый. В среднем, две трети тела сделан из воды; в гипотетическом 70-килограммовом человеке{мужчине}, это - 46 L. Из этих 46 L, две трети внутриклеточны (30 L), и одна треть является внеклеточной (16 L). Из 1к ix KJI см к Ln, два cruras являются внутриклеточным \DU L/, сборник изречений uuc ама w fcAuaw «.uU« u v «v JU/. v-ri внеклеточная часть, две трети являются внесосудистыми (10.5 L), и одна треть является внутрисосудистой (5.5 L). Это приближение дает хорошую отправную точку, начиная оценивать восстановление объема жидкости, замену, и обслуживание.
2. 80-летний мужчина с историей ишемической кардиомиопатии является гипотензивным и олигурическим после обширной брюшной операции. Первичное восстановление жидкостей производит только временные улучшения. Он переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Катетер легочной артерии может быть использован, чтобы измерить все следующие кроме:
(A) Левое предсердное давление наполнения
(B) Минутный сердечный выброс (Cardiac output)
© Фракция изгнания (Ejection fraction)
(D) Смешанная венозная насыщенность кислорода
(E) Системное сосудистое сопротивление
Ответ
2. Ответ - C (Глава 1, VII D).
Зонд{катетер} легочной артерии может быть полезным в различении кардиальной дисфункции от других причин удара в определенных пациентах. Это позволит врачу лечения иметь размеры оставленный предсердное давление заполнения{пломбы} от порта в наконечнике{чаевых} через обратное давление через легкие. Функциональное состояние сердца измерено через тепловое разбавление. Смешанная венозная насыщенность кислорода может быть измерена, тянущий{рисуя} образец от зонда{катетера}. Системное сосудистое сопротивление может быть вычислено от функционального состояния сердца, среднего{скупого} артериального давления, и центрального венозного давления.
Зонд{катетер} легочной артерии может быть полезным в различении кардиальной дисфункции от других причин удара в определенных пациентах. Это позволит врачу лечения иметь размеры оставленный предсердное давление заполнения{пломбы} от порта в наконечнике{чаевых} через обратное давление через легкие. Функциональное состояние сердца измерено через тепловое разбавление. Смешанная венозная насыщенность кислорода может быть измерена, тянущий{рисуя} образец от зонда{катетера}. Системное сосудистое сопротивление может быть вычислено от функционального состояния сердца, среднего{скупого} артериального давления, и центрального венозного давления.
3. 25-летний человек с ножевым ранением руки. Какой первый механизм отвечает за гемостаз?
(A) Внешняя система свертывания
(B) Спазм сосудов
© Intrinsic система свертывания
(D) активация Тромбоцита
(E) Фибринолитическая система
Ответ
3. Ответ - B (Глава 1, A).
Первый механизм активизировал, когда есть повреждение сосуда
является сужением, которое является усилием остановить кровоток. Это сопровождается активацией тромбоцита, которая производит штепсель тромбоцита. Свойственные и внешние проводящие пути тогда активизированы, чтобы сформировать сгусток{тромб} фибрина. Фибринолитическая система - механизм тела, чтобы расторгнуть{распустить} установленные сгустки{тромбы}.
Первый механизм активизировал, когда есть повреждение сосуда
является сужением, которое является усилием остановить кровоток. Это сопровождается активацией тромбоцита, которая производит штепсель тромбоцита. Свойственные и внешние проводящие пути тогда активизированы, чтобы сформировать сгусток{тромб} фибрина. Фибринолитическая система - механизм тела, чтобы расторгнуть{распустить} установленные сгустки{тромбы}.
4. 27-летняя женщина испытывает околоротовой онемение и онемение конечностей на утро после операции на шее. Какова причина ее симптомов?
(A) Гипокалиемия
(B) Гиперкальцемия
© Гипокальцемия
(D) Гипохлоремия
(E) Гиперкалиемия
Ответ
4. Ответ - C (Глава 1, B).
Гипокальцемия может вызвать нервно-мышечную раздражительность, включая околоротовой и онемение оконечности{крайности}. Это может прогрессировать к carpopedal спазму и tetany. Самая общая причина гипокальцемии - хирургия паращитовидной железы, чтобы лечить гиперкальцемию, приводя к гипокальцемии восстановления{рикошета}.
Гипокальцемия может вызвать нервно-мышечную раздражительность, включая околоротовой и онемение оконечности{крайности}. Это может прогрессировать к carpopedal спазму и tetany. Самая общая причина гипокальцемии - хирургия паращитовидной железы, чтобы лечить гиперкальцемию, приводя к гипокальцемии восстановления{рикошета}.
5. 55-летняя женщина подвергается лапаротомии из-за обструкции тонкого кишечника. Кишечник растянут, но жизнеспособен. При энтеротомии обнаружено большое количество фекальных масс, часть из которых попала в брюшную полость. Как теперь будет рассматриваться лапаротомический разрез?
(A) Чисто-загрязненный
(B) Вторичный
© Инфицированный
(D) Загрязненный
(E) Чистый
Ответ
5. Ответ - D (Глава 1, V C).
Описанная рана - инфицированная рана из-за пролития брутто{грубого} загрязненного материала. Чистая рана заканчивает тот, сделанный нормальным, antiseptically готовая кожа и не сталкивается ни с какими зараженными{инфицированными} или колонизированными областями. Чистая инфицированная рана подобна чистой ране за исключением того, что загрязненная или потенциально загрязненная область (например, кишка, бронх, мочевые пути), то, который был препарирован к лучшей из способности и представляет минимальное загрязнение, было открыто. Зараженная{инфицированная} рана - тот, который уже имеет установленный подарок{настоящее} инфекции. Вторичный - тип закрытия раны и не классификации раны.
Описанная рана - инфицированная рана из-за пролития брутто{грубого} загрязненного материала. Чистая рана заканчивает тот, сделанный нормальным, antiseptically готовая кожа и не сталкивается ни с какими зараженными{инфицированными} или колонизированными областями. Чистая инфицированная рана подобна чистой ране за исключением того, что загрязненная или потенциально загрязненная область (например, кишка, бронх, мочевые пути), то, который был препарирован к лучшей из способности и представляет минимальное загрязнение, было открыто. Зараженная{инфицированная} рана - тот, который уже имеет установленный подарок{настоящее} инфекции. Вторичный - тип закрытия раны и не классификации раны.
6. 55 –летний мужчина в тяжелом септическом шоке находится в ПИТ после удаления нежизнеспособной тонкой кишки. Каково наиболее надежное измерение артериального кровяного давления?
(A) Диастолическое
(B) Неинвазивное систолическое
© Среднее артериальное давление
(D) Систолическое
(E) Неинвазивное среднеe
Ответ
6. Ответ - C (Глава 1, VII D 2 b).
Артериальная линия среднее{скупое} давление является самым точным и - наиболее физиологически полезное измерение кровяного давления. Это может быть очень точным, но часто ограничивало клиническую полноценность и должно использоваться осторожно. Атравматичные кровяные давления не очень точны в критически плохих пациентах. Атравматичные размеры{измерения} кровяного давления общеизвестно высоки в гипотензивных пациентах и низко в гипертензивных пациентах.
Артериальная линия среднее{скупое} давление является самым точным и - наиболее физиологически полезное измерение кровяного давления. Это может быть очень точным, но часто ограничивало клиническую полноценность и должно использоваться осторожно. Атравматичные кровяные давления не очень точны в критически плохих пациентах. Атравматичные размеры{измерения} кровяного давления общеизвестно высоки в гипотензивных пациентах и низко в гипертензивных пациентах.
7. Отсроченное первичное закрытие было бы соответствующей техникой для которой из следующих процедур?
(A) аппендэктомия при перфорационном аппендиците
(B) восстановление раны через неделю, после избирательной левой колэктомии
© неотложный дренаж diverticular (относящегося к дивертикулу) абсцесса с сигмовидной резекцией и концевой колостомией
(D) Ваготомия и пилоропластика при кровотечении из дуоденальной язвы
(E) Восстановление послеоперационной грыжи 12 недель после элективной левой колэктомии осложненной инфекцией раны и получившейся в результате послеоперационной грыжи.
Ответ
7. Ответ – A (Глава 1, V C, D 3; Глава 2,1A 3).
Отсроченное первичное закрытие адекватно инфицированным ранам, типа разорванного приложения{аппендикса} без формирования абсцесса. Расхождения раны закрыты со швами задержания, которые включают все слои, включая кожу, потому что фасциальная прочность была поставлена под угрозу. Зараженные{инфицированные} раны упакованы открытые, чтобы зажить вторичным натяжением, как с дренажом diverticular абсцесса. Чистые и инфицированные раны декана могут быть дозированы прежде всего, как с incisional (чистой) репарацией грыжи и ваготомией/пилоропластикой (чистый загрязненный).
Отсроченное первичное закрытие адекватно инфицированным ранам, типа разорванного приложения{аппендикса} без формирования абсцесса. Расхождения раны закрыты со швами задержания, которые включают все слои, включая кожу, потому что фасциальная прочность была поставлена под угрозу. Зараженные{инфицированные} раны упакованы открытые, чтобы зажить вторичным натяжением, как с дренажом diverticular абсцесса. Чистые и инфицированные раны декана могут быть дозированы прежде всего, как с incisional (чистой) репарацией грыжи и ваготомией/пилоропластикой (чистый загрязненный).
8. 55-летний мужчина с IDDM(инсулинзависимый диабет), поступает в приемное отделение с острой абдоминальной болью. ЧСС – 130, АД – 90\60, температура РО - 101.8ЁF, ЧД – 28, При осмотре живота, диффузный перитонит. Что должно быть первым шагом в анализе и лечении этого больного?
(A) Восстановление объема жидкостей
(B) Брюшная рентгенограмма
© Внутривенные антибиотики
(D) CT
(E) немедленная лапаротомия
Ответ
8. Ответ – A (Глава 3, VI C a).
Интраабдоминальный сепсис в диабетическом пациенте может быть осложнен{усложнен} развитием кетоацидоза и дегидратации. Пациент дарит условие{состояние}, которое будет вероятно требовать хирургического вмешательства на стадии становления. Начальное управление должно быть направлено на восстановление объема циркулирующей крови пациента и оптимизации его физиологического статуса до возможной лапаротомии. Серологическая глюкоза, электролиты, и должны быть определены, и расстройства исправлены. Измерение почасового диуреза позволит исследование адекватности возвращения к жизни. Брюшные рентгенограммы должны быть получены, чтобы искать свободный интраперитонеальный воздух, и широкий спектр, внутривенные антибиотики должны применяться, но восстановление объема жидкости берет главный{высший} приоритет. Просмотр компьютерной томографии не может быть обозначен в пациенте, который, на физической экспертизе и истории, ясно имеет перитонит.
Интраабдоминальный сепсис в диабетическом пациенте может быть осложнен{усложнен} развитием кетоацидоза и дегидратации. Пациент дарит условие{состояние}, которое будет вероятно требовать хирургического вмешательства на стадии становления. Начальное управление должно быть направлено на восстановление объема циркулирующей крови пациента и оптимизации его физиологического статуса до возможной лапаротомии. Серологическая глюкоза, электролиты, и должны быть определены, и расстройства исправлены. Измерение почасового диуреза позволит исследование адекватности возвращения к жизни. Брюшные рентгенограммы должны быть получены, чтобы искать свободный интраперитонеальный воздух, и широкий спектр, внутривенные антибиотики должны применяться, но восстановление объема жидкости берет главный{высший} приоритет. Просмотр компьютерной томографии не может быть обозначен в пациенте, который, на физической экспертизе и истории, ясно имеет перитонит.
9. 57-летний мужчина перенес лапароскопическую спленэктомию по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ITP). Впоследствии он развивает ежедневный постоянный выброс 100 см3 богатой амилазой жидкости, через дренаж, помещенный во время операции. Все следующее ожидалось бы, чтобы предотвратить непосредственное решение этой проблемы кроме:
(A) Назначение октреотида
(B) Стриктура протока поджелудочной железы
© Инфекция
(D) Нерассасывающийся шов в дистальном панкреатическом протоке
(E) Эпителизация тракта
Ответ
9. Ответ – A (Глава 2, VII D).
Свищи Enterocutaneous типично отвечают на консерватора
управление и спонтанно закрывается, когда условия{состояния} благоприятны. Octreotide показали уменьшите панкреатическую мощность свища и ясно не ингибирует решение{разрешение}. Дистальная обструкция (pancre
стриктура протока atic), инфекция, инородное тело (невсасывающийся шов), и эпителизация все ингибирование resolution.
Свищи Enterocutaneous типично отвечают на консерватора
управление и спонтанно закрывается, когда условия{состояния} благоприятны. Octreotide показали уменьшите панкреатическую мощность свища и ясно не ингибирует решение{разрешение}. Дистальная обструкция (pancre
стриктура протока atic), инфекция, инородное тело (невсасывающийся шов), и эпителизация все ингибирование resolution.
10.Антибиотикопрофилактика бактериального эндокардита должна назначаться пациенту с историей чего из следующего?
(A) Митральный пролапс клапана без регургитации
(B) Автоматический имплантируемый кардиотонический (AICD) дефебрилятор
© Замена аортального клапана (искусственный аортальный клапан)
(D) CABG – аортрокоронарное шунтирование
(E) Хирургическим путем восстановленный дефект межжелудочковой перегородки (VSD)
Ответ
10. Ответ - C (Глава, 3 D; Стол{Таблица} 3-5).
В 1997, Американская Сердечная Ассоциация обновила руководящие принципы, чтобы разъяснить рекомендации для антибиотической профилактики для профилактики септического эндокардита. В общем, адекватную профилактику нужно дать пациентам с основными структурными кардиальными дефектами (например, протезные кардиальные клапаны, значительная клапанная болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, сложный врожденный порок сердца, хирургически строила системно-легочный, шунтирует), кто переносит процедуры, приводящие к бактериемии с организмами вероятно, чтобы вызвать эндокардит (например, главную зубную работу или инвазивные процедуры дыхательного, желудочно-кишечный, или мочеполовых трактов).
В 1997, Американская Сердечная Ассоциация обновила руководящие принципы, чтобы разъяснить рекомендации для антибиотической профилактики для профилактики септического эндокардита. В общем, адекватную профилактику нужно дать пациентам с основными структурными кардиальными дефектами (например, протезные кардиальные клапаны, значительная клапанная болезнь, гипертрофическая кардиомиопатия, сложный врожденный порок сердца, хирургически строила системно-легочный, шунтирует), кто переносит процедуры, приводящие к бактериемии с организмами вероятно, чтобы вызвать эндокардит (например, главную зубную работу или инвазивные процедуры дыхательного, желудочно-кишечный, или мочеполовых трактов).
11. Которая из следующих процедур, как ожидалось бы, будет иметь самое большое воздействие на послеоперационную легочную функцию?
(A) Низко предшествующая резекция
(B) Бедренно-подколенный анастомоз
© Субтотальная гастрэктомия
(D) Открытая холецистэктомия
(E) Полная брюшная экстирпация матки
Ответ
11. Ответ - C (Глава 3, C).
Главная верхняя брюшная хирургия, выполненная через вертикальный разрез средней линии ожидалась бы, чтобы иметь самое большое воздействие на послеоперационную легочную функцию. Другие операционные факторы включили бы торакотомию, остаточный интраперитонеальный сепсис, возраст, больше чем 59 лет, продлил дооперационную госпитализацию, колоректальную или гастродуоденальную хирургию, процедура дольше чем 3.5 часа, и более высокий индекс массы тела. Понизьтесь брюшной, и хирургия оконечности{крайности} связаны с меньшим количеством легочных осложнений при сравнении с грудной и верхней брюшной хирургией.
Главная верхняя брюшная хирургия, выполненная через вертикальный разрез средней линии ожидалась бы, чтобы иметь самое большое воздействие на послеоперационную легочную функцию. Другие операционные факторы включили бы торакотомию, остаточный интраперитонеальный сепсис, возраст, больше чем 59 лет, продлил дооперационную госпитализацию, колоректальную или гастродуоденальную хирургию, процедура дольше чем 3.5 часа, и более высокий индекс массы тела. Понизьтесь брюшной, и хирургия оконечности{крайности} связаны с меньшим количеством легочных осложнений при сравнении с грудной и верхней брюшной хирургией.
12. Что из следующего является критерием для неотложного предоперационного диализа?
(A) Калий 5.0, беэ аритмии
(B) Артериальный pH 7.30, anion gap 8
© Шум трения перекарда
(D) BUN 105
(E) Creatinine 5.5
Ответ
12. Ответ - C (Глава 3, C 1 b).
Показания для диализа на стадии становления включают опасную для жизни гиперкалиемию, тяжелый метаболический ацидоз, вторичный к сохраненным органическим кислотам, уремическому перикардиту, и перегрузке объема{тома}. Серологический креатинин и уровни азота мочевины крови отражают основную почечную дисфункцию, но не обязательно передадут под мандат дооперационный диализ на стадии становления.
Показания для диализа на стадии становления включают опасную для жизни гиперкалиемию, тяжелый метаболический ацидоз, вторичный к сохраненным органическим кислотам, уремическому перикардиту, и перегрузке объема{тома}. Серологический креатинин и уровни азота мочевины крови отражают основную почечную дисфункцию, но не обязательно передадут под мандат дооперационный диализ на стадии становления.
13. На ком из следующих пациентов должны применяться предоперационные исследования коагуляции?
(A) 35-летняя принимающая аспирин женщина, перед операцией на варикозные вены
(B) 65-летний больной диабетом мужчина, перед репарацией паховой грыжи
© 70-летняя поражённая желтухой женщина, перед холедохоеюностомией
(D) 45-летняя женщина, перед двусторонней профилактической мастэктомией с поперечными прямыми abdominus кожно-мышечными лоскутными реконструкциями (transverse rectus abdominus myocutaneous flap reconstructions)
(E) 50-летний мужчина со стабильной стенокардией, перед шунтом коронарной артерии
Ответ
13. Ответ - C (Глава 3,1 C; Стол{Таблица} 3-1).
Дооперационная оценка с обычными исследованиями{занятиями} коагуляции ни эффективна в затратах, ни обычно обозначена. Пациенты с историей постоперационного кровотечения или продолжающегося острого кровотечения, пациенты на устной антикоагуляции, пациенты с болезнью печени или hepatobiliary обструкцией, плохопитаемыми пациентами, и пациентами, неспособными давать адекватную историю должны иметь время протромбина, частичное время тромбопластина, и счет тромбоцита проверял preoperatively.
Дооперационная оценка с обычными исследованиями{занятиями} коагуляции ни эффективна в затратах, ни обычно обозначена. Пациенты с историей постоперационного кровотечения или продолжающегося острого кровотечения, пациенты на устной антикоагуляции, пациенты с болезнью печени или hepatobiliary обструкцией, плохопитаемыми пациентами, и пациентами, неспособными давать адекватную историю должны иметь время протромбина, частичное время тромбопластина, и счет тромбоцита проверял preoperatively.
Указания: группа вопросов в этой секции состоит из буквеных опций, сопровождаемых рядом пронумерованных вопросов. Для каждого вопроса выберите буквенную (ые) опцию (и), которая (ые) ассоциируется с ним больше всего. Каждая буквенная опция может быть выбрана один раз, больше чем один раз или ни разу.
Вопросы 14-17
Сопоставьте клиническую ситуацию с соответствующим типом дренажа.
(A) Закрытый дренаж Джексона-Пратта
(B) Без дренажа
© Подводный дренаж;
(D) Отсасывающий дренаж
14. Назогастральная декомпрессия
Ответ
D
15. Спонтанный пневмоторакс
Ответ
С
16. Диффузный перитонит от перфоративной дуоденальной язвы
Ответ
B
17. Спленэктомия для разорванной селезенки
Ответ
A
Объяснения ответов
14-17. Ответы 14-D, 15-C, 16-B, и 17-A (Глава 2, A; 1 b).
Отсасывающие дренажи необходимы, чтобы адекватно уменьшить давление желудок. Когда плевральная полость требует дренажа, плевральная дренажная трубка помещена и связана с подводной изоляцией так, чтобы воздух и жидкость не могли рефлюкс в грудь. Это необходимо из-за отрицательного внутригрудного давления, произведенного с каждым вдохом. Разбросанный перитонит не может дренироваться, поскольку перитонеальное содержание быстро "отгораживает" инородные тела, типа дренажей; дискретные{отдельные} интраперитонеальные накопления могут дренироваться. Спленэктомия подвергает опасности хвост поджелудочной железы, который находится в непосредственной близости к селезеночному рубчику семени. Когда область затенена, поскольку с гематомой, сопровождающей селезеночный разрыв, целостность поджелудочной железы не может быть уверена, и потенциальная панкреатическая жидкая несостоятельность дренируется с дренажом закр-всасывания, типа дренажа Джэксона-Pratt.
Отсасывающие дренажи необходимы, чтобы адекватно уменьшить давление желудок. Когда плевральная полость требует дренажа, плевральная дренажная трубка помещена и связана с подводной изоляцией так, чтобы воздух и жидкость не могли рефлюкс в грудь. Это необходимо из-за отрицательного внутригрудного давления, произведенного с каждым вдохом. Разбросанный перитонит не может дренироваться, поскольку перитонеальное содержание быстро "отгораживает" инородные тела, типа дренажей; дискретные{отдельные} интраперитонеальные накопления могут дренироваться. Спленэктомия подвергает опасности хвост поджелудочной железы, который находится в непосредственной близости к селезеночному рубчику семени. Когда область затенена, поскольку с гематомой, сопровождающей селезеночный разрыв, целостность поджелудочной железы не может быть уверена, и потенциальная панкреатическая жидкая несостоятельность дренируется с дренажом закр-всасывания, типа дренажа Джэксона-Pratt.
Part II
1. 50-летний мужчина доставлен в ПП после падения с крыши высотой 20 футов. Он жалуется на одышку, и его кровяное давление - 70/50 mm/hg, дыхательный шумы ослаблены слева, имеется трахеальное отклонение направо. Лучшее начальное лечение?
(A) Рентгенограмма груди
(B) Наблюдение
© Декомпрессия с помощью иглы, поставленной в межреберье
(D) CT
(E) Немедленная хирургическая операция
Ответ
1. Ответ - C [Глава 4, 2].
Гипотензия, ослабление дыхания, и трахеальное отклонение - клинические симптомы напряженного пневмоторакса. Это представляет хирургическое тяжелое состояние, и без обработки{лечения} может быстро стать фатальным. В этом сценарии, незамедлительно декомпрессия иглы левой груди обозначена, до рентгенографии грудной клетки или других диагностических исследований{занятий}, которые могли задержать обработку{лечение}.
Гипотензия, ослабление дыхания, и трахеальное отклонение - клинические симптомы напряженного пневмоторакса. Это представляет хирургическое тяжелое состояние, и без обработки{лечения} может быстро стать фатальным. В этом сценарии, незамедлительно декомпрессия иглы левой груди обозначена, до рентгенографии грудной клетки или других диагностических исследований{занятий}, которые могли задержать обработку{лечение}.
2. Пациент подвергается левосторонней биопсии лимфатического узла лестничной мышцы, чтобы исключить рак легкого. Час спустя у него развивается цианоз и одышка.
Отмеченная тахикардия сопровождается уменьшенными звуками дыхания слева. Что наиболее правильно, чтобы улучшить состояние пациента?
(A) Переливание крови
(B) Постановка подключичного катетера и назначение жидкостей
© Эндотрахеальная интубация
(D) Дренаж в левую плевральную полость
(E) Ревизия раны
Ответ
2. Ответ - D [Глава 4,1 B 3 c].
Вставка левой плевральной дренажной трубки наиболее вероятно улучшит условие{состояние} пациента. Плевра легкого находится немедленно смежная с scalene жирной прокладкой. Если плевра повреждена в течение scalene биопсии узла, проистекающий пневмоторакс может вызвать симптомы, которые развивались в описанном пациенте. Биопсия узла Scalene может также повредить другие соседние структуры; например, структуры протока лимфы, плечевое сплетение, блуждающий нерв и диафрагмальные нервы, и подключичный сосуд, приводя к соответствующим симптомам.
Большая гематома раны могла вызвать трахеальное сжатие и компромисс дыхательных путей, но это не описано. Зондирование с положительной вентиляцией давления сделает пневмоторакс хуже без плевральной дренажной трубки. В то время как рана подключичному сосуду могла вызвать гемоторакс, плевральная дренажная трубка все еще должна быть вставлена для оценки. Пневмоторакс - более вероятная рана. С подозреваемым левосторонним пневмотораксом, подключичная линия должна быть вставлена слева из-за риска создания второго правостороннего пневмоторакса.
Вставка левой плевральной дренажной трубки наиболее вероятно улучшит условие{состояние} пациента. Плевра легкого находится немедленно смежная с scalene жирной прокладкой. Если плевра повреждена в течение scalene биопсии узла, проистекающий пневмоторакс может вызвать симптомы, которые развивались в описанном пациенте. Биопсия узла Scalene может также повредить другие соседние структуры; например, структуры протока лимфы, плечевое сплетение, блуждающий нерв и диафрагмальные нервы, и подключичный сосуд, приводя к соответствующим симптомам.
Большая гематома раны могла вызвать трахеальное сжатие и компромисс дыхательных путей, но это не описано. Зондирование с положительной вентиляцией давления сделает пневмоторакс хуже без плевральной дренажной трубки. В то время как рана подключичному сосуду могла вызвать гемоторакс, плевральная дренажная трубка все еще должна быть вставлена для оценки. Пневмоторакс - более вероятная рана. С подозреваемым левосторонним пневмотораксом, подключичная линия должна быть вставлена слева из-за риска создания второго правостороннего пневмоторакса.
3. Пациент доставлен в ПП с колотой раной правой половины груди в четвертом межреберном промежутке по среднеаксилярной линии. Пациент гипотензивный, жалуется на одышку, отсутствуют дыхательные шумы на правой половине грудной клетки. Что необходимо сделать в лечении этого пациента?
(A) Рентгенограмма груди
(B) Постановка плевральной дренажной трубки
© Торакоцентез с помощью иглы
(D) Местное исследование, ревизия раны
(E) Перикардиоцентез
Ответ
3. Ответ - C [Глава 4, IIA 2 b-c].
Пациент имеет признаки и симптомы, совместимые с напряженным пневмотораксом. Эта опасная для жизни ситуация должна лечиться немедленно плевроцентезом иглы. Вставка плевральной дренажной трубки должна следовать за этим вмешательством. Рентгенограмма груди не необходима подтвердить диагноз и только задержит обработку{лечение}. Местное исследование раны не имеет никакой роли в управлении колотыми ранами груди. Pericardiocentesis - выбор, когда признак указывает перикардиальную тампонаду.
Пациент имеет признаки и симптомы, совместимые с напряженным пневмотораксом. Эта опасная для жизни ситуация должна лечиться немедленно плевроцентезом иглы. Вставка плевральной дренажной трубки должна следовать за этим вмешательством. Рентгенограмма груди не необходима подтвердить диагноз и только задержит обработку{лечение}. Местное исследование раны не имеет никакой роли в управлении колотыми ранами груди. Pericardiocentesis - выбор, когда признак указывает перикардиальную тампонаду.
4. Высокий, худой 19-летний парень доставлен в ПП с внезапным приступом боли в груди, кашля и одышки. Дыхательные шумы отсутствуют в левой половине грудной клетки. Что из следующего является индикацией для операции?
(A) Семейная история рецидивного спонтанного пневмоторакса
(B) Постоянная воздушная недостаточность после 3 дней дренажа плевральной дренажной трубкой
© Идентификация апикального пузырька жидкости (bleb) на CT груди
(D) Признаки опасного для жизни дыхательного нарушения (respiratory compromise) на его начальном появлении в ПП
(E) История одного предыдущего эпизода успешно подверженного обработке консервативным лечением на контралатеральной стороне (treated with conservative management on the contralateral side)
Ответ
4. Ответ - E [Глава 5, B].
Показания для категорического хирургического управления непосредственным пневмотораксом включают рецидив (относящийся к одной стороне тела или контрлатеральный), постоянная воздушная несостоятельность, больше чем 7-10 дней, и неполное расширение легкого.
Показания для категорического хирургического управления непосредственным пневмотораксом включают рецидив (относящийся к одной стороне тела или контрлатеральный), постоянная воздушная несостоятельность, больше чем 7-10 дней, и неполное расширение легкого.
Вопросы 5-6
5. На рентгенограмме грудной клетки 55-летнего мужчины после ДТП, обнаружено расширение средостения и пневмомедиастинум. На ЭКГ синусовая тахикардия с частыми преждевременными желудочковыми сокращениями.
Все из следующих манипуляций правильны, КРОМЕ
(A) аортограмма
(B) бронхоскопия
© непрерывный сердечный мониторинг
(D) левая торакотомия
(E) эндотрахеальная интубация
6. Ожидаемые физиологические изменения из-за тупой травмы груди включают все КРОМЕ.
(A) Повышение РСО2
(B) Увеличение comрliance (“согласие”)
© Увеличенный альвеолярноартериальный градиент
(D) Уменьшение силы желудочковых сокращений
(E) Увеличение фракции шунта
Ответ
5-6. Ответы - 5-D [Глава 4, IIA 5, 6; B 1,2, 5,6] и 6-B [Глава 4, IIA 6].
Причины для рентгенограммы груди и электрокардиографических обнаружений{результатов исследования} являются многократными и включают аортальный разрыв, тампонаду сердца, трахеобронхиальное разрушение, гипоксию, и кардиальный ушиб. Более точный диагноз был бы обязательным перед совершением торакотомии, потому что операционная стратегия будет зависеть, какая рана присутствует.
Тупая{Прямолинейная} грудная травма с или без разболтанной груди приводит к повреждению мышцы грудной стенки и боли, с проистекающим наложением шины и потерей эластичности грудной стенки. Интраальвеолярное кровотечение и внутритканевой отек уменьшают{вправляют} легочную паренхиматозную эластичность. Поэтому, и легкое и уменьшение согласия грудной стенки. PC02, градиент "", и шунтируют фракции, был бы вероятно увеличен{поднят}, и желудочковые сокращения будут вероятно уменьшены.
Причины для рентгенограммы груди и электрокардиографических обнаружений{результатов исследования} являются многократными и включают аортальный разрыв, тампонаду сердца, трахеобронхиальное разрушение, гипоксию, и кардиальный ушиб. Более точный диагноз был бы обязательным перед совершением торакотомии, потому что операционная стратегия будет зависеть, какая рана присутствует.
Тупая{Прямолинейная} грудная травма с или без разболтанной груди приводит к повреждению мышцы грудной стенки и боли, с проистекающим наложением шины и потерей эластичности грудной стенки. Интраальвеолярное кровотечение и внутритканевой отек уменьшают{вправляют} легочную паренхиматозную эластичность. Поэтому, и легкое и уменьшение согласия грудной стенки. PC02, градиент "", и шунтируют фракции, был бы вероятно увеличен{поднят}, и желудочковые сокращения будут вероятно уменьшены.
Вопросы 7-8
70-летний пациент на антибиотикотерапии из-за некротической бактериальной пневмонии. У него найден большой плевральный выпот.
7. В дополнение к длительному приему антибиотиков, что должно быть следующим шагом в лечении этого пациента?
(A) Культура мокроты на чувствительность
(B) Постановка плевральной дренажной трубки
© Торакоцентез
(D) Торакотомия и декортикация
(E) резекция ребра и открытый дренаж
8. Образец плевральной жидкости мутный и густой, с pH 7.2. Что должно быть следующим терапевтическим шагом?
(A) Тораскопическая операция при помощи видео с тальковым плевродезом
(B) дренаж плевральной дренажной трубкой
© Торакоцентез повторно
(D) Торакотомия и декортикация
(E) дренаж и резекция ребра
Ответ
7-8. Ответы - 7-C [Глава 5, B 2] и 8-B [Глава 5, C 2-3].
Пациент, развивающий плевральный выпот в урегулировании{установке} основной пневмонии требует плевроцентеза для диагноза. Характер{знак} описанной жидкости совместим с тем подарком{настоящим} в эмпиеме. Начальная обработка{лечение} эмпиемы должна вовлечь закрытый дренаж плевральной дренажной трубки. Торакотомия и декортикация или резекция ребра могут требоваться, когда эмпиема не адекватно дренируется плевральной дренажной трубкой или иначе не подсудна{поддающаяся} к закрытому дренажу. Помогается видео thorascopic плевродез хирургии стандартная обработка{лечение} для эмпиемы.
Пациент, развивающий плевральный выпот в урегулировании{установке} основной пневмонии требует плевроцентеза для диагноза. Характер{знак} описанной жидкости совместим с тем подарком{настоящим} в эмпиеме. Начальная обработка{лечение} эмпиемы должна вовлечь закрытый дренаж плевральной дренажной трубки. Торакотомия и декортикация или резекция ребра могут требоваться, когда эмпиема не адекватно дренируется плевральной дренажной трубкой или иначе не подсудна{поддающаяся} к закрытому дренажу. Помогается видео thorascopic плевродез хирургии стандартная обработка{лечение} для эмпиемы.
9. На рутинной рентгенографии у 55-летнего мужчины с историей курения 50 пачек\год, обнаружен расположенный переферически не кальцифицированный узел верхней доли левого легкого. 5-ю годами ранее при осмотре его не было. Что должно быть следующим шагом в ведении этого больного?
(A) Наблюдение с последовательными рентгенограммами груди
(B) Торакотомия
© Бронхоскопия
(D) Биопсия
(E) Цитология мокроты
Ответ
9. Ответ - D [Глава 5, IV B 5].
Пациент имеет уединенный легочный узелок. Он - старше, чем, типа концентрического кальциноза. Кроме того, поражение не возраст 40, и особенности{характеристики} не одобряют доброкачественное поражение присутствовало на рентгенограмме груди 5 годами ранее. Диагноз обязателен для того, чтобы определить, является ли поражение злокачественным. Это может быть сделано пункционной биопсией или торакоскопической биопсией.
Пациент имеет уединенный легочный узелок. Он - старше, чем, типа концентрического кальциноза. Кроме того, поражение не возраст 40, и особенности{характеристики} не одобряют доброкачественное поражение присутствовало на рентгенограмме груди 5 годами ранее. Диагноз обязателен для того, чтобы определить, является ли поражение злокачественным. Это может быть сделано пункционной биопсией или торакоскопической биопсией.
10. 35-летний мужчина был замешан в ДТП. Он прибыл в ПП с дыхательной недостаточностью. Рентгенограммы, взятые во время его первичного анализа показывают газожидкостный уровень в левой части груди. Лечение включает все следующее КРОМЕ:
(A) Создание безопасности прохождения дыхательных путей
(B) Немедленное размещение назогастральной трубки
© Срочная торакотомия, чтобы восстановить рану
(D) Размещение соответствующего периферического сосудистого доступа
(E) Срочная лапаротомия, чтобы восстановить рану
Ответ
10. Ответ - C [Глава 4, B].
Этот пациент дарит диафрагмальное разрушение, как свидетельствуется идентификацией желудка в груди. Обработка{лечение} вовлекает стандартные принципы возвращения к жизни, (Дыхательные пути, Дыхание, Кровообращение), размещение назогастральной трубы, чтобы предотвратить острый желудочный dilitation (который может произвести тяжелый, опасный для жизни респираторный дистресс-синдром), и срочная абдоминальная репарация диафрагмального дефекта. Если диагноз отсрочен на 7-10 дней, трансторакальная репарация если предпочтено облегчить{способствовать} выделение от каких-нибудь спаек к легкому.
Этот пациент дарит диафрагмальное разрушение, как свидетельствуется идентификацией желудка в груди. Обработка{лечение} вовлекает стандартные принципы возвращения к жизни, (Дыхательные пути, Дыхание, Кровообращение), размещение назогастральной трубы, чтобы предотвратить острый желудочный dilitation (который может произвести тяжелый, опасный для жизни респираторный дистресс-синдром), и срочная абдоминальная репарация диафрагмального дефекта. Если диагноз отсрочен на 7-10 дней, трансторакальная репарация если предпочтено облегчить{способствовать} выделение от каких-нибудь спаек к легкому.
11. Какая из следующих форм врождённого порока сердца самая распространенная?
(A) Перемещение крупных сосудов
(B) Тетрада Фалло (Fallot)
© Предсердный септальный дефект
(D) Открытый артериальный проток (patent ductus arteriosus)
(E) Дефект межжелудочковой перегородки (ventricular septal defect)
Ответ
11. Ответ - E [Глава 6, II A].
Самые общие формы врожденного порока сердца, в порядке убывания; брюшной септальный дефект, перемещение крупных сосудов, тетралогия Fallot, гипопластического левого сердечного синдрома, предсердного септального дефекта, и патента ductus arteriosus.
Самые общие формы врожденного порока сердца, в порядке убывания; брюшной септальный дефект, перемещение крупных сосудов, тетралогия Fallot, гипопластического левого сердечного синдрома, предсердного септального дефекта, и патента ductus arteriosus.
12. 32-летний мужчина представлен с образованием 1.0 см правой верхней доли легкого, содержащего кальцификаты, на прошлогодней рентгенограмме – также образование в этот же месте, без динамики. Дальнейшее обследование включило бы?
(A) Биопсию под управлением СТ
(B) Лучевая терапия
© Хирургическое лечение
(D) Антибиотики
(E) Наблюдение с рентген-контролем
Ответ
12. Ответ - E [Глава 5, IV B].
Изолированные узелки легкого меньше чем 1.0 см известны как поражения монеты. Workup должен включить детальную историю, отмечая любое использование продуктов табака или предыдущего злокачественного развития. Любые предшествующие рентгенограммы груди должны быть получены. Кальцинированное поражение, которое не увеличилось за 2-летний период, предлагает доброкачественный процесс. В этом пациенте, обозначено наблюдение с последующим рентгеном. Любое изменение{замена} в поражении - показание для биопсии.
Изолированные узелки легкого меньше чем 1.0 см известны как поражения монеты. Workup должен включить детальную историю, отмечая любое использование продуктов табака или предыдущего злокачественного развития. Любые предшествующие рентгенограммы груди должны быть получены. Кальцинированное поражение, которое не увеличилось за 2-летний период, предлагает доброкачественный процесс. В этом пациенте, обозначено наблюдение с последующим рентгеном. Любое изменение{замена} в поражении - показание для биопсии.
13. 57-летний мужчина с историей курения 60 пачек\год с 1.5 см единичной массой в правой верхней доле. СТ показывает интактные лимфатические узлы. Дальнейшая тактика?
(A) Лучевая терапия
(B) Открытая биопсия легкого
© Химиотерапия
(D) Правосторонняя лобэктомия
(E) Повторить рентгеновское исследование через 6 месяцев.
Ответ
13. Ответ - D [Глава 5, V F].
Адекватная обработка{лечение} - хирургическая лобэктомия. Наблюдение
с повторной рентгенографией грудной клетки не гарантирован с анамнезом курения. Этот пациент находится в клинической стадии{сцене}, которую я, основанный на опухоли измеряют и центральный статус. Нет никакой ясной выгоды в биопсии поражения. Химиотерапия и радиация могут быть обозначены в определенной стадии{сцене} поражения Ilia или в локально запущенном заболевании.
Адекватная обработка{лечение} - хирургическая лобэктомия. Наблюдение
с повторной рентгенографией грудной клетки не гарантирован с анамнезом курения. Этот пациент находится в клинической стадии{сцене}, которую я, основанный на опухоли измеряют и центральный статус. Нет никакой ясной выгоды в биопсии поражения. Химиотерапия и радиация могут быть обозначены в определенной стадии{сцене} поражения Ilia или в локально запущенном заболевании.
14. 22-летняя женщина, поступает для оценки массы 2.0 см, обнаруженной в заднем средостении на рутинной рентгенограмме грудной клетки. Каков наиболее вероятный диагноз?
(А) Бронхогенная киста
(В) Лимфома
(С) Нейрогенная опухоль
(D) Тимома
(Е) Aденокарцинома
Ответ
14. Ответ - C [Глава 5, X C].
Самая общая задняя средостенная масса - неврогенная опухоль. Семьдесят пять процентов неврогенных опухолей встречаются в детях менее чем 4 года возраста. Опухоли детства, более вероятно, будут злокачественными. Лимфома, тимома, и опухоли зародышевой клетки обычно располагаются в переднее mediastimun. Средние средостенные поражения включают бронхогенные и перикардиальные кисты. Метастатическая аденокарцинома может вовлечь плевральные поверхности; однако, поражения являются часто маленькими и многократными.
Самая общая задняя средостенная масса - неврогенная опухоль. Семьдесят пять процентов неврогенных опухолей встречаются в детях менее чем 4 года возраста. Опухоли детства, более вероятно, будут злокачественными. Лимфома, тимома, и опухоли зародышевой клетки обычно располагаются в переднее mediastimun. Средние средостенные поражения включают бронхогенные и перикардиальные кисты. Метастатическая аденокарцинома может вовлечь плевральные поверхности; однако, поражения являются часто маленькими и многократными.
15. 78-летний мужчина доставлен в ПП с жалобами на ангиальную боль, одышку, синкопе. ЭКГ – норма, выслушивается систолический шум во втором межреберье с права, с иррадиацией в сонные артерии. Диагноз?
(A) Инфаркт миокарда
(B) Перикардит
© Митральная регургитация
(D) Аортальный стеноз
(E) Недостаточность аортального клапана
Ответ
15. Ответ - D [Глава 6, I B].
Стенокардия{ангина}, обморок, и одышка - классические симптомы аортального стеноза. Физическая экспертиза вообще показывает систолический шум изгнания во втором правильном межреберном промежутке. Электрокардиограмма и последовательные кардиальные ферменты должны быть получены, чтобы исключить кардиальную ишемию. Шум аортальной недостаточности является диастолическим с клинической картиной сердечной недостаточности.
Стенокардия{ангина}, обморок, и одышка - классические симптомы аортального стеноза. Физическая экспертиза вообще показывает систолический шум изгнания во втором правильном межреберном промежутке. Электрокардиограмма и последовательные кардиальные ферменты должны быть получены, чтобы исключить кардиальную ишемию. Шум аортальной недостаточности является диастолическим с клинической картиной сердечной недостаточности.
16. Что из следующего не является фактором риска ИБС?
(A) Гипертония
(B) Курение
© Диабет
(D) Почечная недостаточность
(E) Гиперхолестеринемия
Ответ
16. Ответ - D [Глава 6, I E].
Факторы риска для болезни коронарной артерии - то же самое как те для сосудистой болезни в общем курении, диабете, ожирении, артериальной гипертензии, и гиперхолестеринемии. В то время как почечный отказ{неудача} часто связывается с болезнью коронарной артерии, это - из-за частой ассоциации с другими факторами риска, типа артериальной гипертензии и диабета.
Факторы риска для болезни коронарной артерии - то же самое как те для сосудистой болезни в общем курении, диабете, ожирении, артериальной гипертензии, и гиперхолестеринемии. В то время как почечный отказ{неудача} часто связывается с болезнью коронарной артерии, это - из-за частой ассоциации с другими факторами риска, типа артериальной гипертензии и диабета.
17. 72-летняя женщина с нестабильной ангиной. Катетеризация сердца показывает “болезнь трех сосудов”. Оптимальное лечение этого пациента?
(A) Аортокоронарное шунтирование
(B) Наблюдение
© Медикаментозное лечение (нитраты, β-blockers)
(D) Коронарная angioplasty
(E) ТРА \ активатор тканевого плазменогена
Ответ
17. Ответ - A [ Глава 6,I E].
Этот пациент имеет тяжелый тройной сосуд коронарная болезнь. Исследования{занятия} показали значительное преимущество выживания для пациентов в этой категории, которые лечатся с хирургической реваскуляризацией, а не с медицинским управлением или пластической операцией на сосудах. Дополнительная выгода может быть понята у больных с поставленной под угрозу желудочковой функцией.
Этот пациент имеет тяжелый тройной сосуд коронарная болезнь. Исследования{занятия} показали значительное преимущество выживания для пациентов в этой категории, которые лечатся с хирургической реваскуляризацией, а не с медицинским управлением или пластической операцией на сосудах. Дополнительная выгода может быть понята у больных с поставленной под угрозу желудочковой функцией.
18. 72-летний пациент с историей обморка и одышки прибыл на анализ для периферическогй сосудистой операции. Физическая экспертиза показывает систолический нарастающий-утихающий (crescendo–decrescendo) шум, иррадирующий к каротидным артериям. Поскольку он является симптоматическим, его патологически измененный клапан типично имел бы площадь меньше чем какой из следующих?
(A) l cm2
(B) 1.5 cm2
© 2 cm2
(D) 3 cm2
(E) 4 cm2
Ответ
18. Ответ - A [ Глава 6,I B].
Этот пациент имеет аортальный стеноз. Симптомы обычно начинаются, когда область клапана - меньше чем 1 cm2.
Этот пациент имеет аортальный стеноз. Симптомы обычно начинаются, когда область клапана - меньше чем 1 cm2.
19. 29-летний мужчина с CVA(cerebral vascular accident). При осмотре систолический шум изгнания во II межреберье слева и фиксированное расщепление второго сердечного тона. Каков наиболее вероятный диагноз?
(A) ДМЖП
(B) ДМПП
© Митральный стеноз
(D) Недостаточность аортального клапана
(E) Желудочковая аневризма
Ответ
19. Ответ – B [Глава 6, II D ].
Эхокардиограмма, ищущая тромб или септальный дефект должна быть получена в младшем{более молодом} пациенте, который страдает от мозгового сосудистого несчастного случая. Второй шум промежутка и фиксированный раскол второго сердечного звука - классические обнаружения{результаты исследования} в предсердном септальном дефекте. Антикоагуляция в течение 4-6 недель с избирательной репарацией предсердного септального дефекта - обозначенная обработка{лечение}
Эхокардиограмма, ищущая тромб или септальный дефект должна быть получена в младшем{более молодом} пациенте, который страдает от мозгового сосудистого несчастного случая. Второй шум промежутка и фиксированный раскол второго сердечного звука - классические обнаружения{результаты исследования} в предсердном септальном дефекте. Антикоагуляция в течение 4-6 недель с избирательной репарацией предсердного септального дефекта - обозначенная обработка{лечение}
Part III
1. 65-летняя женщина с длительным анамнезом фибриляции предсердий доставлена в ПП с историей внезапного начала сильной постоянной боли в животе. После начала боли – однократно рвота и чувствовала усиленную моторику кишечника, с этого момента не было отхождения газов. При осмотре: несколько увеличенный живот, чувствителен при пальпации, хотя перитонеальных признаков нет. 10 лет назад перенесла абдоминальную гистерэктомию. Наиболее вероятный диагноз?
(A) Острый холецистит
(B) Перфорирующая дуоденальная язва
© Острый дивертикулит
(D) Острая мезентеральная эмболия
(E) Вторичная обструкция тонкой кишки из-за спаек
Ответ
1. Ответ - D (Глава 7, V 1 a).
Триада аритмии сердца, внезапное начало тяжелых
боль в животе, и секреция кишки - классический индикатор эмболической брыжеечной ишемии. Этот combi
нация составляет хирургическое тяжелое состояние, и пациент должен лечиться быстро с энергичным перегидратация, сопровождаемая артериографией, чтобы подтвердить диагноз. Быстрая эмболэктомия начальника
брыжеечная артерия могла спасти этого пациента, при условии, что никакая задержка не встречается в ее категорическом хирургическом удовольствии
ment. олецистит обычно дарит правильную боль верхнего квадранта и diverticulitis с левой более низкой болью квадранта. Проникнутая язва свяжет разбросанную брюшную болезненность, но также и wil имеют симптомы перитонеального раздражения (охрана и восстановление{рикошет}). Обструкция тонкой кишки обычно дарит колику или неустойчивую боль.
Триада аритмии сердца, внезапное начало тяжелых
боль в животе, и секреция кишки - классический индикатор эмболической брыжеечной ишемии. Этот combi
нация составляет хирургическое тяжелое состояние, и пациент должен лечиться быстро с энергичным перегидратация, сопровождаемая артериографией, чтобы подтвердить диагноз. Быстрая эмболэктомия начальника
брыжеечная артерия могла спасти этого пациента, при условии, что никакая задержка не встречается в ее категорическом хирургическом удовольствии
ment. олецистит обычно дарит правильную боль верхнего квадранта и diverticulitis с левой более низкой болью квадранта. Проникнутая язва свяжет разбросанную брюшную болезненность, но также и wil имеют симптомы перитонеального раздражения (охрана и восстановление{рикошет}). Обструкция тонкой кишки обычно дарит колику или неустойчивую боль.
2. 60-летняя женщина чувствует слабость в правой руке и ноге, некоторую трудность в разговоре. Это состояние проходит через 5 минут, без каких-либо остаточных признаков. При осмотре нет каротидных шумов и ЭКГ в норме. При доплерографии обнаружено: 75% стеноз левой сонной артерии и 80% стеноз правой сонной артерии, которые подтверждены каротидной артериограммой. Следующий шаг в лечении этой больной?
(A) Правосторонняя каротидная эндартериоэктомия
(B) Левосторонняя каротидная эндартериоэктомия
© Анастомоз между поверхностной височной артерией средней мозговой
(D) Чрескожная transluminal ангиопластика с постановкой стента в левую сонную артерию
(E) Двусторонняя каротидная эндартерэктомия (endarterectomy)
Ответ
2. Ответ - B (Глава 7, VIII E 2 a-e).
Симптоматическая артерия обычно восстанавливается сначала потому что
это несет самый высокий риск удара. Чрескожная транслюминальная пластическая операция на сосудах каротидной артерии теперь при исследовании{расследовании} как альтернатива каротидному endarterectomy, но это, как полагают, является стандарт заботы{осторожности} в этом пункте{точке}. Чрескожная транслюминальная пластическая операция на сосудах иногда используется для гладкие, регулярные{правильные} поражения связались с фиброзно-мышечной дисплазией. Поверхностная височная артерия к средний мозговой шунт{обход} артерии не показали, чтобы быть эффективным для болезни этого пациента. Двусторонний
каротидный endarterectomy обычно не выполняется из-за риска текущего гортанного нерва травма, которая, если двусторонне, могла бы привести к трахеостомии.
Симптоматическая артерия обычно восстанавливается сначала потому что
это несет самый высокий риск удара. Чрескожная транслюминальная пластическая операция на сосудах каротидной артерии теперь при исследовании{расследовании} как альтернатива каротидному endarterectomy, но это, как полагают, является стандарт заботы{осторожности} в этом пункте{точке}. Чрескожная транслюминальная пластическая операция на сосудах иногда используется для гладкие, регулярные{правильные} поражения связались с фиброзно-мышечной дисплазией. Поверхностная височная артерия к средний мозговой шунт{обход} артерии не показали, чтобы быть эффективным для болезни этого пациента. Двусторонний
каротидный endarterectomy обычно не выполняется из-за риска текущего гортанного нерва травма, которая, если двусторонне, могла бы привести к трахеостомии.
Вопросы 3-4
3. 70-летний человек, новый пациент с историей IDDM(инсулинзависимый диабет), CRF (креатинин плазмы 2,5), COPD и два инфаркта миокарда, последний из которых год назад. Его фракция изгнания 35%, перенес правую ампутацию ниже колена, которая как он говорит была вызвана “периферической сосудистой болезнью”. В настоящий момент имеет большую пульсирующую массу в брюшной полости.
Все из нижеследующего правильно в обследовании, КРОМЕ:
(A) СТ брюшной полости
(B) Исследования функции легких
© Артериограмма
(D) Колоноскопия
(E) Persantine thallium scan/исследование функции миокарда
При исследовании больного найдена 6.0 см инфраренальная абдоминальная аневризма аорты с 4.0 см аневризмой левой общей подвздошной артерии и нормальные почечные артерии. Он имеет нормальную наружную подвздошную артерию и относительно нормальные бедренные сосуды.
Исследования функции легких показывает FEV1 75 %. Persantine thallium scan показывает старый рубец, без дефекта реперфузии.
4. Каков следующий шаг в лечении этого пациента?
(A) Разрешение пациенту, жить с аневризмой, потому что он имеет слишком высокий хирургический риск смерти
(B) Проверка размера аневризмы с ультразвуком каждый год, пока это образование не начнет увеличиваться
© Не выполнять операцию, пока появится боль в пояснице, потому что в настоящее время пациент бессимптомный
(D) Выполнение aorto-bi-iliac анастомоза
(E) Восстановление целостности аорты с помощью искусственного трансплантата
Ответ
3-4. Ответы являются 3-D (Глава 7, VIII A), 4-D (Глава 7, VIII A3). Колоноскопия не обозначена, если табурет пациента - отрицательный гем. Компьютерная томография (КТ) может помочь оценивать ближайшее{проксимальное} расширение аневризмы. Исследования функции легких могут помочь оценивать риск и помогать планировать послеоперационную заботу{осторожность}. Артериограмма действует как дорожная карта, показывая почечные артерии относительно аневризмы и расширения обтурирующей болезни в подвздошных и бедренных артериях. Таллиевый просмотр Persantine помогает определять послеоперационный кардиальный риск. Избирательная репарация брюшной аневризмы аорты (AAA) может быть выполнена со смертностью ниже чем 5 %. Ведущая причина смерти в этих пациентах с AAA - разрыв. AAA на 6 см имеет 35%-ую норму{разряд} разрыва, и хирургию нужно рекомендовать, если пациент не имеет продолжительность жизни меньше чем 1-летнего. Норма{разряд} расширения не безопасный показатель риска разрыва. Пациенты с симптоматическим или разрывающим AAA имеют 75%-ую смертность когда прооперировано на как тяжелое состояние. Трансплантат aorto-bi-iliac - адекватная процедура в этом пациенте, а не трансплантате трубы, восстанавливать связанную подвздошную аневризму. Без подвздошной обтурирующей болезни, аортоподвздошное шунтирование избегает разрезов паха.
5. 67-летняя женщина замечает распухшую правую ногу после 6-часового перелета. Что из ниже перечисленного будет следующим разумным шагом?
(A) Назначить компрессионные чулки или давящие повязки, и предать ногам возвышенное положение
(B) Назначить на 6 месяцев антикоагуляцию варфарином (warfarin anticoagulation)
© Назначить аспирин в низкой дозе раз в день
(D) Назначить дуплекс-исследование вен
(E) CT таза, искать лимфаденопатию
Ответ
5. Ответ - D (Глава 8,1 B 3).
Раздутая нога после периода иммобилизации - типичная история, приводящая к глубокому венозному тромбозу (DVT). В то время как лимфедема или другие причины могут также привести к набуханию{припухлости} ноги, тазовый просмотр КТ не был бы следующим шагом для этого пациента. Физическая экспертиза надежна только 50 % времени для DVT, таким образом точное диагностическое исследование, типа венозного двойного ультразвука необходимо перед стартом отдаленной антикоагуляции. Если никакая другая причина{разум} для набухания{припухлости} не может быть найдена, тазовый просмотр КТ может быть обоснованным. Возвышение ноги полезно уменьшить{вправить} набухание{припухлость}, но компрессионные чулки не рекомендуются в острой фазе из страха смещения сгустка{тромба}. Аспирин не имеет никакой доказанной выгоды в лечении DVT.
Раздутая нога после периода иммобилизации - типичная история, приводящая к глубокому венозному тромбозу (DVT). В то время как лимфедема или другие причины могут также привести к набуханию{припухлости} ноги, тазовый просмотр КТ не был бы следующим шагом для этого пациента. Физическая экспертиза надежна только 50 % времени для DVT, таким образом точное диагностическое исследование, типа венозного двойного ультразвука необходимо перед стартом отдаленной антикоагуляции. Если никакая другая причина{разум} для набухания{припухлости} не может быть найдена, тазовый просмотр КТ может быть обоснованным. Возвышение ноги полезно уменьшить{вправить} набухание{припухлость}, но компрессионные чулки не рекомендуются в острой фазе из страха смещения сгустка{тромба}. Аспирин не имеет никакой доказанной выгоды в лечении DVT.
Вопросы 6-9
59-летний пациент переносит краниотомию из-за доброкачественной менингиомы. На десятый послеоперационный день, он замечает распухшие левое бедро и левую икру.
6. Какой НАИМЕНЕЕ точный метод диагностировать причину распухшей ноги?
(A) Физикальный осмотр
(B) Венограмма левой нижней конечности
© 125I Fibrinogen scan
(D) Импедансоплетизмография
(E) Дуплекс ультрасонография
7. Если DVT зарегистрирован, начальное лечение должно включить что из следующего?
(A) Подкожно гепарин
(B) Внутривенно гепарин
© Тромболитическая терапия с urokinase
(D) Аспирин
(E) Warfarin
8. После восстановления от острой болезни, пациент вернулся через 6 месяцев с жалобами на постоянно отекающую ногу. Что из следующего будет долговременным оптимальным лечением как начальная терапия?
(А) Хроническая диуретическая терапия
(В) Венозная тромбэктомия
(С) Венозный анастомоз, используя аутогенную вену
(D) Венозный анастомоз, используя протезный трансплантат
(Е) Support hose/эластические чулки
Ответ
6-9. Ответы - 6-A [Глава 8,1 B 3 c (1) - (4)], 7-B [Глава 8,1 B 3 d (1)], 8-E [Глава 8,1 B 3 f (1)].
Физическая экспертиза - наименее вероятный метод, чтобы диагностировать причину острого набухания{припухлости} ноги. В настоящее время, такой пациент перенес бы двойную ультраэхографию или венографию, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз DVT. Плетизмография сопротивления может обнаружить увеличенную устойчивость{сопротивление} к венозному потоку, но не идентифицирует{не опознает} причину. 125I просмотр Фибриногена может идентифицировать{опознать} продолжающийся тромбоз, но просмотр занимает 24 часа, чтобы закончить и поэтому не полезен в острых ситуациях. Внутривенная терапия гепарина - самая адекватная начальная обработка{лечение}. Подкожная uniractionated терапия гепарина в ее текущей форме не приемлемая обработка{лечение} для DVT. Тромболитической терапии служили бы противопоказанием в пациенте с недавней трепанацией черепа, потому что это увеличит риск кровотечения.
Aitswm засушливое{бесплодное} Объяснение *
Терапия аспирина не имеет никакой роли в обработке{лечении} DVT. Варфарин может использоваться, как только пациент выписан, но не как начальная обработка{лечение}. Переход от внутривенного гепарина до терапии варфарина должен встречаться в четвертый или пятый день назначения{воздействия} гепарина.
Шланг поддержки - основа обработки{лечения} для пациентов с хроническим постфлебитным синдромом. Тромбэктомии были неудачны, и эффективность венозного шунта{обхода} должна все же быть установлена. Есть интерес в пересадке венозных клапанов и сегментов вены, чтобы заменить тромбозы короткого сегмента, но эта область все еще экспериментальна. Протезные трансплантаты не имеют никакой роли в венозной реконструкции. Хроническая диуретическая терапия может быть полезной для кратковременной терапии, но - конечно не оптимальное отдаленное управление для этой проблемы.
Физическая экспертиза - наименее вероятный метод, чтобы диагностировать причину острого набухания{припухлости} ноги. В настоящее время, такой пациент перенес бы двойную ультраэхографию или венографию, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз DVT. Плетизмография сопротивления может обнаружить увеличенную устойчивость{сопротивление} к венозному потоку, но не идентифицирует{не опознает} причину. 125I просмотр Фибриногена может идентифицировать{опознать} продолжающийся тромбоз, но просмотр занимает 24 часа, чтобы закончить и поэтому не полезен в острых ситуациях. Внутривенная терапия гепарина - самая адекватная начальная обработка{лечение}. Подкожная uniractionated терапия гепарина в ее текущей форме не приемлемая обработка{лечение} для DVT. Тромболитической терапии служили бы противопоказанием в пациенте с недавней трепанацией черепа, потому что это увеличит риск кровотечения.
Aitswm засушливое{бесплодное} Объяснение *
Терапия аспирина не имеет никакой роли в обработке{лечении} DVT. Варфарин может использоваться, как только пациент выписан, но не как начальная обработка{лечение}. Переход от внутривенного гепарина до терапии варфарина должен встречаться в четвертый или пятый день назначения{воздействия} гепарина.
Шланг поддержки - основа обработки{лечения} для пациентов с хроническим постфлебитным синдромом. Тромбэктомии были неудачны, и эффективность венозного шунта{обхода} должна все же быть установлена. Есть интерес в пересадке венозных клапанов и сегментов вены, чтобы заменить тромбозы короткого сегмента, но эта область все еще экспериментальна. Протезные трансплантаты не имеют никакой роли в венозной реконструкции. Хроническая диуретическая терапия может быть полезной для кратковременной терапии, но - конечно не оптимальное отдаленное управление для этой проблемы.
9. Это осложнение могло быть предотвращено всеми следующими мерами кроме
(A) Ранняя мобилизация после операции
(B) Обычное использование support hose (эластических чулок)
(С) Обычное использование пневматических последовательных компрессионных устройств на обеих голенях
(D) Ежедневное назначение{воздействие} одной дозы подкожного нефракционированного гепарина, начиная спустя 12 часов после завершения операции
(Е) Ежедневный приём низкомолекулярного гепарина, начиная в дооперационной области ожидания
Ответ
9. Ответ - D (Глава 8,1 B 3 e).
Риск DVT может быть уменьшен{вправлен} простыми мерами, типа возвышения ноги, ранней мобилизации, шланга поддержки, и последовательных компрессионных устройств. Нефракционированный гепарин применил подкожно или два или три раза в день, или низкий гепарин молекулярной массы может оба уменьшить{вправить} риск DVT, но любой должен быть начат до хирургических процедур.
Риск DVT может быть уменьшен{вправлен} простыми мерами, типа возвышения ноги, ранней мобилизации, шланга поддержки, и последовательных компрессионных устройств. Нефракционированный гепарин применил подкожно или два или три раза в день, или низкий гепарин молекулярной массы может оба уменьшить{вправить} риск DVT, но любой должен быть начат до хирургических процедур.
Part IV
1. 15-летний мальчик с подозрением на острый аппендицит. Который из ниже перечисленных признаков будет позитивен?
(A) Тазовая крепитация
(B) Iliopsoas sign
© Murphy sign
(D) Flank ecchymosis
(E) Periumbilical ecchymosis
Ответ
1. Ответ - B (Глава 9,1 C 6 b).
Признак{подпись} iliopsoas - боль в более низкой брюшной полости и psoas
область, которая выявляется, когда бедро согнуто против устойчивости{сопротивления}. Это предлагает воспалительный процесс,
, типа аппендицита. Крепитация предлагает быстро распространившуюся формирующую газ инфекцию. Признак{подпись} картофелины
выявляемый, пальпируя правильный верхний квадрант в течение вдоха и предлагает острый холецистит. Фланг и periumbilical кровоподтеки предлагают заборюшинное кровотечение.
Признак{подпись} iliopsoas - боль в более низкой брюшной полости и psoas
область, которая выявляется, когда бедро согнуто против устойчивости{сопротивления}. Это предлагает воспалительный процесс,
, типа аппендицита. Крепитация предлагает быстро распространившуюся формирующую газ инфекцию. Признак{подпись} картофелины
выявляемый, пальпируя правильный верхний квадрант в течение вдоха и предлагает острый холецистит. Фланг и periumbilical кровоподтеки предлагают заборюшинное кровотечение.
2. 50-летний мужчина доставлен с ярко красным ректальным кровотечением. Недавно перенес клизму с Ва2+, которая не обнаружила ни дивертикула, ни другого объемного образования. В назогастральном зонде крови не обнаружено, но есть отхождение чистой желчи. Пациент продолжает кровоточить. Каков следующий диагностический шаг?
(А) Повторная клизма с Ва2+
(B) Colonoscopy
© Рентгенограмма верхнего отдела кишечника в динамике
(D) Мезентеральная ангиография
(E) Рентгенография тонкого кишечника с Ва2+
Ответ
2. Ответ - D (Глава 9, IV C 2 b (1)).
Наиболее вероятная причина массивных ниже желудочно-кишечное кровотечение в отсутствии дивертикула - angiodysplastic поражение толстой кишки, особенно восходящая ободочная кишка. Верхний желудочно-кишечный ряд и исследования{занятия} тонкой кишки должны быть сделаны только после того, как исчерпывающий относящийся к ободочной и толстой кишке workup был не в состоянии демонстрировать источник кровотечения. Колоноскопия перед лицом массивного кровотечения ненадежна и трудна и несет риск относящейся к ободочной и толстой кишке перфорации. Кроме того, это не будет обычно демонстрировать angiodysplastic поражение. Повторная клизма бария также вряд ли поможет. Самое полезное исследование в этом пациенте было бы отборной брыжеечной вазографией.
Наиболее вероятная причина массивных ниже желудочно-кишечное кровотечение в отсутствии дивертикула - angiodysplastic поражение толстой кишки, особенно восходящая ободочная кишка. Верхний желудочно-кишечный ряд и исследования{занятия} тонкой кишки должны быть сделаны только после того, как исчерпывающий относящийся к ободочной и толстой кишке workup был не в состоянии демонстрировать источник кровотечения. Колоноскопия перед лицом массивного кровотечения ненадежна и трудна и несет риск относящейся к ободочной и толстой кишке перфорации. Кроме того, это не будет обычно демонстрировать angiodysplastic поражение. Повторная клизма бария также вряд ли поможет. Самое полезное исследование в этом пациенте было бы отборной брыжеечной вазографией.
3. 15-летний мальчик проснулся от внезапной боли в правом нижнем квадранте живота и в мошонке, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Что из следующего является соответствующим диагнозом и представляет неотложное состояние?
(A) Острый простатит
(B) Острый эпидидимит
© Заворот яичка
(D) Острый аппендицит
(E) Гастроэнтерит
Ответ
3. Ответ - C (Глава 9,1C 3 d (5)).
Описанная история была бы более типичной или для тестикулярного вращения или для острого эпидидимита, которого только вращение представляет хирургическое тяжелое состояние. Вращение яичка вероятно результат патологического приложения оболочки vaginalis вокруг пуповины{спинного мозга}, которая позволяет яичку крутить (деформация трещотки звонка). Компромисс кровоснабжения вызывает изящную боль и производит гангрену и атрофию яичка, если вращение не лечится немедленно. Вращение обычно видится в молодых мужчинах, чаще всего встречаясь спонтанно и даже в течение сна. Это связано с началом тяжелой боли и сопровождается тошнотой, рвотой, и болью в животе. Острый простатит может дарить неопределенную боль в животе. Более типичное представление для аппендицита было бы болью, которой предшествует тошнота или анорексия. Это представление не типично для гастроэнтерита (который не хирургическое тяжелое состояние).
Описанная история была бы более типичной или для тестикулярного вращения или для острого эпидидимита, которого только вращение представляет хирургическое тяжелое состояние. Вращение яичка вероятно результат патологического приложения оболочки vaginalis вокруг пуповины{спинного мозга}, которая позволяет яичку крутить (деформация трещотки звонка). Компромисс кровоснабжения вызывает изящную боль и производит гангрену и атрофию яичка, если вращение не лечится немедленно. Вращение обычно видится в молодых мужчинах, чаще всего встречаясь спонтанно и даже в течение сна. Это связано с началом тяжелой боли и сопровождается тошнотой, рвотой, и болью в животе. Острый простатит может дарить неопределенную боль в животе. Более типичное представление для аппендицита было бы болью, которой предшествует тошнота или анорексия. Это представление не типично для гастроэнтерита (который не хирургическое тяжелое состояние).
4. 47-летняя женщина доставлена с дисфагией и к твердой пище и к жидкостям в равной степени. У нее 10-килограммовая потеря в весе за последние несколько месяцев. Бариевая взвесь (barium swallow) показывает птицеподобное сужение в дистальном пищеводе. Какова основная причина ее симптомов?
(A) Неорганизованные, сильные неперистальтические сокращения в пищеводе (B) Невозможность нижнего пищеводного сфинктера расслабиться
© Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
(D) Пищевод Барретта (Barrett’s esophagus))
(E) Желудочная стриктура из-за невылеченного гастроэзофагеального рефлюкса
Ответ
4. Ответ - B (Глава 10, B).
Этот пациент дарит классические симптомы ахалазии. Дисфагия и к твердой пище и к жидкостям является классической, как - клюв птицы, сужающийся на рентгенограммах. Основной дефект - отказ{неудача} более низкого желудочного сфинктера расслабиться, вызывая увеличенное давление в пищеводе и дисфункциональном глотании. Неорганизованные, сильные неперистальтические сокращения в пищеводе характерны для разбросанного желудочного спазма. Стриктура типично имеет dyspahgia к твердой пище задолго до того, как жидкости вызывают симптомы.
Этот пациент дарит классические симптомы ахалазии. Дисфагия и к твердой пище и к жидкостям является классической, как - клюв птицы, сужающийся на рентгенограммах. Основной дефект - отказ{неудача} более низкого желудочного сфинктера расслабиться, вызывая увеличенное давление в пищеводе и дисфункциональном глотании. Неорганизованные, сильные неперистальтические сокращения в пищеводе характерны для разбросанного желудочного спазма. Стриктура типично имеет dyspahgia к твердой пище задолго до того, как жидкости вызывают симптомы.
5. 45-летний мужчина доставлен с рвотой ярко красной кровью. Не имеет никаких предыдущих проявлений. Выпивает один алкогольный напиток в неделю и не имеет никакой другой примечательной истории. В больнице, он “теряет” 5 единиц крови перед эндоскопией. Каков наиболее вероятный диагноз?
(А) Гастрит
(В) Дуоденальная язва
(С) Эзофагит
(D) Синдром Мэлори - Вейс
(Е) Варикоз вен пищевода
Ответ
5. Ответ - B (Глава 9, Стол{Таблица} 9-1).
Массивное верхнее желудочно-кишечное кровотечение происходит обычно из-за источника кровотечения, ближайшего{проксимального} к связке Treitz. Причиной, наиболее вероятно, будет задняя дуоденальная язва, которая разрушает в гастродуоденальную артерию. Гастрит, эзофагит, разрыв Мэлори-Weiss, и желудочный варикоз менее вероятные причины массивного верхнего желудочно-кишечного кровотечения.
Массивное верхнее желудочно-кишечное кровотечение происходит обычно из-за источника кровотечения, ближайшего{проксимального} к связке Treitz. Причиной, наиболее вероятно, будет задняя дуоденальная язва, которая разрушает в гастродуоденальную артерию. Гастрит, эзофагит, разрыв Мэлори-Weiss, и желудочный варикоз менее вероятные причины массивного верхнего желудочно-кишечного кровотечения.
6. Массивное кровотечение из нижнего гастроинтестинального тракта у 55-летнего мужчины, до этого абсолютно здорового. За время кровотечения потерял одну единицу крови. Начальные действия?
(A) Неотложная лапаротомия, тотальная колэктомия и илеопроктостомия
(B) Неотложная лапаротомия и колостомия с операционной эндоскопией
© Артериография, чтобы идентифицировать место кровотечения, после аноскопии и ректороманоскопии для исключения кровотечения из дистальных отделов
(D) Инфузия витамина K и свежезамороженной плазмы
(E) Охлажденный физиологический раствор в колон
Ответ
6. Ответ - C (Глава 9, IV B, C).
Артериография чаще всего используется как начальный шаг оценки для длительного кровотечения после того, как аноректальные источники кровотечения были устранены эндоскопией. Артериография позволяет идентификацию кровотечения diverticular так же как angiodysplastic поражения восходящей ободочной кишки. Хирургия вообще не обозначается, пока четыре - шесть единиц крови не терялись. Продукты коагуляции бесполезны, если пациент не имеет патологические исследования{занятия} свертывания. Лаваж солевого раствора толстой кишки не обычная процедура.
Артериография чаще всего используется как начальный шаг оценки для длительного кровотечения после того, как аноректальные источники кровотечения были устранены эндоскопией. Артериография позволяет идентификацию кровотечения diverticular так же как angiodysplastic поражения восходящей ободочной кишки. Хирургия вообще не обозначается, пока четыре - шесть единиц крови не терялись. Продукты коагуляции бесполезны, если пациент не имеет патологические исследования{занятия} свертывания. Лаваж солевого раствора толстой кишки не обычная процедура.
Вопросы 7-8
45-летний мужчина доставлен в приемное отделение после рвоты ярко красной кровью. Не имеет никакого примечательного анамнеза и симптомов. Он пьет один алкогольный коктейль в день.
7. Какой наиболее надежный метод для диагностики источника кровотечения?
(A) Серия снимков верхнего отдела ЖКТ
(B) Эксплоративная лапаротомия
© Эндоскопия верхнего отдела ЖКТ
(D) Артериография
(E) Радиоизотопное сканирование
8. После нескольких часов в больнице, у него начинается рецидивное кровотечение. Он перемещен в отделение интенсивной терапии
и является постоянно гипотензивным несмотря на трансфузию девяти единиц упакованных эритроцитов.
Какой самый адекватный следующий шаг в лечении этого пациента?
(A) Верхняя эндоскопия с попыткой каутеризации кровотечения
(B) Доставка в отделение интервенционной радиологии;чтобы идентифицировать и embolize (закупорить) кровоточащий источник
© Размещение трубки Blakemore для временной тампонады кровотечения и учитывать стабилизацию кровяного давления
(D) Лапаротомия, чтобы управлять кровотечением
(E) Вливание вазопрессина и дополнительных единиц крови
Ответ
7-8. Ответ - 7-C (Глава 9, E 1), 8-D (Глава 11, IV B).
Верхняя эндоскопия - самый надежный метод чтобы точно расположить участок{сайт} верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Эндоскопия может почти всегда использоваться, если кровотечение не массивно. Пациенты, которые являются непостоянными или имеют потери крови, требующие больше чем шести единиц крови в пределах 24-часового периода, требуют хирургического вмешательства. Непостоянные пациенты не должны типично транспортироваться к оперативной рентгенологии. Труба Blakemore только полезна для кровотечения из расширенных вен пищевода. Этот пациент, который не имеет истории показательной из цирроза, вряд ли будет иметь кровотечение из varicies.
Верхняя эндоскопия - самый надежный метод чтобы точно расположить участок{сайт} верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Эндоскопия может почти всегда использоваться, если кровотечение не массивно. Пациенты, которые являются непостоянными или имеют потери крови, требующие больше чем шести единиц крови в пределах 24-часового периода, требуют хирургического вмешательства. Непостоянные пациенты не должны типично транспортироваться к оперативной рентгенологии. Труба Blakemore только полезна для кровотечения из расширенных вен пищевода. Этот пациент, который не имеет истории показательной из цирроза, вряд ли будет иметь кровотечение из varicies.
9. 45-летняя женщина, с анамнезом гистерэктомии доставлена в приемное отделение с абдоминальной болью и рвотой. На рентгенограмме видна механическая непроходимость тонкого кишечника. Какова наиболее вероятная причина?
(A) Рак ободочной кишки
(B) Рак тонкого кишечника
© Спайки
(D) Ущемленная паховая грыжа
(E) Дивертикулит
Ответ
9. Ответ - C (Глава 9, IIA 3 a).
Сдавливающие липкие связки{перевязки} после брюшной хирургии-
самая общая причина кишечной непроходимости. Они могут быть разбросанными или уединенными. Частичная тонкая кишка
обструкция часто отвечает на консервативное управление с назогастральной декомпрессией и hydration. Полная обструкция тонкой кишки типично требует операционного вмешательства.
Сдавливающие липкие связки{перевязки} после брюшной хирургии-
самая общая причина кишечной непроходимости. Они могут быть разбросанными или уединенными. Частичная тонкая кишка
обструкция часто отвечает на консервативное управление с назогастральной декомпрессией и hydration. Полная обструкция тонкой кишки типично требует операционного вмешательства.
10. 25-летний пациент доставлен в приемное отделение с историей внезапного начала серьезной midepigastric (средне-эпигастральной) боли в животе. Рентгенограмма легких стоя показывает наличие свободного газа в брюшной полости. Что является оптимальной терапией?
(A) Эндоскопия верхних отделов ЖКТ
(B) Исследование с Ва2+
© Исследование с Gastrografin
(D) Наблюдение
(E) Лапаротомия
Ответ
10. Ответ - E (Глава 9,1 F 1 c f 1]).
Выделите воздух в пределах перфорации сигналов брюшной полости полого органа. Это присутствует приблизительно в 80 % гастродуоденальных перфораций. Поскольку свободный peritonea] воздух редко вторичен к другим причинам, дополнительные исследования{занятия} в этом пациенте не были бы необходимы перед лапаротомией.
Выделите воздух в пределах перфорации сигналов брюшной полости полого органа. Это присутствует приблизительно в 80 % гастродуоденальных перфораций. Поскольку свободный peritonea] воздух редко вторичен к другим причинам, дополнительные исследования{занятия} в этом пациенте не были бы необходимы перед лапаротомией.
11. 80-летний мужчина с дисфагией и рефлюксом не переваренной пищей. Пациент иногда замечает выпирание слева на шее. Что из следующего является наиболее подходящим дефинитивным лечением?
(A) Исследование с Ва2+
(B) Верхняя эндоскопия
© Cricopharyngeal миотомия
(D) CT грудной клетки
(E) Жидкая диета
Ответ
11. Ответ - C (Глава 10, 3-4).
Симптомы этого пациента совместимы с дивертикулом Ценкера. Рентгеноконтрастное исследование{глоток} бария было бы диагностическим, но не терапевтическим. Эндоскопии служат противопоказанием вторичный к риску diverticular перфорации эндоскопом. Хирургическая миотомия cricopharyengeous мышцы с резекцией или приостановкой дивертикула - обработка{лечение} выбора. Компьютерная томография (КТ) просмотр груди не необходима. Изменение{замена} диеты не изменило бы основную патологию.
Симптомы этого пациента совместимы с дивертикулом Ценкера. Рентгеноконтрастное исследование{глоток} бария было бы диагностическим, но не терапевтическим. Эндоскопии служат противопоказанием вторичный к риску diverticular перфорации эндоскопом. Хирургическая миотомия cricopharyengeous мышцы с резекцией или приостановкой дивертикула - обработка{лечение} выбора. Компьютерная томография (КТ) просмотр груди не необходима. Изменение{замена} диеты не изменило бы основную патологию.
12. У 42-летней женщины диагностирован гастро-эзофагеальный рефлюкс и начато медикаментозное лечение. Что из следующего является показанием для антирефлюксной операции?
(A) Признаки стриктуры пищевода
(B) Пищевод Барретта с серьезной дисплазией
© Эзофагит на биопсии
(D) Высокое давление в LES, демонстрируемое пищеводной манометрией
(E) Медленно и нескоординированно “проходящий” глоток Ва2+
Ответ
12. Ответ – A (Глава 10, D 4).
Развитие желудочной стриктуры - показание для хирургических процедур антирефлюкса. Несложная Болезнь Баррета пищевода - спорное показание для процедуры антирефлюкса, поскольку доступные исследования{занятия} не соглашаются относительно того, действительно ли хирургия полностью изменяет относящиеся к слизистой оболочке изменения{замены}, связанные с Болезнью Баррета пищевода. Подтвержденная тяжелая дисплазия - показание для резекции пищевода, не хирургии антирефлюкса. Гастроэзофагеальный рефлюкс связан с более низким желудочным давлением сфинктера. Желудочное нарушение моторики - противопоказание к хирургии рефлюкса. Эзофагит должен зажить с адекватным медицинским управлением.
Развитие желудочной стриктуры - показание для хирургических процедур антирефлюкса. Несложная Болезнь Баррета пищевода - спорное показание для процедуры антирефлюкса, поскольку доступные исследования{занятия} не соглашаются относительно того, действительно ли хирургия полностью изменяет относящиеся к слизистой оболочке изменения{замены}, связанные с Болезнью Баррета пищевода. Подтвержденная тяжелая дисплазия - показание для резекции пищевода, не хирургии антирефлюкса. Гастроэзофагеальный рефлюкс связан с более низким желудочным давлением сфинктера. Желудочное нарушение моторики - противопоказание к хирургии рефлюкса. Эзофагит должен зажить с адекватным медицинским управлением.
13. 75-летний мужчина доставлен в приемное отделение через 2 часа после появления тяжелой боли в груди, с повторными эпизодами рвоты. Он лихорадящий и у него тахикардия На рентгенограмме грудной клетки левосторонний плевральный выпот. При исследовании с Ва2+ транссудация контраста в левую половину груди. Дефинитивная (окончательная) терапия этого пациента включает что из следующего?
(A) Наблюдение
(B) Неотложное хирургическое вмешательство
© Торакотомия с плевральной дренажной трубкой
(D) Внутривенно антибиотики и госпитализация под наблюдение
(E) Верхняя эндоскопия
Ответ
13. Ответ - B (Глава 10, V A~C).
История этого пациента, физическая экспертиза, и диагностические исследования{занятия} совместимы с острой перфорацией пищевода, и ситуация представляет хирургическое тяжелое состояние. Когда бы ни было возможно, первичная хирургическая репарация обозначена независимо от времени начиная с перфорации. Если сепсис и региональное воспаление устраняют первичную репарацию, резекция с цервикальной эзофагостомией и гастростомией, и jejunostomy вставка трубы должна быть выполнена. Восстановление пищевой непрерывности с желудком или толстой кишкой может тогда быть выполнено через 2-3 месяца.
История этого пациента, физическая экспертиза, и диагностические исследования{занятия} совместимы с острой перфорацией пищевода, и ситуация представляет хирургическое тяжелое состояние. Когда бы ни было возможно, первичная хирургическая репарация обозначена независимо от времени начиная с перфорации. Если сепсис и региональное воспаление устраняют первичную репарацию, резекция с цервикальной эзофагостомией и гастростомией, и jejunostomy вставка трубы должна быть выполнена. Восстановление пищевой непрерывности с желудком или толстой кишкой может тогда быть выполнено через 2-3 месяца.
Вопросы 14-15
65-летний пациент лечится медикаментозно от язвы, локализованной в антральном отделе желудка, в течении 12 недель. При повторном исследовании сокращение язвы на 50%.
14. Какому дальнейшему лечению пациент должен подвергнуться в это время?
(А) Продолжение фармакологической терапии на 8 – 12 недель с последующим повторным исследованием.
(В) Смену препаратов на другие с последующим повторным исследованием через 12 недель
(С) Верхняя эндоскопия с многократными биопсиями
(D) Тотальная гастрэктомия
(Е) Резекция язвы
При дальнейшем исследовании найдена аденокарцинома желудка. Метастазы отрицательны.
15. Окончательным хирургическим лечением является?
(А) Лучевая терапия с только последующей химиотерапией
(B) Дистальная гастрэктомия с последующей вспомогательной химорадиотерапией
(С) Тотальная гастрэктомия
(D) Тотальная гастрэктомия и спленэктомия
(E) Локальная резекция язвы с “чистыми” краями с последующей радиотерапией
Ответ
14-15. Ответы 14-C (Глава 11, IV 4-5), 15-B (Глава 11, VC2h [1] [c]). Доброкачественные желудочные язвы должны зажить через 8-12 недель с максимальной медицинской терапией. Если язва не излечивает полностью в это время период, повторитесь, эндоскопия должна быть выполнена с биопсией. Если бы желудочная аденокарцинома диагностирована в этом местоположении, оптимальная хирургическая терапия для этого условия{состояния} была бы дистальной гастрэктомией с Dl (региональное) рассечение лимфатического узла. Более обширная хирургия, типа полной гастрэктомии или спленэктомии, была бы предназначена для большего количества ближайших{проксимальных} желудочных поражений. Никакая лучевая терапия, сопровождаемая химиотерапией одной без хирургии или ограниченной хирургии, сопровождаемой лучевой терапией не план обработки{лечения} с лечебным намерением.
16. Что из следующих утверждений является истинным относительно париетально-клеточной ваготомии?
(A) Она делит блуждающий нерв (vagus nerve) в месте гастро-эзофагеального перехода
(B) Сохраняет иннервацию пилоруса, поэтому дренаж не обязателен
© Частота возврата язвы менее 5 %.
(D) Не может быть выполнена лапароскопически
(E) Противопоказана при кровотечении и перфорации язвы
Ответ
16. Ответ - B (Глава 11, IV B 5 c).
Париетальная ваготомия ячейки{клетки}, также которую называют очень отборной ваготомией, поддерживает{обслуживает} нервы Laterjet, которые возбуждают пилорус. Деля только ветви{отделения}, которые возбуждают париетальные ячейки{клетки}, пилорическая функция сохранена, и отток желудка поддержан{обслужен}. Это - технически требующее действие{операция}, в том отказе{неудаче} адекватно разъединять адекватные нервы приведет к рецидивам больше чем 10 %. Однако, париетальная ваготомия ячейки{клетки} может быть выполнена для кровотечения или проникала язвы.
Париетальная ваготомия ячейки{клетки}, также которую называют очень отборной ваготомией, поддерживает{обслуживает} нервы Laterjet, которые возбуждают пилорус. Деля только ветви{отделения}, которые возбуждают париетальные ячейки{клетки}, пилорическая функция сохранена, и отток желудка поддержан{обслужен}. Это - технически требующее действие{операция}, в том отказе{неудаче} адекватно разъединять адекватные нервы приведет к рецидивам больше чем 10 %. Однако, париетальная ваготомия ячейки{клетки} может быть выполнена для кровотечения или проникала язвы.
17. Что иннервирует желудок, отвечая за секрецию париетальных клеток и выделение гастрина?
( A) N. phrenicus
( B) N. vagus
( C) Greater splachnic nerves
( D) Celiac ganglion
(E) T4 Root
Ответ
17. Ответ - B (Глава 11,1 B 5).
Вагусные нервы - один из основных стимулянтов желудочной кислотной секреции через прямое возбуждение париетальных ячеек{клеток} и через выпуск gastrin от антральных ячеек{клеток}. Хотя висцеральные и брюшнополостные ганглии важны в желудочной подвижности и ощущении, они не стимулируют кислотную секрецию. Корень T4 и диафрагмальный нерв не вовлечены в желудочную возбужденную поставку.
Вагусные нервы - один из основных стимулянтов желудочной кислотной секреции через прямое возбуждение париетальных ячеек{клеток} и через выпуск gastrin от антральных ячеек{клеток}. Хотя висцеральные и брюшнополостные ганглии важны в желудочной подвижности и ощущении, они не стимулируют кислотную секрецию. Корень T4 и диафрагмальный нерв не вовлечены в желудочную возбужденную поставку.
18. Что из следующего является истинным относительно всасывания питательных веществ в кишечнике?
(A) Желчь или желчные соли необходимы для всасывания витамина B12
(B) Пациент с железодефецитом может адсорбировать до 80 % железа из пищи.
© Паратгормон увеличивает кишечную адсорбцию кальция.
(D) Кишечные эпителиоциты ресинтезируют триглицериды перед их выходом в портальный кровоток
(E) Триглицериды адсорбируются неизмененными в желчные соли с помощью мицелл-зависимого процесса
Ответ
18. Ответ - C (Глава 12,1B 2).
И паратгормон и витамин D увеличивают кишечное поглощение диетического кальция. Соли желчи существенны для поглощения жиров и растворимых в жирах витаминов. Витамин B12 - водорастворимый витамин, что комплексы со свойственным фактором, который является белком, произведенным
желудок, и комплекс белкового витамина Bl2 поглощены предельной подвздошной кишкой. Диапазон железного поглощения - только 10 %-26 % диетического железа. Триглицериды не поглощены интактные, но должны сначала быть разломаны вниз в свободные жирные кислоты и monoglycerides. После того, как поглощенный, они повторно синтезируются в триглицериды, но они не освобождены{не выпущены} в портальное кровообращение. Скорее триглицериды упакованы{пакетированы} как хиломикрон и выпущены в лимфатическое кровообращение.
И паратгормон и витамин D увеличивают кишечное поглощение диетического кальция. Соли желчи существенны для поглощения жиров и растворимых в жирах витаминов. Витамин B12 - водорастворимый витамин, что комплексы со свойственным фактором, который является белком, произведенным
желудок, и комплекс белкового витамина Bl2 поглощены предельной подвздошной кишкой. Диапазон железного поглощения - только 10 %-26 % диетического железа. Триглицериды не поглощены интактные, но должны сначала быть разломаны вниз в свободные жирные кислоты и monoglycerides. После того, как поглощенный, они повторно синтезируются в триглицериды, но они не освобождены{не выпущены} в портальное кровообращение. Скорее триглицериды упакованы{пакетированы} как хиломикрон и выпущены в лимфатическое кровообращение.
Вопросы 19-20
Ранее здоровый 43-летний мужчина доставлен с 6-месячной историей некровавого поноса, лихорадки, и 10-фунтовой потери в весе и теперь развивает уросепсис. На анализе найден тонкокишечно-мочепузырный свищ (enterovesical fistula). В лапаротомии результаты исследования включают воспаление и "обертывание жиром" трех отдельных сегментов подвздошной кишки. Каждый сегмент - приблизительно 20 см в длине и отделен на меньше чем 20 см сегментами нормально кажущейся кишки (непоражённые сегменты). Самый дистальный из трех сегментов более серьезно воспален чем другие и вовлекает терминальный илиум полностью. Этот сегмент подвздошной кишки плотно присоединен к правой верхней стороне мочевого пузыря.
19. Какое из следующего является верным?
(A) Вся патологически кажущаяся кишка должна быть резецирована.
(B) Этот пациент имеет осложнения дивертикулита Мекэля.
© Вся стенка мочевого пузыря, вовлеченная в воспалительный процесс должна быть удалена.
(D) Обширная резекция может уменьшить потенциал для рецидива до менее чем 10 %.
(E) Закрытие свища и резекция вовлеченной кишки предпочтены.
Ответ
19. Ответ - E (Глава 12, IIB).
Диагноз Болезни Крона поддержан enterovesi-cal свищем, наличие "обертывания жира" кишки, воспаления, и истории болезни. Чтобы предотвращать продолжающееся загрязнение мочевых путей, свищ должен быть закрыт, и резекция вовлеченного сегмента кишки была бы стандартным подходом. Относительно расширения резекции, 50%-ый риск рецидива не уменьшен более обширными резекциями, таким образом меньше кишки удалило лучше. В этом случае, с тремя широко отделенными сегментами вовлеченной подвздошной кишки, удаление всей вовлеченной кишки могло привести к потере больше чем половины подвздошной кишки и не будет желательно{рекомендуемо}. Болезнь Крона непосредственно не вовлекает мочевой пузырь, и таким образом резекция стены мочевого пузыря ненужна кроме тех случаев, когда должен был закрыть открытие свища. Дивертикул Мекэля встречается ближайший{проксимальный} к предельной подвздошной кишке; это не повредило бы{не вызвало бы} многократные сегменты кишки и не вызывает "жирное обертывание."
Диагноз Болезни Крона поддержан enterovesi-cal свищем, наличие "обертывания жира" кишки, воспаления, и истории болезни. Чтобы предотвращать продолжающееся загрязнение мочевых путей, свищ должен быть закрыт, и резекция вовлеченного сегмента кишки была бы стандартным подходом. Относительно расширения резекции, 50%-ый риск рецидива не уменьшен более обширными резекциями, таким образом меньше кишки удалило лучше. В этом случае, с тремя широко отделенными сегментами вовлеченной подвздошной кишки, удаление всей вовлеченной кишки могло привести к потере больше чем половины подвздошной кишки и не будет желательно{рекомендуемо}. Болезнь Крона непосредственно не вовлекает мочевой пузырь, и таким образом резекция стены мочевого пузыря ненужна кроме тех случаев, когда должен был закрыть открытие свища. Дивертикул Мекэля встречается ближайший{проксимальный} к предельной подвздошной кишке; это не повредило бы{не вызвало бы} многократные сегменты кишки и не вызывает "жирное обертывание."
20. Пациент возвращается в оффис 3 года спустя и жалуется на боль в животе, брюшное вздутие, вздутие живота после пищи, и неустойчивый запор, в промежуток с поносом. Он потерял 20 фунтов в течение последних 3 месяцев, и он приписывает это вышеупомянутым брюшным симптомам. Верхний желудочно-кишечный ряд с последующей тонкой кишкой показывает одну область напряженной стриктуры в дистальной тонкой кишке. Стриктура выглядит 10 см в длине. Что из следующего верно?
(A) Вся стриктуры требуют резекции; шунт вовлеченного сегмента не выбор.
(B) Послеоперационно, шанс этого пациента на другой рецидив, требующий хирургии - 50 %.
© Поскольку этому пациенту требуется операция во второй раз, его риск рака чрезвычайно высок, и он должен иметь обширную резекцию тонкой кишки.
(D) Послеоперационная анастомотическая стриктура типично становится причиной симптомов годы спустя.
(E) Из-за предыдущей операции пациента, замена фолата существенна.
Ответ
20. Ответ - B (Глава 12, B).
Этот пациент дарит текущую Болезнь Крона в форме обструкции от стриктуры, которая является самым общим проявлением, которое требует хирургии. После хирургии, риск текущих проявлений Болезни Крона, требующей повторной операции - 50 %, и риск остается 50 % после каждой хирургической процедуры. Стриктура, в отличие от свищей и перфораций, может лечиться через шунт{обход} вовлеченного сегмента кишки, хотя резекция предпочтена кроме тех случаев, когда риск является слишком большим. Риск рака связан с хроническим состоянием болезни и почти никогда не требовал бы обширной резекции тонкой кишки, которая может оставить пациента с синдромом короткой кишки (трудное нарушение, чтобы лечить в этом населении). Послеоперационная анастомотическая стриктура вызывает симптомы очень рано послеоперационно, не годы спустя. Если бы этот пациент предварительно имел резекцию предельной подвздошной кишки, он развил бы дефицит витамина B12, не фолата.
Этот пациент дарит текущую Болезнь Крона в форме обструкции от стриктуры, которая является самым общим проявлением, которое требует хирургии. После хирургии, риск текущих проявлений Болезни Крона, требующей повторной операции - 50 %, и риск остается 50 % после каждой хирургической процедуры. Стриктура, в отличие от свищей и перфораций, может лечиться через шунт{обход} вовлеченного сегмента кишки, хотя резекция предпочтена кроме тех случаев, когда риск является слишком большим. Риск рака связан с хроническим состоянием болезни и почти никогда не требовал бы обширной резекции тонкой кишки, которая может оставить пациента с синдромом короткой кишки (трудное нарушение, чтобы лечить в этом населении). Послеоперационная анастомотическая стриктура вызывает симптомы очень рано послеоперационно, не годы спустя. Если бы этот пациент предварительно имел резекцию предельной подвздошной кишки, он развил бы дефицит витамина B12, не фолата.
Вопросы 21-23
32-летний администратор с продолжительной болезнью Крона поступает с полной обструкцией тонкой кишки. При лапаротомии, рубцевание дистальной подвздошной кишки и слепой кишки вызывает обструкцию. 10-ти сантиметровый сегмент середины тонкой кишки показывает умеренную незакупоривающую болезнь Крона.
21. Какая операционная процедура должна быть выполнена в это время?
(A) Радикальная резекция вовлеченного сегмента середины тонкой кишки, всей подвздошной кишки, слепой кишки, и восходящей ободочной кишки
(B) Резекция дистальной подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки с вовлеченными брыжейкой и лимфатическими узлами
© Шунт сдавливающего сегмента с анастомозом бок в бок между подвздошной кишкой и восходящей ободочной кишкой и никакой резекции
(D) Стриктуропластика обструкции плюс резекция короткого вовлеченного сегмента середины тонкой кишки
(E) Резекция дистальной подвздошной кишки и слепой кишки
22. Послеоперационно, пациенту требуется постоянный катетер мочевого пузыря на 5 дней чтобы лечить задержку мочи. Он преуспевает до десятого послеоперационного дня, на котором он развивает лихорадку 103°F,
Боль в правом нижнем квадранте и непроходимость кишечника. Срединная рана не воспалена. Что из следующих вероятнее всего разовьется?
(A) Синдром слепой петли
(B) Пиелонефрит
© Рецидивная болезнь Крона
(D) Интраабдоминальный абсцесс
(E) Псевдомембранозный энтероколит
23. После успешной хирургии и выписки из больницы, что из следующего является верным?
(A) Если поражённая кишка удалена, терапия с преднизоном и метронидазолом может лучше всего предотвратить рецидив.
(B) Шанс вылечиться больше 60 %.
© Процент рецидива выше 50 % в течение следующих 5-10 лет.
(D) Если предельная подвздошная кишка будет удалена, риск рецидива - меньше.
(E) Если предельная подвздошная кишка будет удалена, то пациенту потребуется долгое лечение с пероральным железом чтобы предотвратить анемию.
Ответ
21-23. Ответы являются 21-E (Глава 12, B 5), 22-D (Глава 12, B 3, 5), 23-C (Глава 12,1 B 2 f-g; IIB 4-6).
Когда хирургия необходима лечить осложнения Болезни Крона, действия{операции} "консервативны", как определено длиной резекции. Поэтому, когда препятствующее прохождению поражение присутствует, только короткая длина кишки должна быть резецирована. В описанном случае, должны быть удалены дистальная подвздошная кишка и слепая кишка. Радикальные резекции не необходимы, поскольку они не уменьшают{не вправляют} риск рецидива и могут в конечном счете внести свой вклад в синдром короткой кишки, если несколько резекций требуются за длительные периоды. Кроме того, резекция брыжейки и лимфатических узлов (например, для действия{операции} рака) ненужно. Процедуры шунта{обхода} без резекции предназначены для только самых трудных случаев, где резекция не может быть предпринята благополучно. strictureplasty адекватен иногда короткой симптоматической стриктуре в тонкой кишке только. Вторая послеоперационная неделя - обычное время для развития серьезных осложнений, типа брюшного расхождения раны, кишечного анастомотического распада, и интраперитонеального абсцесса. Слепой синдром петли{ганглия} встречается редко; и хотя это действительно причиняет боль и понос, это не вызывает лихорадку и непроходимость кишечника. Пиелонефрит обычно вызывает боль фланга и гноесодержащую мочу. Болезнь Крона не рецидивирует немедленно или вызывает симптомы, если осложнения не встречались. Псевдомембранозный энтероколит вызывает болезненность по поперечной толстой кишке и иногда по спускающейся толстой кишке, с поносом. Из перечисленных{внесенных в список} выборов, интраабдоминальный абсцесс - наиболее вероятный диагноз.
Прогноз Болезни Крона, которая требует хирургии, не хорош, потому что 50 % пациентов требуют дополнительных хирургических процедур в течение 5 лет после первого действия{операции}. Поэтому, шанс на вылечивает - меньше чем 50 %. Медицинская терапия (включая противовоспалительные средства{агентов} и антибиотические препараты) не оказалась эффективной для того, чтобы предотвратить рецидив болезни. Удаление предельной подвздошной кишки не имеет никакого эффекта на рецидив болезни или железное поглощение; однако, поглощение витамина B12 значительно ухудшено.
Когда хирургия необходима лечить осложнения Болезни Крона, действия{операции} "консервативны", как определено длиной резекции. Поэтому, когда препятствующее прохождению поражение присутствует, только короткая длина кишки должна быть резецирована. В описанном случае, должны быть удалены дистальная подвздошная кишка и слепая кишка. Радикальные резекции не необходимы, поскольку они не уменьшают{не вправляют} риск рецидива и могут в конечном счете внести свой вклад в синдром короткой кишки, если несколько резекций требуются за длительные периоды. Кроме того, резекция брыжейки и лимфатических узлов (например, для действия{операции} рака) ненужно. Процедуры шунта{обхода} без резекции предназначены для только самых трудных случаев, где резекция не может быть предпринята благополучно. strictureplasty адекватен иногда короткой симптоматической стриктуре в тонкой кишке только. Вторая послеоперационная неделя - обычное время для развития серьезных осложнений, типа брюшного расхождения раны, кишечного анастомотического распада, и интраперитонеального абсцесса. Слепой синдром петли{ганглия} встречается редко; и хотя это действительно причиняет боль и понос, это не вызывает лихорадку и непроходимость кишечника. Пиелонефрит обычно вызывает боль фланга и гноесодержащую мочу. Болезнь Крона не рецидивирует немедленно или вызывает симптомы, если осложнения не встречались. Псевдомембранозный энтероколит вызывает болезненность по поперечной толстой кишке и иногда по спускающейся толстой кишке, с поносом. Из перечисленных{внесенных в список} выборов, интраабдоминальный абсцесс - наиболее вероятный диагноз.
Прогноз Болезни Крона, которая требует хирургии, не хорош, потому что 50 % пациентов требуют дополнительных хирургических процедур в течение 5 лет после первого действия{операции}. Поэтому, шанс на вылечивает - меньше чем 50 %. Медицинская терапия (включая противовоспалительные средства{агентов} и антибиотические препараты) не оказалась эффективной для того, чтобы предотвратить рецидив болезни. Удаление предельной подвздошной кишки не имеет никакого эффекта на рецидив болезни или железное поглощение; однако, поглощение витамина B12 значительно ухудшено.
Вопросы 24-25
63-летний мужчина доставлен с 3-дневной историей растущей судорожной боли в животе, запора, и неустойчивой рвоты. Он продолжает выпускать газы из кишечника. Кроме существующих жалоб, он здоров. Экспертиза показывает растянутый живот с высокочастотными перистальтическими шумами. Никакая локализованная болезненность и никакие ректальные массы не присутствуют. Стул гем-положительный.
24. Диагностически, первый шаг должен должен быть сделан какой из следующих?
(A) Полная колоноскопия
(B) Брыжеечная вазография
© Горизонтальные (Flat plate) и вертикальные брюшные рентгенограммы
(D) Верхние желудочно-кишечные рентгенограммы с последующей тонкой кишкой
(E) Клизма с Ва2+
25. Терапевтически, первый шаг должен быть какой из следующих?
(A) Fleet клизма, жидкости перорально и тщательное наблюдение
(B) Экстренная колоноскопия для относящейся к ободочной и толстой кишке декомпрессии
© Внутривенные жидкости, назогастральное отсасывание (suction) и тщательное наблюдение
(D) Колоноскопическая декомпрессия с использованием ректоскопа, в случае необходимости
(E) Немедленная исследовательская лапаротомия
Ответ
24-25. Ответы 24-C (Глава 13, VIIIA 6; XIV B 3), 25-C (Глава 13, XV 3 a). Плоская пластина и вертикальные рентгенограммы брюшной полости должны быть выполнены сначала. Дальнейшие исследования{занятия} могут быть необходимы основанные на результатах этого начального обзора. Как со всей кишечной непроходимостью, начальная обработка{лечение} вовлекает назогастральное всасывание, внутривенные жидкости, и возвращение к жизни с тщательным вниманием к исправлению метаболического и расстройства электролита. Как только пациент был адекватно реанимирован, решение или наблюдать{соблюдать} тщательно или вмешиваться, operatively может быть сделан.
Вопросы 26-27
60-летний пациент, который заканчивает курс антибиотикотерапии для бактериальной пневмонии, развивает судорожную боль в животе и профузный водянистый понос. Подозревается диагноз псевдомембранозного или антибиотического-связанного колита.
26. Какой из следующих самый быстрый путь для установки диагноза?
(A) Копрокультура (stool culture)
(B) Клизма с Ва2+
© Титр стула для Clostridium difficile токсина
(D) Проктоскопия (proctoscopy)
(E) Гемокультура (Blood culture)
27. Что включало бы начальное лечение ?
(A) Метронидазол
(B) Ванкомицин
© Imodium
(D) Cephalexin
(E) Полную брюшную колэктомию
Ответ
26-27. Ответы 26-D (Глава 13, VIII C 1), 27-A (Глава 13, VIII D 2).
Судорожная боль в животе и понос после курса{течения} антибиотикотерапии особо рекомендованны из антибиотического-связанного или псевдомембранозного колита. Диагноз может быть сделан или proctoscopy, который демонстрирует дифтеритические пленки, или титром табурета для трудного токсина Clostridium. Proctoscopy устанавливает диагноз немедленно. Клизме бария служат противопоказанием. Антибиотики должны быть остановлены, и пациент должен быть начат на metronidazole. Устный vancomycin также эффективен, но это более дорого. Колэктомия редко требуется только в тяжелых случаях.
Судорожная боль в животе и понос после курса{течения} антибиотикотерапии особо рекомендованны из антибиотического-связанного или псевдомембранозного колита. Диагноз может быть сделан или proctoscopy, который демонстрирует дифтеритические пленки, или титром табурета для трудного токсина Clostridium. Proctoscopy устанавливает диагноз немедленно. Клизме бария служат противопоказанием. Антибиотики должны быть остановлены, и пациент должен быть начат на metronidazole. Устный vancomycin также эффективен, но это более дорого. Колэктомия редко требуется только в тяжелых случаях.
28. В течение исследования поперечной опухоли толстой кишки, хирург случайно замечает 2-сантиметровый дивертикул (diverticulum) тонкой кишки расположенный 2 фута проксимально к илеоцекальному клапану. Какое из следующих утверждений НЕ верно?
(A) Этот дивертикул должен быть резецирован как только найден из-за связанного увеличенного риска злокачественного развития
(B) Это - пример самого общего типа дивертикула желудочно-кишечного тракта, существующий у 2 % населения
© Это обычнее находится у мужчин чем у женщин
(D) Когда это симптоматическое у детей, это представляет собой источник кровотечения
(E) Это может вызвать обструкцию путем (intussusception) инвагинации
Ответ
28. Ответ – A (Глава 12, C).
Дивертикул Мекэля - самый общий дивертикул желудочно-кишечного тракта и идет по правилу{правлению} 2's: 2 фута от илеоцекального valce, 2%-ой сферы действия, 2 см длиной, 2:1 мужчина к женскому отношению. Они могут вызвать кровотечение из-за heterotropic желудочной слизистой оболочки так же как всасывания и обструкции. Дивертикул бессимптомного Мекэля не должен быть резецирован.
Дивертикул Мекэля - самый общий дивертикул желудочно-кишечного тракта и идет по правилу{правлению} 2's: 2 фута от илеоцекального valce, 2%-ой сферы действия, 2 см длиной, 2:1 мужчина к женскому отношению. Они могут вызвать кровотечение из-за heterotropic желудочной слизистой оболочки так же как всасывания и обструкции. Дивертикул бессимптомного Мекэля не должен быть резецирован.
29. 55-летний мужчина доставлен с 24-часовой историей усиливающейся тяжелой боли в левом нижнем квадранте живота. На экспертизе, болезненность ограничена левым низким квадрантом с ребаундом.
Лихорадка и лейкоцитоз присутствуют. Клиническое подозрение дивертикулита было бы лучше всего подтверждено чем из следующих?
(A) Клизма с Ва2+
(B) Колоноскопия
© CT брюшной полости и таза
(D) MRI брюшной полости и таза
(E) Рентгенограмма груди
Ответ
29. Ответ - C (Глава 13, IV D 5 a-b).
Просмотр КТ брюшной полости и таза - самый полезный тест{испытание}, чтобы подтвердить подозреваемый диагноз diverticulitis. Свободный воздух обнаружен на рентгенограмме груди в меньше чем 3 % пациентов с diverticulitis. Контрастной клизмы нужно вообще избегать в начальных стадиях{сценах} diverticulitis. Колоноскопия, чтобы исключить сигмовидный рак может иметь ценность после того, как условие{состояние} пациента стабилизировалось.
Просмотр КТ брюшной полости и таза - самый полезный тест{испытание}, чтобы подтвердить подозреваемый диагноз diverticulitis. Свободный воздух обнаружен на рентгенограмме груди в меньше чем 3 % пациентов с diverticulitis. Контрастной клизмы нужно вообще избегать в начальных стадиях{сценах} diverticulitis. Колоноскопия, чтобы исключить сигмовидный рак может иметь ценность после того, как условие{состояние} пациента стабилизировалось.
30. 45-летняя женщина с диабетом доставлена с 2-дневной историей острой периректальной боли. На экспертизе, найдена болезненная колеблющаяся масса левее заднего прохода. Какое лечение должно применяться в это время?
(A) Терапия антибиотиком широкого спектра действия (Broad-spectrum antibiotic)
(B) дренаж абсцесса и удаление свища
© Разрез и дренаж абсцесса
(D) Продолженное наблюдение
(E) Терапия болезни Крона
Ответ
30. Ответ - C (Глава 13, XII C 1 f (1)).
Этот пациент дарит классическую историю и физические обнаружения{результаты исследования} периректального абсцесса. Антибиотикотерапия не будет вылечивать абсцесс. Категорический дренаж требуется. Эта терапия будет лечебна приблизительно в 50 % пациентов, и остаток разовьет свищ. Однако, врач должен иметь дело с абсцессом непосредственно в начальном представлении. Попытки определенно обращаться к любому тракту свища в начальном представлении не рекомендуются из-за потенциальных осложнений, типа раны мышцам сфинктера и трудностям со сдержанностью.
Этот пациент дарит классическую историю и физические обнаружения{результаты исследования} периректального абсцесса. Антибиотикотерапия не будет вылечивать абсцесс. Категорический дренаж требуется. Эта терапия будет лечебна приблизительно в 50 % пациентов, и остаток разовьет свищ. Однако, врач должен иметь дело с абсцессом непосредственно в начальном представлении. Попытки определенно обращаться к любому тракту свища в начальном представлении не рекомендуются из-за потенциальных осложнений, типа раны мышцам сфинктера и трудностям со сдержанностью.
Вопросы 31-32
34-летняя женщина доставлена в приемное отделение со спонтанным интраперитонеальным кровотечением. Она принимает оральные контрацептивы в течении 5 лет. Во время реанимации,с помощью ультразвука, найдено большое количество итраперитонеальной крови и 3-cm масса в правой доле печени
31. Какова вероятная причина ее кровотечения?
(A) Гепатома
(B) Гемангиома
© Фокальная нодулярная гиперплазия
(D) Печеночная аденома
(E) Метастатическое новообразование
Кровотечение продолжается, и больная нуждается в трансфузии.
32. Что является дальнейшим лечением?
(A) Наблюдение в ПИТ \ палата интенсивной терапии
(B) Перевязка правой печеночной артерии
© Правосторонняя лобэктомия
(D) Эмболизация печеночных артерий с помощью ангиографии
(E) CT
Ответ
31-32. Ответы являются 31-D (Глава 14,1 C 2 a, d), 32-D (Глава 14,1 C 2 a, d). Хотя много опухолей печени переносят непосредственное кровотечение, это условие{состояние} встречается наиболее часто с печеночными аденомами ячейки{клетки}. До 30 % пациентов дарят непосредственный прорыв в брюшную полость как их начальное обнаружение{результат исследования}.
Пациент продолжает кровоточить. Экстренная резекция печени после острого разрыва была бы связана с высоким осложненным течением и летальностью. В то время как печеночная перевязка{лигирование} артерии может управлять кровотечением, это может вероятно быть достигнуто менее инвазивно рентгенологической эмболизацией. Как только кровотечением управляют, и пациент выздоравливает, избирательная резекция должна быть предпринята, чтобы избежать будущего кровотечения.
Пациент продолжает кровоточить. Экстренная резекция печени после острого разрыва была бы связана с высоким осложненным течением и летальностью. В то время как печеночная перевязка{лигирование} артерии может управлять кровотечением, это может вероятно быть достигнуто менее инвазивно рентгенологической эмболизацией. Как только кровотечением управляют, и пациент выздоравливает, избирательная резекция должна быть предпринята, чтобы избежать будущего кровотечения.
33. 45-летний мужчина доставлен в ПП с 24-часовой болью в левом нижнем квадранте живота. Экспертиза показывает лихорадку и центральную болезненность в левом нижнем квадранте, но нет общих перитонеальных симптомов. CT показывает накопление, содержащее воздух и жидкость. Оптимальное лечение этого пациента включает что из следующих?
(A) Госпитализация для внутривенных антибиотиков и серийных брюшных снимков
(B) Срочная операция с резекцией патологически измененной кишки и первичного анастомоза
© Срочная операция с резекцией патологически измененной кишки и отклоняющей (diverting) колостомией
(D) Колоноскопия, чтобы исключить возможность проникающего рака, с последующим CT-guided дренажом
(E) CT-guided (сопровождающий) дренаж, с последующей резекцией кишки, как только пациент полностью оправится (has fully recovered)
Ответ
33. Ответ - E (Глава 13, V D).
Случаи diverticulitis, осложненного{усложненного} перфорацией и формированием абсцесса лучше всего излечены чрескожным дренажом в отсутствии признака разбросанного перитонита. Молодых пациентов (типично рассматриваемый как являющийся меньше чем 50 годами возраста) с единственным{отдельным} тяжелым случаем, типа этого нужно рассмотреть для резекции интервала патологически измененной секции кишки из-за очень высокого риска последующих тяжелых эпизодов. Старшие пациенты часто относятся{передаются} после второго эпизода. Колоноскопия не должна обычно выполняться в течение острой фазы эпизода diverticulitis, но должна быть выполнена предшествующая на основании интервала. Операционное вмешательство в течение острой фазы предназначено для случаев, которые или представлять с разбросанным перитонитом, перфорацией или продолжал ухудшать из клинической картины несмотря на адекватную консервативную терапию. Первичного анастомоза типично избегают в урегулировании{установке} тяжелой инфекции и загрязнения.
Случаи diverticulitis, осложненного{усложненного} перфорацией и формированием абсцесса лучше всего излечены чрескожным дренажом в отсутствии признака разбросанного перитонита. Молодых пациентов (типично рассматриваемый как являющийся меньше чем 50 годами возраста) с единственным{отдельным} тяжелым случаем, типа этого нужно рассмотреть для резекции интервала патологически измененной секции кишки из-за очень высокого риска последующих тяжелых эпизодов. Старшие пациенты часто относятся{передаются} после второго эпизода. Колоноскопия не должна обычно выполняться в течение острой фазы эпизода diverticulitis, но должна быть выполнена предшествующая на основании интервала. Операционное вмешательство в течение острой фазы предназначено для случаев, которые или представлять с разбросанным перитонитом, перфорацией или продолжал ухудшать из клинической картины несмотря на адекватную консервативную терапию. Первичного анастомоза типично избегают в урегулировании{установке} тяжелой инфекции и загрязнения.
Вопросы 34-36
52-летний алкоголик с диагностированным циррозом доставлен в приемное отделение с гематемезисом
34. После реанимации и стабилизации, что из следующего должно иметь место?
(A) Артериография
(B) Серия снимков верхнего этажа ЖКТ
© Эндоскопия
(D) Сканирование с мечеными эритроцитами
(E) Биопсия печени
На исследовании обнаружено кровотечение из варикозно измененных вен пищевода.
35. Какой следующий шаг?
(A) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS - транс-югулярный внутрипечёночный портосистемный шунт)
(B) Экстренный портакавальный шунт (portacaval shunt)
© Спленэктомия
(D) Склеротерапия
(E) Гастро-эзофагеальная деваскуляризация
После соответствующей терапии, кровотечение прекратилось и пациент стабилен. Он имеет Childs C алкогольный цирроз, не пьет в течении одного года. Готовится для ортотопного трансплантата печени.
36. Если его варикозное кровотечение возобновилось, оно могло бы лечиться всем из следующего, КРОМЕ?
(A) Портакавальный шунт (Portacaval shunt)
(B) Мезентерикокавальный шунт (Mesocaval shunt)
© Склеротерапия
(D) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS - транс-югулярный внутрипечёночный портосистемный шунт)
(E) Селективный шунт Уоррена (Selective Warren shunt)
Ответ
34-36. Ответы 34-C (Глава 14, IIE 3 a), 35-D (Глава 14, B 3), 36-A (Глава 14, IIH 3 a-b, 4).
Острое варикозное кровотечение обычно встречается из-за портальной артериальной гипертензии от основного цирроза. Другие причины верхнего желудочно-кишечного кровотечения, которое нужно также рассмотреть в этих пациентах, включают болезнь язвенной болезни и гастрит. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия - самый быстрый способ сделать диагноз участка{сайта} и идентифицировать{опознавать} причину верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Как только диагноз был сделан, склерозирующая терапия - привилегированный{предпочтительный} метод лечения острого варикозного кровотечения. Это успешно в 90 % пациентов. Portacaval шунтируют, mesocaval шунтируют, склерозирующая терапия, трансюгулярная внутрипеченочный портосистемный шунтируют, и отборный Уоррен шунтирует для текущего кровотечения, потенциально был бы успешным в предотвращении отдаленного кровотечения. Однако, portacaval шунтируют, заставил бы последующую печень пересадиться чрезвычайно трудный и опасный.
Острое варикозное кровотечение обычно встречается из-за портальной артериальной гипертензии от основного цирроза. Другие причины верхнего желудочно-кишечного кровотечения, которое нужно также рассмотреть в этих пациентах, включают болезнь язвенной болезни и гастрит. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия - самый быстрый способ сделать диагноз участка{сайта} и идентифицировать{опознавать} причину верхнего желудочно-кишечного кровотечения. Как только диагноз был сделан, склерозирующая терапия - привилегированный{предпочтительный} метод лечения острого варикозного кровотечения. Это успешно в 90 % пациентов. Portacaval шунтируют, mesocaval шунтируют, склерозирующая терапия, трансюгулярная внутрипеченочный портосистемный шунтируют, и отборный Уоррен шунтирует для текущего кровотечения, потенциально был бы успешным в предотвращении отдаленного кровотечения. Однако, portacaval шунтируют, заставил бы последующую печень пересадиться чрезвычайно трудный и опасный.
37. 73-летний до этого здоровый мужчина доставлен в ПП после нескольких дней желтухи с последующими 12-часовыми болью правого верхнего квадранта и лихорадкой. Он слегка гипотензивный. CT брюшной полости показывает дилатацию жёлчных протоков. Следующий шаг в лечении включает что из
следующих?
(A) Лапароскопическая холецистэктомия
(B) Открытая холецистэктомия и размещение T tube
© Открытая холецистэктомия и холедохоеюностомия
(D) Восстановление объема жидкости, антибиотики, и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)
(E) Восстановление объема жидкости и серологии гепатита
Ответ
37. Ответ - D (Глава 14, F).
Холангит - потенциально опасная для жизни болезнь. Этот пациент присутствует с триадой Шарко боли, лихорадки, и желтухи.
Холангит - потенциально опасная для жизни болезнь. Этот пациент присутствует с триадой Шарко боли, лихорадки, и желтухи.
Вопросы 38-39
33-летний мужчина без значительной прошлой медицинской истории доставлен в ПП с болью в животе и тошнотой. Он безлихорадочный (afebrile), и лабораторные исследования показывают серологический уровень амилазы 1200 U/L.
38. Какое из следующего не было бы частью начального лечения?
(A) Внутривенная гидратация
(B) Назогастральная декомпрессия
© Брюшное отображение с ультразвуком и/или CT
(D) ERCP, чтобы оценить анатомию панкреатического протока (pancreatic duct anatomy)
(E) Внутривенное наркотическое вещество
39. После десяти дней курса панкреатита, у этого пациента найдено жидкое накопление, размером 4 см в диаметре около хвоста его поджелудочной железы. Он имел рецидив боли в животе, когда повторно начал диету 2 днями раньше, но в остальном является бессимптомным. Он остается на полном парентеральном питании. Подходящее лечение этого накопления включило бы что из следующего?
(A) CT-guided аспирация для определения инфекции
(B) Эндоскопический дренаж через управляемую ультразвуком (ultrasound-guided) цистогастростомию
© Оперативная хирургическая обработка раны и внешний дренаж
(D) CT-guided чрескожный дренаж
(E) Только наблюдение
Ответ
38-39. Ответы 38-D (Глава 15, C), 39-E (Глава 15, C).
Несложный острый панкреатит лучше всего излечен консервативно с назогастральной декомпрессией, внутривенной гидратацией, отдыхом кишки, и медициной{лекарством} боли. Отображая с ультразвуком, просмотр КТ, отображение магнитного резонанса, или холангиопанкреатография магнитного резонанса могут быть полезными в установлении возможной этиологии (желчные конкременты) или обнаружение осложнений. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) не должна использоваться обычно в течение острого представления из-за риска ERCP-связанного панкреатита, осложняющего острую ситуацию. ERCP должен быть предназначен для определенных случаев, где есть признак желчной обструкции. Оценка панкреатической анатомии протока может быть полезной на основании интервала помочь оценивать причины хронического или текущего панкреатита.
Несложный острый панкреатит лучше всего излечен консервативно с назогастральной декомпрессией, внутривенной гидратацией, отдыхом кишки, и медициной{лекарством} боли. Отображая с ультразвуком, просмотр КТ, отображение магнитного резонанса, или холангиопанкреатография магнитного резонанса могут быть полезными в установлении возможной этиологии (желчные конкременты) или обнаружение осложнений. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) не должна использоваться обычно в течение острого представления из-за риска ERCP-связанного панкреатита, осложняющего острую ситуацию. ERCP должен быть предназначен для определенных случаев, где есть признак желчной обструкции. Оценка панкреатической анатомии протока может быть полезной на основании интервала помочь оценивать причины хронического или текущего панкреатита.
40. 59-летний пациент переносит исследование 4-х сантиметровой массы в головке поджелудочной железы, ставшую причиной обструктивной желтухи. Пациент имел желчный стент, эндоскопически помещенный перед процедурой с полным разрешением желтухи. Во время операции, замечены два маленьких метастаза печени. Какое из следующего не часть адекватного лечения на данном этапе?
(A) Трансдуоденальная панкреатическая биопсия
(B) Гепатикоеюностомия
© Гастроеюностомия
(D) Холецистэктомия
(E) Блокада нервного ганглия (Celiac ganglion nerve block)
Ответ
40. Ответ – A (Глава 15, A).
Когда пациенты неоперабельны из-за отдаленных метастазов во время хирургии, хирург должен достигнуть нескольких вещей. Желчный шунт{обход} (hepaticojejunostomy) смягчает препятствующую прохождению желтуху, и холецистэктомия выполнена в соединении с этим. Желудочный шунт{обход} (gastrojejunostomy) предотвращает обструкцию отверстия привратника, наблюдаемую{соблюденную} в 19 % нерезецированных periampullary больные раком. Брюшнополостной блок нерва оси показали, чтобы значительно уменьшить{вправить} связанную с раком боль. Хирург должен также сделать диагноз ткани, в этом случае, беря биопсию одного из метастазов печени. Дополнительная панкреатическая биопсия ненужна и добавляет дополнительные риски.
Когда пациенты неоперабельны из-за отдаленных метастазов во время хирургии, хирург должен достигнуть нескольких вещей. Желчный шунт{обход} (hepaticojejunostomy) смягчает препятствующую прохождению желтуху, и холецистэктомия выполнена в соединении с этим. Желудочный шунт{обход} (gastrojejunostomy) предотвращает обструкцию отверстия привратника, наблюдаемую{соблюденную} в 19 % нерезецированных periampullary больные раком. Брюшнополостной блок нерва оси показали, чтобы значительно уменьшить{вправить} связанную с раком боль. Хирург должен также сделать диагноз ткани, в этом случае, беря биопсию одного из метастазов печени. Дополнительная панкреатическая биопсия ненужна и добавляет дополнительные риски.
41. 65-летний пациент доставлен с историей, значительной для обструктивной желтухи и потери в весе. Обследование показывает 2.5 см массу в головке поджелудочной железы; пункционная биопсия (needle aspiration) показывает аденокарциному. Какое из следующих обнаружений на дооперационном CT устранило бы операционное исследование для лечебной резекции?
(A) Наличие замещенной правой печеночной артерии
(B) Потеря жировой плоскости (fat plane) между опухолью и портальной веной
© Потеря жировой плоскости (fat plane) между опухолью и верхней брыжеечной артерией
(D) Окклюзия гастродуоденальной артерии
(E) Окклюзия верхней брыжеечной вены
Ответ
41. Ответ - E (Глава 15, A).
Обнаружения{результаты исследования}, которые определяют нерезектабельность на дооперационном просмотре КТ, включают облицовку превосходящей брыжеечной артерии или ближайшей{проксимальной} брюшнополостной оси и окклюзии superiormesenteric вены или портальной вены. Опухоль, примыкающая этот сосуд, но не упаковывающий или закупоривающий их не противопоказание к резекции. Гастродуоденальная артерия лигирована в течение pancreaticoduodenectomy, таким образом его окклюзия не устраняет резекцию. Замененная правильная печеночная артерия является весьма общей и должна быть сохранена. Это, однако, не устраняет резекцию.
Обнаружения{результаты исследования}, которые определяют нерезектабельность на дооперационном просмотре КТ, включают облицовку превосходящей брыжеечной артерии или ближайшей{проксимальной} брюшнополостной оси и окклюзии superiormesenteric вены или портальной вены. Опухоль, примыкающая этот сосуд, но не упаковывающий или закупоривающий их не противопоказание к резекции. Гастродуоденальная артерия лигирована в течение pancreaticoduodenectomy, таким образом его окклюзия не устраняет резекцию. Замененная правильная печеночная артерия является весьма общей и должна быть сохранена. Это, однако, не устраняет резекцию.
Указания: группа вопросов в этой секции состоит из буквеных опций, сопровождаемых рядом пронумерованных вопросов. Для каждого вопроса выберите буквенную (ые) опцию (и), которая (ые) ассоциируется с ним больше всего. Каждая буквенная опция может быть выбрана один раз, больше чем один раз или ни разу.
Сопоставьте части желудка, двенадцатиперстной кишки, или поджелудочной железы с соответствующим артериальным кровоснабжением.
(A) Левая желудочная артерия
(B) Правая гастроэпиплоидная артерия
© Селезеночная артерия
(D) Vasa brevia (короткие желудочные артерии)
(E) Верхняя брыжеечная артерия
42. Тело и хвост поджелудочной железы
C
43. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы
E
44. Проксимальная малая кривизна желудка
A
45. Дистальная большая кривизна желудка
B
46. Дно желудка
D
Ответ
42-46. Ответы 42-C, 43-E, 44-A, 45-B, и 46-D (Глава 11,1 B 3; Глава 11, B 1). Кровоснабжение внитренних органов важно в желудочно-кишечной хирургии. Тремя из четырех главных артерий можно пожертвовать, и кровоток к желудку будет все еще сохраняться через коллатеральное кровообращение. Ближайшее{проксимальное} меньшее искривление поставляется левой желудочной артерией (являющийся результатом брюшнополостной оси). Правильная желудочная артерия (являющийся результатом общей печеночной артерии) поставляет дистальное меньшее искривление. Левые и правые гастроэпиплоидные артерии поставляют ближайшее{проксимальное} и дистальное большее искривление, соответственно. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы поставляются превосходящими и низшими pancreaticoduodenal артериями, которые являются результатом гастродуоденальных и превосходящих брыжеечных артерий, соответственно. Тело и хвост поджелудочной железы поставляются ветвями{отделениями} селезеночной артерии.
Part V
1. 40-летний мужчина перенес субтотальную тироидэктомию из-за болезни Грейвса. Через несколько часов после операции жалуется на трудности с дыханием. При осмотре – имеет стридор и заметно ”раздутую”, напряженную рану шеи. Что должно быть первым шагом в лечении этого пациента?
(A) Интубация с эндотрахеальной трубкой
(B) Выполнить трахеостомию
© Осмотреть рану шей в операционной на предмет кровотечения
(D) Открыть рану, чтобы эвакуировать возможную гематому
(E) Аспирировать возможную гематому
Ответ
1. Ответ - D (Глава 16,1 D 2 e [4] fb] [iij).
Послеоперационное кровотечение после тиреоидэктомии может
дыхательные пути причины идут на компромисс из-за трахеального сжатия. Первый шаг должен должен открыть рану к эвакуируйте гематому, сопровождаемую возвращением к операционной, чтобы управлять кровоточащим участком{сайтом}. Попытки выполнять или эндотрахеальное зондирование или трахеостомию могут быть трудными до экстрижды сжатие nal гематомы уменьшено{освобождено}.
Послеоперационное кровотечение после тиреоидэктомии может
дыхательные пути причины идут на компромисс из-за трахеального сжатия. Первый шаг должен должен открыть рану к эвакуируйте гематому, сопровождаемую возвращением к операционной, чтобы управлять кровоточащим участком{сайтом}. Попытки выполнять или эндотрахеальное зондирование или трахеостомию могут быть трудными до экстрижды сжатие nal гематомы уменьшено{освобождено}.
2. 50-летний летний пациент с гипертензией и с доказанной биохимическим исследованием феохромоцитомой. СТ и MRI не обнаружили патологии, и m-iodobenzylguanidine scan не информативен. Что должно быть следующим шагом в лечении и диагностике этого больного?
(A) Абдоминальная эксплорация.
(B) Длительное клиническое наблюдение
© Медиастиноскопия
(D) Селективное венография \ венозное исследование
(E) Медиастинальная эксплорация
Ответ
2. Ответ - D (Глава 16, Г 5 d).
Хотя 90 % феохромоцитом расположены в
надпочечники, они могут встречаться в любой ткани, которая получена из neuroectoderm. Когда вычислено
томография (КТ) просмотр и магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) не идентифицирует{не опознает} опухоль, m-iodoben-
просмотр zylguanidine может быть полезным; однако, это не всегда доступно. Отборные размеры{измерения}
катехоламины, оттянутые на различных уровнях от полой вены и его главных ветвей{отделений} должны быть получены
перед хирургическим исследованием.
Хотя 90 % феохромоцитом расположены в
надпочечники, они могут встречаться в любой ткани, которая получена из neuroectoderm. Когда вычислено
томография (КТ) просмотр и магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) не идентифицирует{не опознает} опухоль, m-iodoben-
просмотр zylguanidine может быть полезным; однако, это не всегда доступно. Отборные размеры{измерения}
катехоламины, оттянутые на различных уровнях от полой вены и его главных ветвей{отделений} должны быть получены
перед хирургическим исследованием.
3. 55-летняя женщина с прогрессирующей, но эпизодической мышечной слабостью диагностирована на наличие миастении гравис (myasthenia gravis). Ее рентгенограмма грудной клетки нормальна, и не показывает никакой средостенной массы или опухоли. Какое наиболее дефинитивное лечение можно предложить этой больной?
(A) Prednisone
(B) Neostigmine
© Тимэктомия
(D) Плазмоферез
(E) Atropine
Ответ
3. Ответ - C (Глава 16, IV C 3 b).
Миастения gravis - аутоиммунная болезнь нервно-мышечной передачи, которая вызывает скелетную слабость мышцы. Препараты парасимпатомиметика были найдены, чтобы улучшить прочность мышцы в этих пациентах. Преднизон также использовался с небольшим количеством успеха из-за аутоиммунной природы{характера} этой болезни. Плазмоферез может быть эффективным в препарировании терпеливого pre-operatively. Обработка{лечение} выбора для всех форм миастении, кроме исключительно окуляра, кажется, тимэктомия. Увеличенный процент от пациентов имеет постоянное освобождение. Реакция на лечение улучшена у больных, кто не достигает полного освобождения.
Миастения gravis - аутоиммунная болезнь нервно-мышечной передачи, которая вызывает скелетную слабость мышцы. Препараты парасимпатомиметика были найдены, чтобы улучшить прочность мышцы в этих пациентах. Преднизон также использовался с небольшим количеством успеха из-за аутоиммунной природы{характера} этой болезни. Плазмоферез может быть эффективным в препарировании терпеливого pre-operatively. Обработка{лечение} выбора для всех форм миастении, кроме исключительно окуляра, кажется, тимэктомия. Увеличенный процент от пациентов имеет постоянное освобождение. Реакция на лечение улучшена у больных, кто не достигает полного освобождения.
4. У родственника первой степени пациента найдена запущенная медулярная карцинома щитовидной железы и он раправлун на дальнейший анализ. Какой из следующих скрининг тестов является методом выбора для данной патологии?
(A) Осторожный физикальный осмотр
(B) Уровень кальцитонина плазмы
© Стимулируемый уровень кальцитонина плазмы (Са2+и pentagastrin)
(D) Уровень гастрина
(E) Уровень Carcinoembryonic Ag (CEA)
Ответ
4. Ответ - C (Глава 16,1 F 5 c [2] [c]).
Все родственники первой степени пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы должны быть произведены скрининг для этого нарушения, потому что это может встречаться в семейной структуре. Физическая экспертиза щитовидной железы должна быть выполнена для обнаружения любых узелков. Увеличенный серологический кальцитонин или увеличенный стимулируемый серологический тест{испытание} кальцитонина также укажут основную мозговую патологию, или гиперплазия или рак. Стимулируемые тесты{испытания} обнаружат болезнь в более раннем, большем количестве излечимой стадии{сцены}. Увеличенный gastrin уровни связаны с синдромом Zollinger-Ellison и не часть этого многократного эндокринного аденоматоза тип (МУЖЧИН) 2 синдрома. Карциноэмбриональный антиген (группа экономических советников) увеличен{поднят} в некоторых желудочно-кишечных злокачественных развитиях.
Все родственники первой степени пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы должны быть произведены скрининг для этого нарушения, потому что это может встречаться в семейной структуре. Физическая экспертиза щитовидной железы должна быть выполнена для обнаружения любых узелков. Увеличенный серологический кальцитонин или увеличенный стимулируемый серологический тест{испытание} кальцитонина также укажут основную мозговую патологию, или гиперплазия или рак. Стимулируемые тесты{испытания} обнаружат болезнь в более раннем, большем количестве излечимой стадии{сцены}. Увеличенный gastrin уровни связаны с синдромом Zollinger-Ellison и не часть этого многократного эндокринного аденоматоза тип (МУЖЧИН) 2 синдрома. Карциноэмбриональный антиген (группа экономических советников) увеличен{поднят} в некоторых желудочно-кишечных злокачественных развитиях.
5. Если у родственника первой степени пациента с синдромом MEN-2, найдена медулярная патология требующая хирургическое исследование щитовидной железы, то что должно включать предоперационное исследование?
(A) Уровень картизола плазмы
(B) Уровень глюкозы и инсулина после голодания
© СТ головы
(D) Альдостерон и ренин мочи
(E) Ванилилминдальная кислота (vanillylmandelic acid) и метанефрины мочи
Ответ
5. Ответ - E (Глава 16, IIG 4 a; Глава 17,1B 2).
Медуллярная карцинома щитовидной железы может представить как спорадическая или семейная форма, связанная с типом МУЖЧИН 2A или 2B. Оба связаны с феохромоцитомами. Если a'pheochromocytoma присутствует, это должно быть диагностировано и лечиться сначала, чтобы избежать осложненного течения цервикального исследования в пациенте с невылеченной феохромоцитомой. Мочевая vanillylmandelic кислота и адреналины должны быть оценены preoperatively.
Медуллярная карцинома щитовидной железы может представить как спорадическая или семейная форма, связанная с типом МУЖЧИН 2A или 2B. Оба связаны с феохромоцитомами. Если a'pheochromocytoma присутствует, это должно быть диагностировано и лечиться сначала, чтобы избежать осложненного течения цервикального исследования в пациенте с невылеченной феохромоцитомой. Мочевая vanillylmandelic кислота и адреналины должны быть оценены preoperatively.
6. 60-летняя женщина имеет эпизодические пальпитации (приступы сердцебиения), нервозности и причудливого (бизарного) поведения, которые происходят во время голодания. У нее диагностирована инсулинома. Какой лучший метод для обнаружения этой опухоли?
(A) СТ
(B) MRI
© Селективная артериография
(D) Чрескожная катетеризация портальной вены с селективной венографией
(E) Хирургическое исследование и интраоперацинный ультразвук
Ответ
6. Ответ - E (Глава 17, IIB 4 [2]).
Пациент имел категорический биохимический диагноз инсулиномы. Эти опухоли могут присутствовать где-нибудь в поджелудочной железе. Поскольку они являются обычно маленькими в размере, артериографии, КТ, и ЯМР менее чувствителен, чем они были бы для больших опухолей. С тщательным хирургическим исследованием и интраоперационным ультразвуком, приблизительно 90 % этих опухолей могут быть ограничены во время хирургии.
Пациент имел категорический биохимический диагноз инсулиномы. Эти опухоли могут присутствовать где-нибудь в поджелудочной железе. Поскольку они являются обычно маленькими в размере, артериографии, КТ, и ЯМР менее чувствителен, чем они были бы для больших опухолей. С тщательным хирургическим исследованием и интраоперационным ультразвуком, приблизительно 90 % этих опухолей могут быть ограничены во время хирургии.
7. 55-летняя женщина осматривается на предмет впервые диагностированного DM, ее предыдущая медицинская история не примечательна. При осмотре обнаружены эритематозные высыпания на коже. Ее дальнейшая оценка должна в себя включить в качестве дифференциального диагноза?
(A) Инсулинома
(B) Глюкагонома
(С) Гастринома
(D) Карциноид
(E) Панкреатическая холера
Ответ
7. Ответ - B (Глава 17, IIE 1).
Производящие глюкагон опухоли поджелудочной железы секретируют глюкагон в большом количестве. Пациенты имеют тенденцию дарить новое начало сахарного диабета (гипергликемия). Поврежденные люди также характерно имеют миграционное erythematous высыпание кожи.
Производящие глюкагон опухоли поджелудочной железы секретируют глюкагон в большом количестве. Пациенты имеют тенденцию дарить новое начало сахарного диабета (гипергликемия). Поврежденные люди также характерно имеют миграционное erythematous высыпание кожи.
Part VI
1. 35-летний мужчина обращается с левым односторонним звоном в ушах и левосторонним нейросенсорным снижением слуха. Что из следующего является правильным?
(A) Эти признаки и симптомы обычны и не стоит обращать на них внимание
(B) MRI должен быть сделан, но гадолиний и связанный с ним риск не необходим
© Мозговая аудиометрия будет нормальной
(D) Считается, что пациент имеет акустическую неврому, пока не доказано обратное
(E) Это состояние не затрагивает другое ухо
Ответ
1. Ответ - D (Глава 18, IV F 2).
Они - общие системы представления акустической невромы. Оценка для акустической невромы обозначена во всех случаях односторонних жалоб слушания{слуха}, особенно слыша, что потеря зарегистрирована. Магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) мозга с внутренними слуховыми представлениями{видами} канала и контрастом гадолиния чувствителен в 98 % пациентов с акустической невромой. Осложнения, связанные с гадолинием чрезвычайно редки, и этот контраст должен всегда использоваться в ЯМР, чтобы искать опухоль. Ствол мозга слуховое испытание реакции может или, возможно, не быть нормальным в случаях, типа этого. Отличительный диагноз с этой жалобой на представление весьма обширен, и это включает процессы, которые приводят к двусторонней потере слушания{слуха}.
Они - общие системы представления акустической невромы. Оценка для акустической невромы обозначена во всех случаях односторонних жалоб слушания{слуха}, особенно слыша, что потеря зарегистрирована. Магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) мозга с внутренними слуховыми представлениями{видами} канала и контрастом гадолиния чувствителен в 98 % пациентов с акустической невромой. Осложнения, связанные с гадолинием чрезвычайно редки, и этот контраст должен всегда использоваться в ЯМР, чтобы искать опухоль. Ствол мозга слуховое испытание реакции может или, возможно, не быть нормальным в случаях, типа этого. Отличительный диагноз с этой жалобой на представление весьма обширен, и это включает процессы, которые приводят к двусторонней потере слушания{слуха}.
Вопросы 2-3
35-летний мужчина имеет правосторонний серозный средний отит и правостороннее образование на шее.
2. Что наиболее важно в оценке у этого пациента?
(A) Рак правого уха
(B) Рак правой миндалины
© Рак правой верхнечелюстной полости
(D) Рак носоглотки
(E) Лимфома Ходжкина
3. Что из следующего будет первичной обработкой лечения для этой опухоли?
(A) Местное вырезание к отрицательным краям
(B) Широкое местное вырезание и радикальное рассечение шеи
© Неоадъювантная химиотерапия, сопровождаемая резекцией резидуальной опухоли
(D) Односторонняя лучевая терапия с комбинированной химиотерапией
(E) Двусторонняя лучевая терапия
Ответ
2-3. Ответы являются 2-D и 3-E (Глава 19, IV C; Глава 19, IV B 2, C 2 b).
Два самых общих симптома представления рака носоглотки увеличены задние цервикальные лимфатические узлы и односторонний серозный средний отит. Рак правильного уха, правильной миндалины, или правильной верхнечелюстной пазухи или лимфомы Ходжкина вообще не вызывает средний отит и обычно встречается в старшей возрастной группе. Лимфома Ходжкина приведет к серозному среднему отиту, только если кольцевая причастность{вовлечение} Вальдейера привела к дисфункции слуховой трубы, которая является редким возникновением.
Двусторонняя лучевая терапия - первичная обработка{лечение} для всех эпителиальных носоглоточных опухолей.
Два самых общих симптома представления рака носоглотки увеличены задние цервикальные лимфатические узлы и односторонний серозный средний отит. Рак правильного уха, правильной миндалины, или правильной верхнечелюстной пазухи или лимфомы Ходжкина вообще не вызывает средний отит и обычно встречается в старшей возрастной группе. Лимфома Ходжкина приведет к серозному среднему отиту, только если кольцевая причастность{вовлечение} Вальдейера привела к дисфункции слуховой трубы, которая является редким возникновением.
Двусторонняя лучевая терапия - первичная обработка{лечение} для всех эпителиальных носоглоточных опухолей.
Вопросы 4-5
У 65-летнего мужчины обнаружена небольшая инвазивная сквамозно-клеточная опухоль на правой голосовой связке, правая голосовая связка парализована, правосторонние передние лимфоузлы 4 см в диаметре.
4. Стадия опухоли?
(A) T2N1
(B) T2N2a
© T3N1
(D) T3N2a
(E) T4N3
5. Что из следующего должно включать оптимальное лечение первичной опухоли?
(А) Тотальная ларингэктомия
(В) Вертикальная гемиларингэктомия
(С) Supraglottic (горизонтальная) ларингэктомия
(D) Правосторонняя cordectomy
(Е) Химиотерапия
Ответ
4-5. Ответы - 4-D и 5-A (Глава 19, C 3, VIII D 3; Глава 19, VIII E 4).
Любой рак голосовой складки, которая приводит к фиксации пуповины{спинного мозга} или hemilarynx, - по крайней мере T3. Массивная причастность{вовлечение} окружения мягких тканей сделает стадию{сцену} T4 опухоли. Наличие единственного{отдельного} homolateral лимфатического узла, больше чем 3 см, но меньше чем 6 см в диаметре делает стадию{сцену} узла шеи N2a. Многократные маленькие лимфатические узлы на той же самой стороне шеи как первичная опухоль отнесены{классифицированы} N2b, и лимфатические узлы, вовлекающие противоположную сторону шеи изменяют определение стадийности на N3. Опухоли T3 не могут адекватно лечиться с частичной ларингэктомией в большинстве случаев; полная ларингэктомия требуется. Лучевая терапия используется послеоперационно как запланированная объединенная{комбинированная} обработка{лечение} в большинстве случаев. Химиотерапия используется для неоперабельных случаев или в экспериментальных протоколах.
Любой рак голосовой складки, которая приводит к фиксации пуповины{спинного мозга} или hemilarynx, - по крайней мере T3. Массивная причастность{вовлечение} окружения мягких тканей сделает стадию{сцену} T4 опухоли. Наличие единственного{отдельного} homolateral лимфатического узла, больше чем 3 см, но меньше чем 6 см в диаметре делает стадию{сцену} узла шеи N2a. Многократные маленькие лимфатические узлы на той же самой стороне шеи как первичная опухоль отнесены{классифицированы} N2b, и лимфатические узлы, вовлекающие противоположную сторону шеи изменяют определение стадийности на N3. Опухоли T3 не могут адекватно лечиться с частичной ларингэктомией в большинстве случаев; полная ларингэктомия требуется. Лучевая терапия используется послеоперационно как запланированная объединенная{комбинированная} обработка{лечение} в большинстве случаев. Химиотерапия используется для неоперабельных случаев или в экспериментальных протоколах.
Вопросы 6-7
55-летняя женщина предъявляет жалобы на массу, лежащую под углом правой нижней челюсти. Она говорит, что масса медленно увеличилась за последние 2-3 года, и является безболезненной. При осмотре масса является неподвижной и лежит между углом правой нижней челюсти и козелком правого уха. Неврологический осмотр головы и шеи полностью нормален.
6. Что из следующего эта масса наиболее вероятно представляет?
(A) Мукоэпидермоидный рак околоушной железы
(B) Острый паротит
© Доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы (плеоморфная аденома)
(D) Злокачественная смешанная опухоль околоушной железы
(E) Гемангиома околоушной железы
7. Что было бы оптимальным лечением для этого?
(A) Лучевая терапия
(B) Тотальная паротидэктомия с сохранением лицевого нерва
© Тотальная паротидэктомия, включая резекцию лицевого нерва
(D) Поверхностная паротидэктомия
(С) Энуклеация
Ответ
6-7. Ответы - 6-C и 7-D (Глава 20, 1-4).
Данная история наиболее совместима с доброкачественной опухолью околоушной железы. Доброкачественные смешанные опухоли - самые общие доброкачественные опухоли слюнных желез. Доброкачественные слюнные опухоли составляют{объясняют} 60 % всех околоушных опухолей. Злокачественные опухоли, типа мукоэпидермоидного рака, обычно растут более быстро и чаще связываются с лицевым параличом нерва. Отсутствие боли делает острый паротит вряд ли. Гемангиомы околоушной железы намного более редки чем доброкачественные смешанные опухоли. Оптимальная обработка{лечение} для доброкачественной смешанной опухоли - удаление опухоли с краем нормальной околоушной железы. Это обычно может быть достигнуто с поверхностным parotidectomy. Хотя эти опухоли часто, кажется, выкладывают, удаление простой энуклеацией приводит к очень высокой норме{разряду} рецидива. Вырезание всей железы с или без лицевого нерва обозначено для злокачественных опухолей. Лучевая терапия не имеет роли в управлении этим поражением.
Данная история наиболее совместима с доброкачественной опухолью околоушной железы. Доброкачественные смешанные опухоли - самые общие доброкачественные опухоли слюнных желез. Доброкачественные слюнные опухоли составляют{объясняют} 60 % всех околоушных опухолей. Злокачественные опухоли, типа мукоэпидермоидного рака, обычно растут более быстро и чаще связываются с лицевым параличом нерва. Отсутствие боли делает острый паротит вряд ли. Гемангиомы околоушной железы намного более редки чем доброкачественные смешанные опухоли. Оптимальная обработка{лечение} для доброкачественной смешанной опухоли - удаление опухоли с краем нормальной околоушной железы. Это обычно может быть достигнуто с поверхностным parotidectomy. Хотя эти опухоли часто, кажется, выкладывают, удаление простой энуклеацией приводит к очень высокой норме{разряду} рецидива. Вырезание всей железы с или без лицевого нерва обозначено для злокачественных опухолей. Лучевая терапия не имеет роли в управлении этим поражением.
Part VII
1. Выбрать наиболее подходящую ситуацию для неотложной торакотомии, которая покажет лучшие результаты?
(A) Сердечная недостаточность у рабочего упавшего со строительных конструкций 8-го яруса
(B) Сердечная недостаточность после ДТП, у человека вылетевшего из автомобиля
© Сердечная недостаточность после огнестрельной раны брюшной полости
(D) Наружный сердечный массаж, больше чем 10 минут у человека после травме
(E) Сердечная недостаточность после колотой раны груди
Ответ
1. Ответ - E (Глава 21,1 D 3 [2] - [c]).
Торакотомии отделения реанимации должны только быть выполнены обучаемым персоналом и для определенных показаний. Лучшие результаты и самые высокие коэффициенты выживаемости были получены с экстренной торакотомией после остановки сердца от проникающего повреждения до груди (терпеливый E). В общем, главная тупая травма (пациенты А и B) и подведенный внешний кардиальный массаж, длящийся в течение 10 минут (терпеливый D) - относительные противопоказания. Пациент, сердечные остановки которого после огнестрельного ранения к брюшной полости (терпеливый C) вероятно обескровили и не будут извлекать выгоду из экстренной торакотомии.
Торакотомии отделения реанимации должны только быть выполнены обучаемым персоналом и для определенных показаний. Лучшие результаты и самые высокие коэффициенты выживаемости были получены с экстренной торакотомией после остановки сердца от проникающего повреждения до груди (терпеливый E). В общем, главная тупая травма (пациенты А и B) и подведенный внешний кардиальный массаж, длящийся в течение 10 минут (терпеливый D) - относительные противопоказания. Пациент, сердечные остановки которого после огнестрельного ранения к брюшной полости (терпеливый C) вероятно обескровили и не будут извлекать выгоду из экстренной торакотомии.
2. Пациент подвергается эксплоративной лапаротомии из-за серьезной тупой травмы живота, с положительным диагностическим перитонеальным лаважем. После спленорафии, из-за разрывов селезенки, обнаружена и исследуется ретроперитонеальная гематома, лежащая над поджелудочной железой. Поджелудочная железа поперечно рассечена (transected) и лежит над телами позвонков. Каково оптимальное лечение в этом случае?
(A) Дренаж брюшной полости
(B) Дистальная резекция поджелудочной железы
© Анастомоз конец-конец протока панкреас
(D) Whipple резекция
(E) Панкреатоеюноанастомоз
Ответ
2. Ответ - B (Глава 21,1 D 5 b [4] [c] [iii]).
Заборюшинные гематомы, лежащие над двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой должны исследоваться. В этом случае, поджелудочная железа была рассечена, лежа над телами позвонков. Оптимальная обработка{лечение} для этого условия{состояния} - дистальная панкреатическая резекция. Остающаяся поджелудочная железа обеспечит адекватную экзокринную и эндокринную функцию. Прямая репарация панкреатического протока и панкреатической ткани была бы чрезвычайно трудной и вероятной связанный с высокой сферой действия свища и инфекции. Процедура Whipple вовлекает резекцию головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки и не обозначена для этой раны. Pancreaticojejunostomy используется для невосприимчивых панкреатических свищей, но не был бы оптимальной обработкой{лечением} в этой ситуации. Большинство панкреатических повреждений может быть обработано простым дренажом выгребной ямы, при условии, что они не вовлекают рассечение или главную панкреатическую протоковую рану.
Заборюшинные гематомы, лежащие над двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой должны исследоваться. В этом случае, поджелудочная железа была рассечена, лежа над телами позвонков. Оптимальная обработка{лечение} для этого условия{состояния} - дистальная панкреатическая резекция. Остающаяся поджелудочная железа обеспечит адекватную экзокринную и эндокринную функцию. Прямая репарация панкреатического протока и панкреатической ткани была бы чрезвычайно трудной и вероятной связанный с высокой сферой действия свища и инфекции. Процедура Whipple вовлекает резекцию головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки и не обозначена для этой раны. Pancreaticojejunostomy используется для невосприимчивых панкреатических свищей, но не был бы оптимальной обработкой{лечением} в этой ситуации. Большинство панкреатических повреждений может быть обработано простым дренажом выгребной ямы, при условии, что они не вовлекают рассечение или главную панкреатическую протоковую рану.
3. 21-летний мужчина доставлен в ПП после того как был аттакован бейсбольной битой. Он страдает от очевидной травмы головы. Он открывает свои глаза спонтанно, не говорит, но издает непонятные звуки, и локализирует боль. Какова его оценка по шкале Глазго (Glasgow Coma Scale - GCS) ?
(A) 8
(B) 9
© 10
(D) 11
(E) 12
Ответ
3. Ответ - D (Глава 21,1 C).
Он получает 4 пункта{точки} для глазного открытия, 2 для лучшей устной реакции, и 5 для лучшей моторной реакции.
Он получает 4 пункта{точки} для глазного открытия, 2 для лучшей устной реакции, и 5 для лучшей моторной реакции.
Вопросы 4-5
50-летний мужчина доставлен в приемное отделение после получения ожогов на всю толщину кожи, обеих верхних конечностей, передней поверхности живота и груди. Его вес около 155 фунтов. Первоначальное введение жидкости начато с раствора Рингера лактата.
4. Начальное введение жидкости должно быть со скоростью?
(A) 300 ml в час
(B) 600 ml в час
© 900 ml в час
(D) 1200 ml в час
(E) 1500 ml в час
Пациент отвечает на лечение.
5. После 8 часов инфузии, скорость должна быть изменена на что из следующего?
(A) 300 ml в час
(B) 600 ml в час
© 900 ml в час
(D) 1200 ml в час
(E) 1500 ml в час
Ответ
4-5. Ответы - 4-B и 5-A (Глава 21, C 2 a, b; Глава 21, C 2 a, b).
Жжение вовлекает приблизительно 36 % площади поверхности тела (Организация американских бойскаутов). Согласно молочной смеси Парковых насаждений, 4 мл/кг массы тела / Организация американских бойскаутов процента, сожженная решения{раствора} выделенного молоко Звонка должны применяться в течение первых 24 часов. Половину этого количества нужно дать в течение первых 8 часов после раны и остатка за следующие 16 часов.
Жжение вовлекает приблизительно 36 % площади поверхности тела (Организация американских бойскаутов). Согласно молочной смеси Парковых насаждений, 4 мл/кг массы тела / Организация американских бойскаутов процента, сожженная решения{раствора} выделенного молоко Звонка должны применяться в течение первых 24 часов. Половину этого количества нужно дать в течение первых 8 часов после раны и остатка за следующие 16 часов.
6. 22-летний предварительно здоровый мужчина с историей лихорадки, потов, 20 фунтовой потери веса в течении 2 месяцев. При осмотре обнаружена паховая и цервикальная лимфаденопатия. СТ груди и брюшной полости показывает увеличенные медиастинальные и абдоминальные парааортальные лимфатические узлы. Эксцизиональная биопсия из цервикального и пахового лимфатических узлов показывает лимфоцит - истощающий тип болезни Ходжкина. Что должно быть следующим шагом в лечении этого пациента?
(A) Лучевая терапия
(B) Хирургический debulking (максимальное удаление) увеличенных лимфатических узлов, с химиотерапией
© Лапаротомия, включая спленэктомию, биопсию печени, и биопсию внутрибрюшных лимфатических узлов
(D) Системная химиотерапия
(E) Медиастиноскопия
Ответ
6. Ответ - D (Глава 22, Г 3 a-c).
Этот пациент имеет Болезнь Ходжкина. Причастность{вовлечение}
лимфатические узлы с обеих сторон диафрагмы с наличием "B" симптомов (лихорадка, вечерние{ночные} поты, и потеря в весе), делает эту стадию{сцену} IIIB. Болезнь Ходжкина не хирургическая болезнь. Хирургические вовлекают ment должен установить диагноз биопсией или, в некоторых случаях, помогать с определением стадийности болезни. Стадия{Сцена} Болезнь Ходжкина IIIB лечится системной химиотерапией. Лучевая терапия использовалась бы в некоторых
более-низко-этапные поражения. Хирургическое уменьшение объем не добавило бы ничто к обработке{лечению}. Начиная с диагноза
был установлен, mediastinoscopy не добавит ничто далее в этом специфическом пациенте.
Этот пациент имеет Болезнь Ходжкина. Причастность{вовлечение}
лимфатические узлы с обеих сторон диафрагмы с наличием "B" симптомов (лихорадка, вечерние{ночные} поты, и потеря в весе), делает эту стадию{сцену} IIIB. Болезнь Ходжкина не хирургическая болезнь. Хирургические вовлекают ment должен установить диагноз биопсией или, в некоторых случаях, помогать с определением стадийности болезни. Стадия{Сцена} Болезнь Ходжкина IIIB лечится системной химиотерапией. Лучевая терапия использовалась бы в некоторых
более-низко-этапные поражения. Хирургическое уменьшение объем не добавило бы ничто к обработке{лечению}. Начиная с диагноза
был установлен, mediastinoscopy не добавит ничто далее в этом специфическом пациенте.
7. 55-летний алкоголик, активно выпивающий, доставлен в приемное отделение с гематемезисом. Кровотечение остановилось и он подвергся верхней эндоскопии – найдена протяженное варикозное расширение вен дна желудка. При осмотре спленомегалия, отсутствие асцита. Его РТ = 14”, но билирубин и альбумин в норме. УЗИ и Доплер – исследование брюшной полости – маленькая “узловая” печень, увеличенная селезенка, кальцификаты поджелудочной железы, тромбоз селезеночной вены с захватом верхней мезентериальной вен с гепато – ренальным шунтом. Подходящее лечение?
(A) Ортотопная трансплантация печени
(B) Брюшинно-венозный шунт
© Мезокавальный шунт
(D) Дистальный спленоренальный шунт
(E) Спленэктомия
Ответ
7. Ответ - E (Глава 22, B 2 a-c).
Пациент описал, имеет левостороннюю или sinistral дверь hyper
напряженность, вторичная к селезеночному тромбозу вены. Панкреатит - самая общая этиология селезеночной вены тромбоз. Этот пациент - алкоголик, и кальцинозы поджелудочной железы являются суггестивными из хронических
панкреатит. Маленькая, узловая печень, замеченная на ультразвуке является суггестивной из цирроза, но этого диагноза был бы установлен гистологически. В любом случае, даже если бы пациент имеет цирроз, он был бы Ребенком-Turcotte-Pugh (CTP) классифицируют основанное на его лабораторных ценностях и отсутствии энцефалопатии и асцит. Трансплантация печени Orthotopic не была бы обозначена из-за класса пациента CTP и его
активное питье. peritoneovenous шунтирует, иногда используется для обработки{лечения} невосприимчивого асцита, который этот пациент не имеет. Закрытая селезеночная вена исключает дистальный splenorenal, шунтируют. Mesocaval шунтируйте уменьшил бы портальное давление в праве или portomesenteric аспекте брюшной полости, но не на
левая сторона из-за селезеночного тромбоза вены. Кровоточащий желудочный варикоз, вторичный к селезеночной вене
тромбоз - один случай портальной артериальной гипертензии, которая вылечена спленэктомией.
Пациент описал, имеет левостороннюю или sinistral дверь hyper
напряженность, вторичная к селезеночному тромбозу вены. Панкреатит - самая общая этиология селезеночной вены тромбоз. Этот пациент - алкоголик, и кальцинозы поджелудочной железы являются суггестивными из хронических
панкреатит. Маленькая, узловая печень, замеченная на ультразвуке является суггестивной из цирроза, но этого диагноза был бы установлен гистологически. В любом случае, даже если бы пациент имеет цирроз, он был бы Ребенком-Turcotte-Pugh (CTP) классифицируют основанное на его лабораторных ценностях и отсутствии энцефалопатии и асцит. Трансплантация печени Orthotopic не была бы обозначена из-за класса пациента CTP и его
активное питье. peritoneovenous шунтирует, иногда используется для обработки{лечения} невосприимчивого асцита, который этот пациент не имеет. Закрытая селезеночная вена исключает дистальный splenorenal, шунтируют. Mesocaval шунтируйте уменьшил бы портальное давление в праве или portomesenteric аспекте брюшной полости, но не на
левая сторона из-за селезеночного тромбоза вены. Кровоточащий желудочный варикоз, вторичный к селезеночной вене
тромбоз - один случай портальной артериальной гипертензии, которая вылечена спленэктомией.
Вопросы 8-9
65-летняя женщина без предыдущей медицинской истории доставлена в приемное отделение с большой массой в правой молочной железе, приблизительно около 6 см в диаметре, фиксированной к грудной клетке. Имеется большая лимфаденопатия правой подмышечной области. Пациентка говорит, что масса увеличивается в течении последних нескольких лет.
8. Сделана маммография, что должно быть следующим шагом у этого пациента?
(A) Тонко-игольная биопсия
(B) Инцизионная биопсия
© Эксцизионная биопсия
(D) Модифицированная радикальная мастэктомия
(E) Радикальная мастэктомия
Диагноз: инвазивная протоковая карцинома. На маммограмме нет другой патологии в правой груди и патологических изменений в левой. Рентгенограмма грудной клетки, исследование костей и функции печени в норме.
9. Что должно быть следующим этапом в лечении этой женщины?
(A) Неоадъювантная химиотерапия
(B) Лучевая терапия на грудь и область подмышечных узлов
© Радикальная мастэктомия
(D) Модифицированная радикальная мастэктомия
(E) Простая мастэктомия
Ответ
8-9. Ответы - 8-B и 9-A (Глава 23, F 2, 3; Глава 23, IV F 5 a).
Хотя тонкоигольное стремление может быть выполнено, возможно, не заключительно гарантировать дальнейшую обработку{лечение}. Основная пункционная биопсия может легко быть выполнена на массе этого размера. Вырезание является несоответствующим в массах, больших чем 5 см. Категорическая хирургическая терапия не должна быть выполнена, до окончания neoadjuvant химиотерапия дается.
Хотя тонкоигольное стремление может быть выполнено, возможно, не заключительно гарантировать дальнейшую обработку{лечение}. Основная пункционная биопсия может легко быть выполнена на массе этого размера. Вырезание является несоответствующим в массах, больших чем 5 см. Категорическая хирургическая терапия не должна быть выполнена, до окончания neoadjuvant химиотерапия дается.
10. 47-летний пациент с историей левосторонней нефрэктомии из-за травмы 20 лет назад доставлен с болью в правом боку и гематурией. Лабораторные исследования показывают креатинин 2.5 mg/dL. Что из следующего является подходящим планом лечения?
(A) Гидратация на ночь сопровождаемый повторным анализом серологического креатинина
(B) Внутривенная пиелография (IVP)
© CT брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием
(D) Ультрасонография, сопровождаемая срочной цистоскопией
(E) Размещение чрескожного нефростома (nephrostomy tube)
Ответ
10. Ответ - D (Глава 25, D, E).
Конкремент обструкции в пациенте с единственной{отдельной} почкой
представляет показание для экстренной хирургии. Гидратация одна недостаточна и может привести в manent почечное ухудшение. Рентгенографическные исследования{занятия} с внутривенным контрастом могут вызвать нефротоксичность со сниженной почечной функцией. Чрескожное размещение трубы нефростомии должно быть предназначено для случаев в котором терпят неудачу цистоскопия и ретроградная пиелография и размещение стента.
Конкремент обструкции в пациенте с единственной{отдельной} почкой
представляет показание для экстренной хирургии. Гидратация одна недостаточна и может привести в manent почечное ухудшение. Рентгенографическные исследования{занятия} с внутривенным контрастом могут вызвать нефротоксичность со сниженной почечной функцией. Чрескожное размещение трубы нефростомии должно быть предназначено для случаев в котором терпят неудачу цистоскопия и ретроградная пиелография и размещение стента.
11. Что из следующего являются потенциальным осложнением доброкачественной предстательной гиперплазии?
(A) Образование (Formation) камней мочевого пузыря
(B) Рецидивные инфекции мочевых путей, следующие за простатитом
© Рак простаты
(D) Рак мочевого пузыря
(E) Органическая импотенция
Ответ
11. Ответ – A (Глава 25, B 1).
Формирование камня мочевого пузыря из-за уростаза - известное
осложнение доброкачественной предстательной гиперплазии (баррель в час), и с тяжелыми препятствующими прохождению симптомами, пациенты могут имейте двусторонний гидромочеточниковый нефроз и почечный отказ{неудачу}, обычно известный как препятствующая прохождению азотемия. Текущий простатит вызван бактериальной или стерильной инфекцией простаты и не имеет никакого correlation с баррелем в час. Мочевой пузырь и рак простаты или органическое бессилие непосредственно не связаны с баррелем в час.
Формирование камня мочевого пузыря из-за уростаза - известное
осложнение доброкачественной предстательной гиперплазии (баррель в час), и с тяжелыми препятствующими прохождению симптомами, пациенты могут имейте двусторонний гидромочеточниковый нефроз и почечный отказ{неудачу}, обычно известный как препятствующая прохождению азотемия. Текущий простатит вызван бактериальной или стерильной инфекцией простаты и не имеет никакого correlation с баррелем в час. Мочевой пузырь и рак простаты или органическое бессилие непосредственно не связаны с баррелем в час.
12. 68-летний мужчина переносит CT брюшной полости как часть анализа для некоторой умеренной брюшной болезненности (tenderness) после ДТП. CT не показывает никаких признаков травмы, но замечена 4-х сантиметровая твердая масса в левой почке. Есть признак тромба в нижней полой вене. Какое из
следующих лечений не предписано?
(A) Дооперационная химиотерапия и радиация, чтобы уменьшить стадию опухоли
(B) Резекция левого надпочечника
© Резекция парааортальных лимфатических узлов
(D) Резекция левой почки
(E) Разрез vena cave и удаление тромба
Ответ
12. Ответ – A (Глава 25, IV D).
Почечно-клеточный рак - очень устойчивая химиотерапия. Левое
радикальная нефрэктомия включает левую почку, надпочечник, и вложение и фасцию так же как a региональный lymphadenectomy. Удаление тромба опухоли от нижней полой вены обозначено.
Почечно-клеточный рак - очень устойчивая химиотерапия. Левое
радикальная нефрэктомия включает левую почку, надпочечник, и вложение и фасцию так же как a региональный lymphadenectomy. Удаление тромба опухоли от нижней полой вены обозначено.
13. 23-летний человек имеет твердую массу в левом яичке. После удаления, на исследовании – эмбриональный рак с тератомой. СТ груди и живота – 8 см лимфаденопатия парааортальных лимфатических узлов. Рекомендуемое лечение?
(A) Модифицированная нерв-сберегающая ретроперитонеальная диссекция лимфатического узла
(B) Полная двусторонняя ретроперитонеальная диссекция лимфатических узлов
© Химиотерапия с paclitaxel (Taxol), gemcitabine, cisplatin
(D) Химиотерапия с cisplatin, etoposide, bleomycin
(E) Химиотерапия плюс ретроперитонеальная радиация
Ответ
13. Ответ - D (Глава 25, IV E 6 [3], b [3]).
Мужчины с метастатическим nonseminomatous testicu рак lar, и в этом случае с большой заборюшинной болезнью, лучше всего лечится первоначально с sys химиотерапия temic. Средства{Агенты} выбора - цисплатин, etoposide, и bleomycin.
Мужчины с метастатическим nonseminomatous testicu рак lar, и в этом случае с большой заборюшинной болезнью, лучше всего лечится первоначально с sys химиотерапия temic. Средства{Агенты} выбора - цисплатин, etoposide, и bleomycin.
14. Который из следующих тестикулярных раков является наиболее радиочувствительным?
(A) Эмбриональная карцинома
(B) Опухоль желточного мешка
© Семинома
(D) Хориокарцинома
(E) Тератокарцинома
Ответ
14. Ответ - C (Глава 25, IV E 5 a).
Семиномы уникально радиочувствительны среди тестикулярного
опухоли. Другие nonseminomatous опухоли, с другой стороны, отвечают на химиотерапию и – генерал радиорезистентный erally.
Семиномы уникально радиочувствительны среди тестикулярного
опухоли. Другие nonseminomatous опухоли, с другой стороны, отвечают на химиотерапию и – генерал радиорезистентный erally.
15. 21 -летний мужчина доставлен в приемное отделение после ДТП. При повторном осмотре найдена кровь около уретрального отверстия. Какой следующий шаг?
(A) Постановка катетера Foley, сопровождаемая цистограммой
(B) Уретрограмма
© Внутривенная пиелограмма (IVP)
(D) CT
(E) Диагностический перитонеальный лаваж
Ответ
15. Ответ - B (Глава 25, VII D 2).
Обнаружение{результат исследования} крови в уретральном отверстии или повышенном железа простаты предлагает уретральный разрыв. Проход зонда{катетера} Foley может усилить уретральный разрыв. Intraвенозная пиелограмма (IVP) и компьютерная томография (КТ) может обнаружить повреждения почки, мочеточников, и мочевой пузырь, но не повреждения уретры. Пациент должен иметь тщательно выполненную уретрограмму
перед любой другой урологической манипуляцией.
Обнаружение{результат исследования} крови в уретральном отверстии или повышенном железа простаты предлагает уретральный разрыв. Проход зонда{катетера} Foley может усилить уретральный разрыв. Intraвенозная пиелограмма (IVP) и компьютерная томография (КТ) может обнаружить повреждения почки, мочеточников, и мочевой пузырь, но не повреждения уретры. Пациент должен иметь тщательно выполненную уретрограмму
перед любой другой урологической манипуляцией.
16. 24-летняя женщина привезена в больницу с жалобами на дизурию и учащение мочеиспусканий. Имеет температуру 101 F, при анализах пиурия и бактериурия. При осмотре патологии органов грудной клетки нет, живот в норме. Напряженность в реберно-позвоночном угле. Возможное лечение?
(A) Антибиотики в течение 1 дня
(B) Антибиотики в течение 1 недели
© Спазмолитические средства
(D) Жидкости и наблюдение
(E) Bethanechol
Ответ
16. Ответ - B (Глава 25,1 C; B 4).
Признаки и симптомы пациента предлагают почечную инфекцию. Простой пиелонефрит хорошо отвечает на антибиотикотерапию, но требует, чтобы больше чем 1 день терапии предотвратил рецидивы. Однако, единственная-дневная терапия адекватна для инфекций мочевого пузыря. Спазмолитические средства могут минимизировать некоторые из симптомов частоты, но bethanechol может ожидаться, чтобы увеличить такие симптомы.
Признаки и симптомы пациента предлагают почечную инфекцию. Простой пиелонефрит хорошо отвечает на антибиотикотерапию, но требует, чтобы больше чем 1 день терапии предотвратил рецидивы. Однако, единственная-дневная терапия адекватна для инфекций мочевого пузыря. Спазмолитические средства могут минимизировать некоторые из симптомов частоты, но bethanechol может ожидаться, чтобы увеличить такие симптомы.
17. 47-летняя женщина переносит левую мастэктомию по поводу большого рака молочной железы. Запланирована послеоперационная химиотерапия. Что из следующего не верно?
(A) Тканевый экспандер может быть помещен во время начальной операции, чтобы обеспечить реконструкцию.
(B) A latissimus dorsi flap (лоскут широчайшей мышцы спины) может обеспечить адекватную ткань (tissue) для реконструкции.
© Реконструкция должна быть отсрочена, пока лечение для первичной опухоли не будет закончено.
(D) Контрлатеральная пластическая операция уменьшения молочной железы (reduction mammoplasty) может обеспечить симметрию.
(E) реконструкция соска обычно выполняется как отдельная процедура.
Ответ
17. Ответ - C (Глава 26,1 D).
Пластика молочной железы может быть выполнена или во время мастэктомии или как отсроченная процедура. Выбор времени не зависит от полезной обработки{лечения}.
Пластика молочной железы может быть выполнена или во время мастэктомии или как отсроченная процедура. Выбор времени не зависит от полезной обработки{лечения}.
18. 68-летняя женщина перенесла Mohs эксцизию на кончике ее носа с замещением полнослойным кожным трансплантатом “на ножке”. На пятый послеоперационный день, пересечена “ножка” и трансплантат розовый. Наиболее вероятная причина этого?
(A) Имбибиция
(B) Приживление
© Инфекция
(D) Пропитывание фибрином
(E) Коллагеноз
Ответ
18. Ответ - B (Глава 26,1 B 3 [2]).
Кожные трансплантаты первоначально проведены{поддержаны} на месте соединениями фибрина. Впитывание - от пассивного движения питательного вещества к трансплантату от донорской ткани. Когда анастомоз, или сосудистый подающий надежды, встречается, трансплантат стал розовым от возвращения кровообращения к трансплантату.
Кожные трансплантаты первоначально проведены{поддержаны} на месте соединениями фибрина. Впитывание - от пассивного движения питательного вещества к трансплантату от донорской ткани. Когда анастомоз, или сосудистый подающий надежды, встречается, трансплантат стал розовым от возвращения кровообращения к трансплантату.
19. 5-летний мальчик обратился с раной щеки, сильно кровоточащей. Что является лучшим для первоначального контроля над кровотечением?
(A) Прямое давление на рану
(B) Зажимы на сосуды
© Прижигание раны
(D) Лигатуры на кровоточащие сосуды
(E) Клипсы
Ответ
19. Ответ – A (Глава 26,1 F 1 a).
Прямое давление - лучший начальный способ управлять кровотечением. Слепой зажим или лигатуры никогда не должны помещаться, потому что это может повредить основные нервы. Зажимы, каутер, швы, лигатуры, и зажимы могут быть необходимыми, но это должно только быть выполнено под ситуацией, которой очень управляют, предпочтительно в операционной.
Прямое давление - лучший начальный способ управлять кровотечением. Слепой зажим или лигатуры никогда не должны помещаться, потому что это может повредить основные нервы. Зажимы, каутер, швы, лигатуры, и зажимы могут быть необходимыми, но это должно только быть выполнено под ситуацией, которой очень управляют, предпочтительно в операционной.
20. Что из следующего является лучшим лечением для меланомы?
(A) Хирургическое удаление
(B) Химиотерапия
© Лучевая терапия
(D) Иммунотерапия
(E) Региональная гипертермическая перфузия
Ответ
20. Ответ – A (Глава 26, E 6 a).
Хирургическое вырезание остается категорической обработкой{лечением} для меланомы. Все другие выборы - полезные обработки{лечение}.
Хирургическое вырезание остается категорической обработкой{лечением} для меланомы. Все другие выборы - полезные обработки{лечение}.
21. 21-летний мужчина переносит тяжелый оскольчатый перелом правой нижней конечности со значительной потерей мягких тканей после ДТП с мотоциклом. Была произведена экспозиция кости и сухожилия в ране после накостного остеосинтеза (external fixation). Что является подходящим лечением?
(A) Расщепленный кожный трансплантат (split-thickness skin graft)
(B) Полнослойный кожный трансплантат (full-thickness skin graft)
© Аллотрансплантат, сопровождаемый полнослойным кожным трансплантатом
(D) Z пластика (пластика методом встречных треугольников)
(E) Мышечный лоскут
Ответ
21. Ответ - E (Глава 26,1 B).
Кость, обнаженная надкостницы и сухожилий не поддерживает кожные трансплантаты. Эти области требуют откидных створок мышцы для охвата
Кость, обнаженная надкостницы и сухожилий не поддерживает кожные трансплантаты. Эти области требуют откидных створок мышцы для охвата
22. Сын 74-летней женщины вызывает ее врача для совета. Он говорит, что его мать жаловалась на головную боль и головокружение в течение нескольких часов и рвоту. Кроме тромбоза глубоких вен (DVT) левой нижней конечности два месяца назад, она была здорова. Они вместе обедали в ночь до этого, и она чувствовала себя прекрасно. В разговоре она просит о предписании для тех же самых пилюль, которые когда-то помогали ее сыну, когда она привозила его в лагерь. Что врач должен делать?
(A) Назнасить дроперидол
(B) Пригласить пациентку в клинику завтра
© Пригласить пациентку в клинику сегодня
(D) Рекомендовать госпитализацию в отделение неотложной помощи на санитарной машине
(E) Назначить вентиляционно-перфузионное (V/Q) сканирование, чтобы исключить легочную эмболию
Ответ
22. Ответ - D (Глава 27, VII 1 b).
Пациент имеет симптомы referable к центральной нервной системе. Ее возраст делает удар вероятно. Имея недавний венозный тромбоз, она будет вероятно идти{гореть} терапия противосвертывающего средства. Таким образом, кровотечение должно подозреваться. Нет никакой информации о моторной слабости; поэтому, мозжечок - более вероятное местоположение чем головной мозг. Головокружение также вовлекает мозжечок. Задняя ямка - очень напряженный компартемент, нетерпимый из массовых эффектов. Безконтрольная артериальная гипертензия приводит к прогрессии размера сгустка{тромба} и - механизм для быстрой прогрессии симптома и смерти. Даже без роста сгустка{тромба}, есть риск для развития гидроцефалии. Пациент должен быть оценен на стадии становления, ее кровяное давление, нормализованное если увеличивается{поднято}, и просмотр КТ, выполненный, чтобы искать подозреваемое мозжечковое кровотечение. Она будет тогда нуждаться или в хирургии или в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Легочная эмболия намного менее вероятна чем удар и обычно дарит одышку. Таким образом, вентиляция/перфузия (V/Q) просмотр не обозначена. Сын не рвота, таким образом пища{еда}, которую они разделили, вряд ли будет вызывать ее симптомы. Droperidol дается внутривенно и был бы мало полезным пациенту дома, даже если все, в чем она действительно нуждалась, было противорвотным средством.
Пациент имеет симптомы referable к центральной нервной системе. Ее возраст делает удар вероятно. Имея недавний венозный тромбоз, она будет вероятно идти{гореть} терапия противосвертывающего средства. Таким образом, кровотечение должно подозреваться. Нет никакой информации о моторной слабости; поэтому, мозжечок - более вероятное местоположение чем головной мозг. Головокружение также вовлекает мозжечок. Задняя ямка - очень напряженный компартемент, нетерпимый из массовых эффектов. Безконтрольная артериальная гипертензия приводит к прогрессии размера сгустка{тромба} и - механизм для быстрой прогрессии симптома и смерти. Даже без роста сгустка{тромба}, есть риск для развития гидроцефалии. Пациент должен быть оценен на стадии становления, ее кровяное давление, нормализованное если увеличивается{поднято}, и просмотр КТ, выполненный, чтобы искать подозреваемое мозжечковое кровотечение. Она будет тогда нуждаться или в хирургии или в наблюдении в отделении интенсивной терапии. Легочная эмболия намного менее вероятна чем удар и обычно дарит одышку. Таким образом, вентиляция/перфузия (V/Q) просмотр не обозначена. Сын не рвота, таким образом пища{еда}, которую они разделили, вряд ли будет вызывать ее симптомы. Droperidol дается внутривенно и был бы мало полезным пациенту дома, даже если все, в чем она действительно нуждалась, было противорвотным средством.
23. Что верно?
(A) Метастазы в мозг более часты, чем первичные опухоли мозга
(B) Реакция Кушинга (Cushing’s response) проявляется тахикардией и гипертонией с массивным поврежденем гипофиза
© Реакция Кушинга проявляется брадикардией и гипотонией с герниацией мозга
(D) Реакция Кушинга проявляется поддерживанием церебральной перфузии против изменений в системном кровяном давлении
(E) Первичные опухоли мозга более часты чем метастазы
Ответ
23. Ответ – A (Глава 27, VIII E; IV B 2).
Реакция Кушинга - комбинация брадикардии и артериальной гипертензии. Метастатический рак очень превосходит численностью первичные мозговые опухоли. Даже если только одна пятая рака вызывает мозговые метастазы, они все еще превосходят численностью первичные опухоли.
Реакция Кушинга - комбинация брадикардии и артериальной гипертензии. Метастатический рак очень превосходит численностью первичные мозговые опухоли. Даже если только одна пятая рака вызывает мозговые метастазы, они все еще превосходят численностью первичные опухоли.
Вопросы 24-25
38-летняя, предварительно здоровая женщина, с единичным частичным приступом судорог. Осмотр не примечателен. СТ головы – образование, контрастируемое, 1,5 Х 1 см, в правой височной области, окруженное зоной местного отека.
24. Лучший следующий этап?
(A) Стериотаксичекая пункционная биопсия
(B) Открытая биопсия
© Резекция опухоли
(D) Электроэнцефалография (ЭЭГ)
(E) MRI мозга, рентгенограмма груди
Ответ
24. Ответ - E (Глава 27, VIII E 1,5).
Последний исходный приступ нужно полагать, чтобы быть вызван опухолью головного мозга пока не доказано иначе. Появление{внешний вид} просмотра головы КТ является только суггестивным из этиологии; от этого нельзя полностью зависеть, чтобы различить первичные опухоли и метастазы. Магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) может показать дополнительные маленькие поражения, часто не видимые на КТ. Многократные поражения предложили бы метастазы, а не первичную опухоль, поскольку первичные паренхиматозные опухоли обычно, но не всегда уединенные. Поражение, найденное на рентгенограмме груди предлагает мозговые метастазы, так как первичные опухоли головного мозга не распространяются к легким. Если ЯМР показывает многократные поражения, хирург может предназначаться для самого безопасного для биопсии. Если есть только одно поражение, предлагая первичную мозговую опухоль, ее местоположение в наконечнике{чаевых} недоминирующего полушария учитывает радикальную резекцию.
Последний исходный приступ нужно полагать, чтобы быть вызван опухолью головного мозга пока не доказано иначе. Появление{внешний вид} просмотра головы КТ является только суггестивным из этиологии; от этого нельзя полностью зависеть, чтобы различить первичные опухоли и метастазы. Магнитный резонанс, отображающий (ЯМР) может показать дополнительные маленькие поражения, часто не видимые на КТ. Многократные поражения предложили бы метастазы, а не первичную опухоль, поскольку первичные паренхиматозные опухоли обычно, но не всегда уединенные. Поражение, найденное на рентгенограмме груди предлагает мозговые метастазы, так как первичные опухоли головного мозга не распространяются к легким. Если ЯМР показывает многократные поражения, хирург может предназначаться для самого безопасного для биопсии. Если есть только одно поражение, предлагая первичную мозговую опухоль, ее местоположение в наконечнике{чаевых} недоминирующего полушария учитывает радикальную резекцию.
25. Если образование резецировано, и диагностировано как глиобластома, что из следующего является верным?
(A) Средняя выживаемость два года.
(B) Повторная операция не имеет значения
© Прогноз не зависит от лучевой терапии.
(D) Возраст – важный прогностический фактор для этой опухоли
(E) Клиническая презентация этой опухоли у данного пациента не обычна.
Ответ
25. Ответ - D (Глава 27, VIII F 4).
Младшие{более молодые} пациенты с глиобластомами имеют тенденцию оставаться в живых дольше чем пожилой, и супратенториальное местоположение является более общим чем infratentorial местоположение во взрослых. Медиана ожидала, что выживание для пациента с глиобластомой является 1-летним. Агрессивная cytoreductive хирургия улучшает выживание. Трудная проблема{исход} - послеоперационное качество жизни. Выживание улучшено радиацией, хотя полученное время - недели или месяцы, не годы. Опухоль была расположена в предшествующей височной доле, где приступы - общее представление.
Младшие{более молодые} пациенты с глиобластомами имеют тенденцию оставаться в живых дольше чем пожилой, и супратенториальное местоположение является более общим чем infratentorial местоположение во взрослых. Медиана ожидала, что выживание для пациента с глиобластомой является 1-летним. Агрессивная cytoreductive хирургия улучшает выживание. Трудная проблема{исход} - послеоперационное качество жизни. Выживание улучшено радиацией, хотя полученное время - недели или месяцы, не годы. Опухоль была расположена в предшествующей височной доле, где приступы - общее представление.
26. Какой из следующих вывихов представляет собой наиболее опасное хирургическое состояние?
(A) Вывих бедра
(B) Вывих колена
© Вывих плеча
(D) Вывих локтя
(E) Субталярный вывих (subtalar)
Ответ
26. Ответ - B (Глава 28, F 3 b).
Вывих колена сопровождается 30 сферами действия на %-33 % раны подколенной сосудистой сети (и нерв). Пред-и постсокращение нейроваскулярная экспертиза обязательна, и любое предложение измененной перфузии (плечевой лодыжкой{плечевой голеностопным суставом} индекс (ABI) <0.9, уменьшенный пульс, симптомы ишемии) требует оценки кровоснабжения, дистального к колену. Откровенные разрывы или повреждения интимы могут встречаться. Вывих бедра может привести к аваскулярному некрозу головки бедренной кости, особенно если сокращение отсрочено для дольше чем 12 часов; однако, эта рана не угроза конечности. Вывих плеча связан с подмышечной травмой нерва и разрывами манжеты вращающего устройства в старших людях. Простой (никакой перелом) локоть или вывихи поддлиннополого халата имеют тенденцию быть устойчивым следующим сокращением.
Вывих колена сопровождается 30 сферами действия на %-33 % раны подколенной сосудистой сети (и нерв). Пред-и постсокращение нейроваскулярная экспертиза обязательна, и любое предложение измененной перфузии (плечевой лодыжкой{плечевой голеностопным суставом} индекс (ABI) <0.9, уменьшенный пульс, симптомы ишемии) требует оценки кровоснабжения, дистального к колену. Откровенные разрывы или повреждения интимы могут встречаться. Вывих бедра может привести к аваскулярному некрозу головки бедренной кости, особенно если сокращение отсрочено для дольше чем 12 часов; однако, эта рана не угроза конечности. Вывих плеча связан с подмышечной травмой нерва и разрывами манжеты вращающего устройства в старших людях. Простой (никакой перелом) локоть или вывихи поддлиннополого халата имеют тенденцию быть устойчивым следующим сокращением.
27. 37-летний мужчина в состоянии опьянения получил удар бампером автомобиля, когда он пересекал улицу. Получил раздробленный закрытый перелом малоберцовой и большеберцовой костей в проксимальной трети. Переломы стабилизированы внешним фиксатором через час после травмы. Примерно через 2 часа после операции жалуется на сильную боль, не контролируемую морфином. При осмотре – определяется пульс на dorsalis pedis и tibial posterior 2+, увеличивающийся отек ноги, понижение чувствительности и парестезии, боль при пассивном и активном движении пальцами стопы. Следующий шаг в лечении?
(A) Фасциотомия ноги
(B) Бедренная ангиография
© Придание возвышенного положения ноге выше проекции сердца
(D) Длительное наблюдение
(E) Повторные рентгенограммы ноги
Ответ
27. Ответ – A (Глава 28, B 4 d).
Синдром компартемента является общим после высокоэнергетической травмы, особенно тот, который имеет компонент сокрушительной раны. Диагноз сделан клинически болью из пропорции к ожидаемому от раны, и боль с пассивным протяжением вторгается в вовлеченный компартемент. Внутриразделенное на отсеки давление, контролирующее может использоваться, чтобы подтвердить диагноз или сделать это в притупленном пациенте. Бедренная вазография обозначилась бы, если бы сосудистая рана подозревалась. Возвышение ноги может фактически усилить синдром компартемента, уменьшая артериальное давление притока, если возвышение чрезмерно. Простые рентгенограммы и продолжались, наблюдение не обозначены, потому что чрезмерная задержка обработки{лечения} может привести к необратимой ишемии. Фасциотомии должны быть выполнены, чтобы уменьшить{освободить} синдром компартемента.
Синдром компартемента является общим после высокоэнергетической травмы, особенно тот, который имеет компонент сокрушительной раны. Диагноз сделан клинически болью из пропорции к ожидаемому от раны, и боль с пассивным протяжением вторгается в вовлеченный компартемент. Внутриразделенное на отсеки давление, контролирующее может использоваться, чтобы подтвердить диагноз или сделать это в притупленном пациенте. Бедренная вазография обозначилась бы, если бы сосудистая рана подозревалась. Возвышение ноги может фактически усилить синдром компартемента, уменьшая артериальное давление притока, если возвышение чрезмерно. Простые рентгенограммы и продолжались, наблюдение не обозначены, потому что чрезмерная задержка обработки{лечения} может привести к необратимой ишемии. Фасциотомии должны быть выполнены, чтобы уменьшить{освободить} синдром компартемента.
28. Что из следующего наиболее подходит для лечения недавно диагностированной первичной остеогенной саркомы в дистальной трети бедренной кости?
(A) Надколенная ампутация и химиотерапия
(B) Лучевая терапия
© Органосохраняющая операция с краевой резекцией
(D) Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия с хирургическим удалением
(E) Химиотерапия и лучевая терапия в комбинации
Ответ
28. Ответ - D (Глава 28, IV 2 [3] [d] [я] - [iii]).
Первичная остеогенная саркома встречается наиболее часто в пубертатном периоде и молодой взрослой жизни и появляется обычно о колене (дистальная бедренная кость и ближайшая{проксимальная} большеберцовая кость). Комбинация neoadjuvant (прежде, чем хирургия) и полезная химиотерапия, с хирургической резекцией, чтобы достигнуть по крайней мере широкого (манжета на 2 см нормальной ткани) хирургический край, увеличил 5-летнюю diseasefree выживаемость к больше чем 60 %. Радиация не обозначена, когда чистые хирургические края получены.
Первичная остеогенная саркома встречается наиболее часто в пубертатном периоде и молодой взрослой жизни и появляется обычно о колене (дистальная бедренная кость и ближайшая{проксимальная} большеберцовая кость). Комбинация neoadjuvant (прежде, чем хирургия) и полезная химиотерапия, с хирургической резекцией, чтобы достигнуть по крайней мере широкого (манжета на 2 см нормальной ткани) хирургический край, увеличил 5-летнюю diseasefree выживаемость к больше чем 60 %. Радиация не обозначена, когда чистые хирургические края получены.
29. 2600-g новорожденный, без патологии в родах, синеет во время первого кормления. Попытка провести зонд в желудок неудачна. Что верно об этом состоянии?
(A) Наиболее частая форма этой патологии слепой конец без трахеальной фистулы
(B) Не требуется дальнейшего исследования для поиска других аномалий у этого пациента.
© Так как зонд не проходит в желудок, он должен быть удален, чтобы предотвратить рвотные движения.
(D) Начальная репарация может быть сделана если дефект меньше чем 2 см в длине
(E) Если легочные поля чисты при аускультации, после цианотического эпизода, немедленная рентгенограмма груди не поможет в диагностике у этого новорожденного.
Ответ
29. Ответ - D (Глава 29, IV A, B, C, F 7).
Первичная репарация во время представления может быть
предпринятый, если дефект - меньше чем 2 см в длине. Слепой ближайший{проксимальный} мешочек{дивертикул} с отдаленным tracheo
желудочный свищ - самый общий тип порока развития. Есть 40%-ая сфера действия связанных аномалии в одной или более других органных системах. Декомпрессия ближайшего{проксимального} мешочка{дивертикула} важна для
уменьшите{вправьте} стремление. Рентгенограмма может помочь демонстрировать анатомию.
Первичная репарация во время представления может быть
предпринятый, если дефект - меньше чем 2 см в длине. Слепой ближайший{проксимальный} мешочек{дивертикул} с отдаленным tracheo
желудочный свищ - самый общий тип порока развития. Есть 40%-ая сфера действия связанных аномалии в одной или более других органных системах. Декомпрессия ближайшего{проксимального} мешочка{дивертикула} важна для
уменьшите{вправьте} стремление. Рентгенограмма может помочь демонстрировать анатомию.
30. Какое из следующих утверждений о лапароскопической хирургии является истинным?
(A) Из-за минимально агрессивного характера лапароскопии, предоперационная оценка и подготовка пациентов менее существенна чем для лапаротомии
(B) Обычное использование орогастрального зонда и мочевых катетеров не нужно во время прогрессивных лапароскопичеких процедур.
© Брюшная полость всегда подготавливается к возможной лапаротомии.
(D) Нет необходимости в тромболитических препаратах в течение лапароскопичеких процедур, поскольку риск глубокого венозного тромбоза - меньше чем для лапаротомии
(E) Спинномозговая анастезия достаточна для большинства прогрессивных лапаротомичеких процедур.
Ответ
30. Ответ - C (Глава 30, D 3 a).
Так как все лапароскопические процедуры имеют потенциал, чтобы быть
преобразованный к лапаротомии, дооперационная подготовка должна быть столь полной что касается открытого брюшного surgery. Мочевой пузырь и желудок уменьшены давление с мочевым зондом{катетером} и orogastric трубой, соответственно, чтобы избежать раны в течение создания пневмоперитонеума. Профилактика против глубоковенозный тромбоз необходим, поскольку факторы риска для того условия{состояния} являются врожденными лапароскопии. Генерал анастезия необходима для огромного большинства преждевременных лапароскопических процедур; спинная анастезия может не достигают достаточно высокого уровня без дыхательного затруднения.
Так как все лапароскопические процедуры имеют потенциал, чтобы быть
преобразованный к лапаротомии, дооперационная подготовка должна быть столь полной что касается открытого брюшного surgery. Мочевой пузырь и желудок уменьшены давление с мочевым зондом{катетером} и orogastric трубой, соответственно, чтобы избежать раны в течение создания пневмоперитонеума. Профилактика против глубоковенозный тромбоз необходим, поскольку факторы риска для того условия{состояния} являются врожденными лапароскопии. Генерал анастезия необходима для огромного большинства преждевременных лапароскопических процедур; спинная анастезия может не достигают достаточно высокого уровня без дыхательного затруднения.
31. Какое из следующих физиологических изменений происходит в результате пневмоперитонеума углекислым газом?
(A) Уменьшение легочного сопротивления из-за поднятия диафрагмы и увеличения внутрибрюшного давления
(B) Метаболический алкалоз из-за системного поглощения углекислого газа
© Увеличение сердечного выброса в результате увеличенного венозного притока
(D) Уменьшение системного сосудистого сопротивления
(E) Уменьшение среднего артериального давления
Ответ
31. Ответ – A (Глава 30, Г 1-4).
Физиологические изменения{замены} связались с углекислым газом pneu
moperitoneum сложны и взаимозависимы, но несколько обобщений могут быть сделаны. Легочный согласие уменьшено с диафрагмального возвышения и увеличило интраабдоминальное давление. Hypercarbia вызывает ацидоз, не алкалоз. Функциональное состояние сердца обычно уменьшается из-за сниженного венозный возвратитесь, и кровяное давление и системное сосудистое сопротивление увеличены.
Физиологические изменения{замены} связались с углекислым газом pneu
moperitoneum сложны и взаимозависимы, но несколько обобщений могут быть сделаны. Легочный согласие уменьшено с диафрагмального возвышения и увеличило интраабдоминальное давление. Hypercarbia вызывает ацидоз, не алкалоз. Функциональное состояние сердца обычно уменьшается из-за сниженного венозный возвратитесь, и кровяное давление и системное сосудистое сопротивление увеличены.
32. 32-летняя женщина переносит лапароскопическую холецистэктомию для желчной колики. Сорок восемь часов после операции, она жалуется на лихорадку и боль в правом верхнем квадранте. Лабораторные исследования
показывают повышенное число лейкоцитов так же как повышенный полный билирубин. Что из следующего не является частью начального решения?
(A) CT брюшной полости
(B) Желчный просмотр Гидрокси iminodiacetic кислоты (HIDA)
© Хирургическое исследование
(D) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP)
(E) Антибиотики широкого спектра действия
Ответ
32. Ответ - C (Глава 30, A).
Повреждения желчного протка или несостоятельности желчи после лапароскопического cholecystectomy не должен первоначально быть излечен хирургическим исследованием. Возвращение к жизни, антибиотики, и appropri поел отображение, чтобы определить анатомию проблемы - первые шаги.
Повреждения желчного протка или несостоятельности желчи после лапароскопического cholecystectomy не должен первоначально быть излечен хирургическим исследованием. Возвращение к жизни, антибиотики, и appropri поел отображение, чтобы определить анатомию проблемы - первые шаги.
33. Что из следующего является верным о педиатрических грыжах?
(A) Сфера действия примерно равна в мужчинах и женщинах. У мужчин становитсяся более распространённой с увеличения возраста.
(B) Врожденные педиатрические грыжи - двусторонние 50 % от времени.
© Паховые грыжи часто закрываются спонтанно у детей, и репарация должна быть отсрочена до возраста 2 лет.
(D) Ущемленные грыжи в детях никогда не должны быть reduced. Экстренная репарация обязательна.
(E) Правосторонние паховые грыжи распространены в 2 раза больше чем левосторонние паховые грыжи.
Ответ
33. Ответ - E (Глава 29, A).
Шестьдесят процентов педиатрических паховых грыж являются правосторонними, 30%-ый являются левосторонними, и 10 %-15 % являются двусторонними. male:female отношение - 6:1. Паховые грыжи не закрываются спонтанно как пупочные грыжи и должны быть восстановлены когда диагностировано. Ущемленные грыжи излечены сокращением, сопровождаемым гидратацией и репарацией.
Шестьдесят процентов педиатрических паховых грыж являются правосторонними, 30%-ый являются левосторонними, и 10 %-15 % являются двусторонними. male:female отношение - 6:1. Паховые грыжи не закрываются спонтанно как пупочные грыжи и должны быть восстановлены когда диагностировано. Ущемленные грыжи излечены сокращением, сопровождаемым гидратацией и репарацией.
34. Пострадавший в ДТП, который был выброшен из транспортного средства, доставлен в ПП. Пациент – без сознания и гипотензивный. У него расширенный левый зрачок, сниженное дыхание в правой груди, умеренно растянутый живот, нестабильный таз и тяжелые ушибы бедер. После приведения в сознание с 2 L кристаллоида и 2 единицами type-specific упакованных эритроцитов, пациент остается гипотензивным с систолическим кровяным давлением в низких 80ти. Каково наименее вероятное объяснение гипотензии этого пациента?
(A) Внешняя потеря крови
(B) Кровотечение в грудь
© Забрюшинное кровотечение
(D) Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма
(E) Бедренные переломы
Ответ
34. Ответ - D (Chapter21, ID5b [5], [b], [d], [e]; ID4a [1] [c]). Многократные травмированные пациенты с гипотензией и гиповолемическим ударом редко, если когда-либо, гипотензивные вторичный к черепно-мозговой травме. Врач лечения должен искать другую причину гипотензии, которая является почти всегда потерей крови. Потеря крови может быть от пяти различных{других} областей:
(1) внешняя потеря крови от размозжений или открытой раны (детали должны быть получены от спасателей на месте действия несчастного случая;
(2) внутригрудная потеря крови;
(3) интраабдоминальная потеря крови;
(4) заборюшинное кровотечение почти всегда связалось с тазовыми переломами;
(5) кровотечение в бедра, вторичные к переломам бедренной кости, которые могут вызвать удар.
В описанном пациенте, закрытая черепно-мозговая травма была бы наименее вероятным механизмом для этой длительной гипотензии.
(1) внешняя потеря крови от размозжений или открытой раны (детали должны быть получены от спасателей на месте действия несчастного случая;
(2) внутригрудная потеря крови;
(3) интраабдоминальная потеря крови;
(4) заборюшинное кровотечение почти всегда связалось с тазовыми переломами;
(5) кровотечение в бедра, вторичные к переломам бедренной кости, которые могут вызвать удар.
В описанном пациенте, закрытая черепно-мозговая травма была бы наименее вероятным механизмом для этой длительной гипотензии.
35. Взрослый мужчина доставлен в ПП для анализа и лечения раны полученной
во время пожара. Пациент был найден в закрытой комнате. У него паленые лицевые волосы и глубокие ожоги приблизительно на 30 % поверхности тела. Все следующее важно в его начальной стабилизации и лечении, кроме?
(A) Эндотрахеальное зондирование
(B) Внутривенное восстановление объема жидкости
© Вставка мочеточникового катетера
(D) Лечение столбнячным токсином
(E) Системные антибиотики
Ответ
35. Ответ - E (Глава 21, B 1; C 1,2 c (1), (2); E 3,4).
Пациент описал - при высоком риске чтобы получить повреждение ингаляции. Отсроченная обструкция дыхательных путей может развиться быстро в течение первых 24-48 часов после раны. Лучше выполнять эндотрахеальное зондирование рано прежде, чем дыхательные проблемы развиваются, поскольку более позднее зондирование может быть трудным. Энергичное внутривенное восстановление объема жидкости обозначено для всех пациентов, которые имеют ожоги полной толщины, вовлекающие больше чем 20%-ую Организацию американских бойскаутов. Так как диурез должен сопровождаться очень близко, проживающий мочеточниковый зонд{катетер} обязателен в управлении этими пациентами. Анатоксин столбняка с или без гипериммунного иммуноглобулина нужно дать, если статус иммунизации столбняка пациента не является текущим. Системные антибиотики обычно не обозначаются в начальном управлении обожженныйсем пациентом.
Пациент описал - при высоком риске чтобы получить повреждение ингаляции. Отсроченная обструкция дыхательных путей может развиться быстро в течение первых 24-48 часов после раны. Лучше выполнять эндотрахеальное зондирование рано прежде, чем дыхательные проблемы развиваются, поскольку более позднее зондирование может быть трудным. Энергичное внутривенное восстановление объема жидкости обозначено для всех пациентов, которые имеют ожоги полной толщины, вовлекающие больше чем 20%-ую Организацию американских бойскаутов. Так как диурез должен сопровождаться очень близко, проживающий мочеточниковый зонд{катетер} обязателен в управлении этими пациентами. Анатоксин столбняка с или без гипериммунного иммуноглобулина нужно дать, если статус иммунизации столбняка пациента не является текущим. Системные антибиотики обычно не обозначаются в начальном управлении обожженныйсем пациентом.
36. Что из следующего не связано с увеличенной сферой действия инвазивного протокового рака груди?
(A) Склерозирующий аденоз
(B) Дольковый рак in situ
© Атипичная протоковая гиперплазия
(D) Эпителиальная гиперплазия
(E) Папилломатоз
Ответ
36. Ответ – A (Глава 23, B).
Эпителиальная гиперплазия, атипичная протоковая гиперплазия, и папилломатоз - пролиферативные поражения груди, которые несут увеличенный риск инвазивного протокового рака груди. Папилломатоз - просто описание структуры, которую ячейки{клетки} принимают{предполагают} (сосочковый). Дольковый рак in situ груди несет увеличенный риск с двух сторон для инвазивного рака молочной железы, который может быть протоковым или дольковым. Склерозирующий аденоз - пролиферация ацинусов, которые, кажется, вторгаются, но это не злокачественное или предраковое поражение.
Эпителиальная гиперплазия, атипичная протоковая гиперплазия, и папилломатоз - пролиферативные поражения груди, которые несут увеличенный риск инвазивного протокового рака груди. Папилломатоз - просто описание структуры, которую ячейки{клетки} принимают{предполагают} (сосочковый). Дольковый рак in situ груди несет увеличенный риск с двух сторон для инвазивного рака молочной железы, который может быть протоковым или дольковым. Склерозирующий аденоз - пролиферация ацинусов, которые, кажется, вторгаются, но это не злокачественное или предраковое поражение.
37. С увеличивающимся использованием ультразвука, пренатальный диагноз брюшных стенных дефектов становится более распространенным. Вас просят проконсультировать семейство с этим пренатальным диагнозом. Какой из следующих пунктов и обсуждений не верен?
(A) Закрытие может потребовать больше чем единственную операцию
(B) Если гастрошизис настоятельно подозревается, амниоцентез существенен чтобы исключить хромосомные расстройства.
© Полное парентеральное питание используется часто.
(D) Результат этой категории пациента связан с целостностью желудочно-кишечного тракта или с сопутствующими аномалиями.
(E) Одна из первичных целей лечения брюшных стенных дефектов состоит в том, чтобы защитить выставленное содержание брюшной полости.
Ответ
37. Ответ - B (Глава 29,).
Общая категория брюшных стенных дефектов состоит из гастрошизиса и эмбриональных грыж. Первичная цель обработки{лечения} состоит в том, чтобы защитить подвергнутый воздействию{выставленный} или потенциально подвергала воздействию{выставляла} желудочно-кишечный тракт. Это сделано или брюшным стенным закрытием, скарификация мешка{кисты} эмбриональной грыжи, или покрывающий{охватывающий} Silastic или силиконовым материалом с организованным сокращением и закрытием. Хотя охват полон, и желудочно-кишечный тракт функционален, пища обычно достигается полной парентеральной пищей. Результат для пациента продиктуют целостность и жизнеспособность желудочно-кишечного тракта (гастрошизис) или связанные аномалии (эмбриональная грыжа). Хромосомные расстройства могут присутствовать у больных с эмбриональными грыжами, но не с гастрошизисом.
Общая категория брюшных стенных дефектов состоит из гастрошизиса и эмбриональных грыж. Первичная цель обработки{лечения} состоит в том, чтобы защитить подвергнутый воздействию{выставленный} или потенциально подвергала воздействию{выставляла} желудочно-кишечный тракт. Это сделано или брюшным стенным закрытием, скарификация мешка{кисты} эмбриональной грыжи, или покрывающий{охватывающий} Silastic или силиконовым материалом с организованным сокращением и закрытием. Хотя охват полон, и желудочно-кишечный тракт функционален, пища обычно достигается полной парентеральной пищей. Результат для пациента продиктуют целостность и жизнеспособность желудочно-кишечного тракта (гастрошизис) или связанные аномалии (эмбриональная грыжа). Хромосомные расстройства могут присутствовать у больных с эмбриональными грыжами, но не с гастрошизисом.
38. Пациент перенес ДТП. У него GCS (шкала глубины комы Глазго) 7 по прибытию. Какое из следующих лечений не предписано?
(A) Срочная интубация
(B) Размещение внутрижелудочкового катетера
© Назогастральных трубка, чтобы предотвратить аспирацию
(D) Иммобилизация спинного мозга
(E) Срочная CT мозга
Ответ
38. Ответ - C (Глава 27, V C, D).
orogastric труба должна быть помещена, пока перелом основы черепа не может быть исключен. Назогастральный демонстрировались, чтобы поступить в череп через базилярные переломы. GCS меньше чем 8 требуют контроля внутричерепного давления и зондирования. Иммобилизация пуповины{спинного мозга} Pinal должна быть осуществлена для всех травмированных пациентов. Просмотр КТ очень поможет диагнозу.
orogastric труба должна быть помещена, пока перелом основы черепа не может быть исключен. Назогастральный демонстрировались, чтобы поступить в череп через базилярные переломы. GCS меньше чем 8 требуют контроля внутричерепного давления и зондирования. Иммобилизация пуповины{спинного мозга} Pinal должна быть осуществлена для всех травмированных пациентов. Просмотр КТ очень поможет диагнозу.
39. Недостатки лапароскопии по сравнению с лапаротомией включают все следующее кроме?
(A) Трудность контролировать тяжелое кровотечение
(B) Более недостаточная (poorer) визуализация операционной области
© Более большая трудность наложения швов
(D) Потеря чувства осязания
(E) Более высокие затраты операционной комнаты
Ответ
39. Ответ - B (Глава 30, C).
Вообще соглашено, что улучшенная визуализация операционной области{поля} из-за увеличения и улучшилась, легкое родоразрешение к отдаленным областям брюшной полости - преимущество лапароскопии по лапаротомии. Трудность, управляющая тяжелым кровотечением, большая трудность, помещающая швы, потеря осязательного ощущения, и более высоких эксплуатационных расходов - ясные недостатки лапароскопии по сравнению с лапаротомией.
Вообще соглашено, что улучшенная визуализация операционной области{поля} из-за увеличения и улучшилась, легкое родоразрешение к отдаленным областям брюшной полости - преимущество лапароскопии по лапаротомии. Трудность, управляющая тяжелым кровотечением, большая трудность, помещающая швы, потеря осязательного ощущения, и более высоких эксплуатационных расходов - ясные недостатки лапароскопии по сравнению с лапаротомией.
40. Лапароскопическая холецистэктомия предписана для всех следующих состояний кроме?
(A) Желчная дискинезия
(B) Начальное лечение больных с тяжелым холангитом
© Острый холецистит
(D) Симптоматический холелитиаз
(E) Желчный панкреатит
Ответ
40. Ответ - B (Глава 30, 1,2).
Лапароскопическая холецистэктомия обозначена для большинства симптоматических желчных условий{состояний}, включая желчную колику, острый холецистит, желчную дискинезию, и желчный панкреатит, после решения{разрешения} панкреатита. Однако, начальная терапия для холангита - гидратация, антибиотики широкого спектра действия, и дренаж общего желчного протка. Холецистэктомия выполнена в более позднее время, после решения{разрешения} сепсиса.
Лапароскопическая холецистэктомия обозначена для большинства симптоматических желчных условий{состояний}, включая желчную колику, острый холецистит, желчную дискинезию, и желчный панкреатит, после решения{разрешения} панкреатита. Однако, начальная терапия для холангита - гидратация, антибиотики широкого спектра действия, и дренаж общего желчного протка. Холецистэктомия выполнена в более позднее время, после решения{разрешения} сепсиса.
Указания: группа вопросов в этой секции состоит из буквеных опций, сопровождаемых рядом пронумерованных вопросов. Для каждого вопроса выберите буквенную (ые) опцию (и), которая (ые) ассоциируется с ним больше всего. Каждая буквенная опция может быть выбрана один раз, больше чем один раз или ни разу.
Вопросы 41-44
Сопоставьте правильное лечение с каждым воспалительным или инфекционным процессом груди.
(A) Хирургический дренаж
(B) Вырезание синусового тракта
© Антибиотики
(D) Нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs)
41. Mastitis (мастит - воспаление молочных желёз)
42. Абсцесс
43. Хронический подсосковый абсцесс
44. Болезнь Мондора
Ответ
41-44. Ответы 41-C, 42-A, 43-B, и 44-D (Глава 23, A).
Панникулит груди (mastitis) требует, чтобы обработка{лечение} с антибиотиками покрыла{охватила} инфекцию стрептококка и стафилококк. Острый абсцесс требует хирургического дренажа. Хронический текущий абсцесс требует, чтобы вырезание синусового тракта избежало рецидива. Болезнь Мондора - флебит поверхностных вен, и хотя самоограничивающееся, обработка{лечение} с нестероидными противовоспалительными препаратами может облегчить дискомфорт.
Панникулит груди (mastitis) требует, чтобы обработка{лечение} с антибиотиками покрыла{охватила} инфекцию стрептококка и стафилококк. Острый абсцесс требует хирургического дренажа. Хронический текущий абсцесс требует, чтобы вырезание синусового тракта избежало рецидива. Болезнь Мондора - флебит поверхностных вен, и хотя самоограничивающееся, обработка{лечение} с нестероидными противовоспалительными препаратами может облегчить дискомфорт.
Вопросы 45-49
Для каждой клинической ситуации, подберите соответствующий диагноз.
(A) Острый тубулярный некроз
(B) Сверхострое отторжение (hyperacute rejection)
© Graft versus host disease (вторичная болезнь, реакция "трансплантант против хозяина")
(D) Острое отторжение (acute rejection)
(E) Хроническое отторжение
45. Встречается, когда есть перекрёстная несовместимость (cross-match incompatibility)
Ответ
B
46. Обычно временное состояние или слабая почечная функция, которая длится 1-14 дней в соответствие с консервацией, ишемией, и реперфузией пересаженной почки
Ответ
A
47. Обычно может успешно лечиться большими дозами иммуносупрессии, такими как метилпреднизолон
Ответ
D
48. Более распространенный в трансплантации тонкой кишки чем в других трансплантатах органа, связанных с большим количеством лимфоидной ткани, связанной с трансплантатом
Ответ
C
49. Медленное ухудшение почечной функции за месяцы или годы, как результат гуморальных и клеточных событий, которые обычно не излечимы или обратимы
Ответ
E
Объяснения
45-49. Ответы 45-B, 46-A, 47-D, 48-C, и 49-E (Глава 24,1 г 1; Глава 24, V E 1; Глава 24,1 г 2; Глава 24, VIIE 1; Глава 24,1 г 3).
Гиперострое отторжение{отклонение} встречается, когда сыворотка реципиента предсформировала антидонорские антитела. Перед трансплантацией, кровь реципиента исследована на наличие цитотоксических антител, специфично направленных против антигенов на лимфоцитах донора T (тест{испытание} поперечного состязания{поперечной спички}). Гиперострое отторжение{отклонение} не может лечиться, но можно избежаться. Почечные трансплантаты иногда связываются с периодом острого тубулярного некроза, который является временной мыслью условия{состояния}, которая будет связана с условиями{состояниями}, которые встречаются в течение получения и сохранения почки. Это встречается редко в живущих донорских трансплантатах. Большие дозы иммуносупрессии - или метилпреднизолон или антитимоцитарный глобулин или OKT3-есть используемые, чтобы лечить острое отторжение{отклонение}. Этот диагноз обычно делается через обнаружение и workup дисфункции трансплантата и может включить биопсию. Острое отторжение{отклонение} может лечиться и обратимо. Хроническое отторжение{отклонение} обычно имеет коварное начало и многофакторно, вовлекая и опосредованные ячейкой{клеткой} и гуморальные руки иммунной системы. В трансплантации легкого, это известно гистологически как бронхиолит obliterans. Вообще, нет никакой известной эффективной терапии. Поскольку тонкая кишка богата лимфоидной тканью, трансплантат против организменной болезни стал более распространенным в этой группе реципиентов чем в других трансплантатах органа. Это вызвано пролиферацией донорских-производных иммунокомпетентных ячеек{клеток} с множеством клинических представлений, включая высыпание кожи.
Гиперострое отторжение{отклонение} встречается, когда сыворотка реципиента предсформировала антидонорские антитела. Перед трансплантацией, кровь реципиента исследована на наличие цитотоксических антител, специфично направленных против антигенов на лимфоцитах донора T (тест{испытание} поперечного состязания{поперечной спички}). Гиперострое отторжение{отклонение} не может лечиться, но можно избежаться. Почечные трансплантаты иногда связываются с периодом острого тубулярного некроза, который является временной мыслью условия{состояния}, которая будет связана с условиями{состояниями}, которые встречаются в течение получения и сохранения почки. Это встречается редко в живущих донорских трансплантатах. Большие дозы иммуносупрессии - или метилпреднизолон или антитимоцитарный глобулин или OKT3-есть используемые, чтобы лечить острое отторжение{отклонение}. Этот диагноз обычно делается через обнаружение и workup дисфункции трансплантата и может включить биопсию. Острое отторжение{отклонение} может лечиться и обратимо. Хроническое отторжение{отклонение} обычно имеет коварное начало и многофакторно, вовлекая и опосредованные ячейкой{клеткой} и гуморальные руки иммунной системы. В трансплантации легкого, это известно гистологически как бронхиолит obliterans. Вообще, нет никакой известной эффективной терапии. Поскольку тонкая кишка богата лимфоидной тканью, трансплантат против организменной болезни стал более распространенным в этой группе реципиентов чем в других трансплантатах органа. Это вызвано пролиферацией донорских-производных иммунокомпетентных ячеек{клеток} с множеством клинических представлений, включая высыпание кожи.
Вопросы 50-51
Для каждого вопроса подберите соответствующее иммуносупрессивное средство.
(A) Кортикостероиды
(B) Такролимус
© Циклоспорин
(D) Антитимоцитарный глобулин
(E) Mycophenolate
50. Кальциневрин ингибитор, который стал основой иммуносупрессивных режимов в 1980-ых и продолжает быть базисом многих иммуносупрессивных режимов с токсичностями, которые включают артериальную гипертензию, десневую гиперплазию, и нефротоксичность
Ответ
C
51. Антиметаболит, используемый как часть тройной терапии иммуносупрессии
Ответ
E
Объяснения
50-51. Ответы 50-C и 51-E (Час Главы 24,1 4 a; Час Главы 24,1 6). Ингибиторы Calcineurin блокируют calcineurin-зависимый путь активации Т-лимфоцита хелпера и включают циклоспорин и tacrolimus, которые оба используются в обслуживании иммуносупрессивные режимы. Циклоспорин стал основа иммуносупрессивных режимов в начале 1980-ых и находится теперь в новой формулировке, известной как Neoral. Связанные побочные эффекты включают нефротоксичность, артериальную гипертензию, сотрясение, и hirsutism. Tacrolimus, который был введен позже, является также глубоким ингибитором Т-лимфоцитарной функции, со многими подобными побочными эффектами как циклоспорин. Кортикостероиды ингибируют все лейкоциты и имеют многочисленные побочные эффекты, включая чрезмерное увеличение веса, диабет, и cushingoid исчезает. Mycophenolate - антиметаболит, который ухудшает функцию лимфоцита, блокируя биосинтез пурина через торможение{запрещение} ферментной дегидрогеназы монофосфата инозина.
Вопросы 52-55
Сопоставьте желудочно-кишечную аномалию с перечисленными утверждениями.
(A) Мальротация
(B) Дуоденальная атрезия
© Атрезия тонкой кишки (тощекишечной и подвзошной)
(D) Атрезия заднего прохода (imperforate anus)
52. Рассматривая острое сосудистое расстройство (vascular accident), есть связанное обнаружение муковисцедоза у пациента с этой желудочно-кишечной проблемой.
Ответ
C
53. Хотя это часть комплекса VATER (позвоночные дефекты, атрезия заднего прохода, трахеоэзофагеальный свищ, и лучевая и почечная дисплазия), это связано более обычно с почечными пороками развития.
Ответ
D
54. Полный кишечный некроз - осложнение, которого наиболее боятся.
A
Ответ
55. Есть высокая ассоциация с трисомией 21.
Ответ
B
Объяснения
52-55. Ответы являются 52-C, 53-D, 54-A, 55-B (Глава 29, V 3; VI A, B 1; VII Кип, 2).
Желудочно-кишечные аномалии изменяются очень. Различие между дуоденальной атрезией и другими атрезиями тонкой кишки - развивающийся (дуоденальный) несчастный случай против сосудистого несчастного случая (тощая кишка и подвздошная кишка). Поэтому, хромосомные расстройства (обычно, трисомия 21) появляются с дуоденальными проблемами. Исключение к этому общему правилу{правлению} - связанная сфера действия муковисцедоза с атрезиями тонкой кишки. Malrotation, хотя это вызывает обструкцию, может также расположить сосудистую проблему. Это связано с заворотом кишок средней кишки, который может вызвать полную ишемию к кишке. Почечные пороки развития встречаются в 40 % imperforate заднего прохода, любой как VACTERL (Глава 29IV B 2) комплекс или связанный с болезнью непосредственно (уретральный свищ).
Желудочно-кишечные аномалии изменяются очень. Различие между дуоденальной атрезией и другими атрезиями тонкой кишки - развивающийся (дуоденальный) несчастный случай против сосудистого несчастного случая (тощая кишка и подвздошная кишка). Поэтому, хромосомные расстройства (обычно, трисомия 21) появляются с дуоденальными проблемами. Исключение к этому общему правилу{правлению} - связанная сфера действия муковисцедоза с атрезиями тонкой кишки. Malrotation, хотя это вызывает обструкцию, может также расположить сосудистую проблему. Это связано с заворотом кишок средней кишки, который может вызвать полную ишемию к кишке. Почечные пороки развития встречаются в 40 % imperforate заднего прохода, любой как VACTERL (Глава 29IV B 2) комплекс или связанный с болезнью непосредственно (уретральный свищ).
_____________
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...