Правила     Закладки     Карма    Календарь    Журналы    Помощь    Поиск    PDA    Чат   
        СМС-ки
   
Пейджер выключен!
 
Фильтр авторов:    показать 
  скрыть
  Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса

> Гематология Кригер
FatCat  
 ۩  [x] Дата
Цитировать сообщение

Пользователя сейчас нет на форуме



Чеширский кот
******

Профиль
Журнал
Группа: Администратор
Почтальон группы
Сообщений: 5994
Пользователь №: 1
На форуме: 11 лет, 1 месяц, 17 дней
Карма: 126

Не пью :
22 года, 6 месяцев, 17 дней


ГЕМАТОЛОГИЯ

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕАНИЯ

Часть 1

ПАТОЛОГИЯ КРАСНЫХ КЛЕТОК КРОВИ

АНЕМИЯ

Введение

Наиболее важная функция эритроцита - обеспечение тканей кислородом. На этот физиологический процесс могут влиять многие факторы: острая или хроническая кровопотеря, дефицит питательных веществ, снижение продукции эритроцитов, а также их врожденная или приобретенная неполноценность.

Один из ключевых моментов в диагностике анемии - определение уровня гематокрита и гемоглобина. Нормальные параметры: у мужчин гематокрит > 41%. гемоглобин > 13.5 Г/100мл, а у женщин - 37% и более 12 Г/100 мл соответственно. При оценке показателей необходимо учитывать возраст, пол, место проживания, курение, беременность и другие факторы. В противном случае возможны диагностические ошибки. Например, при острой кровопотере показатели красной крови могут оставаться неизмененными в течение нескольких часов.

Анемии классифицируют по размерам эритроцитов (макроцитарные, нормоцитарные, микроцитарные) или по патогенетическому принципу.

Табл. 1

Таблица 1 Классификация анемий по размерам клеток.

Микроциты

Макроциты

Нормоциты

Железодефицитная анемия

Недостаточность вит. В12

Сфероцитоз G6PD

______________________

Талассемия

Недостаточность фолиевой кислоты

Серповидно-клеточная анемия Гемолитическая анемия Сидеробластная анемия Апластическая анемия Изолированная аплазия красных клеток

Хронические болезни

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Определение

Наиболее частый вид анемии, обусловленный снижением уровня железа в сыворотке крови

Частота

Данный вид анемии наблюдается в любом возрасте, однако чаще всего

встречается в возрасте 10-19 и 60 - 69 лет.

В США низкий уровень железа в крови (hypoferremia) обнаружен у 5 %

взрослых мужчин и у 14 % взрослых женщин (преимущественно у

негритянок).

Этиология - Этиологические факторы можно разделить на 4 группы:

1. Потеря крови (наиболее частая причина)

А) физиологическая - менструации, беременность

Б) патологическая - болезни органов пищеварения: пептическая язва, гастрит, язвенный колит, дивертикулез, геморрой, новообразования, паразитарные болезни: анкилостомоз, трихуроз.

2. Дефицит железа в пищевых продуктах:

В среднем дневном рационе американца содержится 10 - 15 мг железа (1). Для компенсации его потерь с клетками кожи или слизистых оболочек достаточно 1 - 2 мг железа в сутки. Повышенная потребность в железе возникает во время менструации, в младенческом возрасте.

3. Пониженное всасывание железа

Железо абсорбируется в желудке, двенадцатиперстной кишке, в верхнем отделе тощей кишки. Недостаточность железа в организме возможна при синдроме нарушенного всасывания, а также при геофагии (пожирание земли распространено среди некоторых примитивных племен ).

4. Другие причины

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Paraxysmal nocturnal hemoglobulinuria), гемосидероз (Hemosiderosis), наследственная телеангиэктазия (Hereditary telangiectasia).

Патофизиология:

Сниженное содержание железа в тканях

Депонирование железа в печени, селезенке, костном мозге

Снижение концентрации железа в плазме

Нарушение синтеза гемоглобина

Повышение уровня свободного протопорфирина

Микроцитарные, гипохромные эритроциты

Симптомы

1. Бледность, слабость, пробы с физической нагрузкой снижены

2. В тяжелых случаях сухость во рту, изменение формы и плотности ногтей

Диагноз:

1_этап

Мазок крови (в ранних стадиях нормальный)

1. Микроцитарные и гипохромные эритроциты

2. Уменьшение среднего объема эритроцита (MCV - mean cell volume) и содержания в нем гемоглобина (McH- mean cell hemoglobine)

3. Высокий RDW 16.3% (N: 13.4 +/-1.2%)

4. Количество ретикулоцитов нормально или слегка увеличено

5. Анизоцитоз (Anysocitosis)

6. "Исчерченные\" и неоднородные по окраске эритроциты (pencil cells, target cells)

2 этап

Определение содержания железа

- Сывороточное железо, связанное с трансферрином - <50 ug/dl (Normal: 50-150 ug/dl)

- Общая связывающая способность трансферрина (NIBC - total iron binding capacity) >460 ug/dl (Норма: 250-420 ug/dl)

- Сывороточный ферритин: депонированное железо <15ug7L (Норма: мужчины 50-150 ug/L) ( Норма: женщины 15-50 ug/L)

- Протопорфирин: 1.77umol/L (100 ug/dl) (Норма: <0.53umol/L (30ug/dl))

3 этап

Исследование костного мозга: гиперплазия красного кровяного ростка

Дифференциальный диагноз

Следующие заболевания могут симулировать железодефицитную анемию Дифференциальный диагноз проводится на основании лабораторных исследований

1. Талассемия: микроцитаная, гипохромная aнемия, нормальное содержание ретикулоцитов, нормальный уровень железа. Hapушение эритропоэза

2. Хронические воспалительные процессы: нормоцитарная, нормохромная анемия, ТЮС снижена, насыщение трансферрина более 15%. Высокий уровень ферритина, нормальная картина костного мозга.

3. Гемолитическая анемия: нормоцитарная, нормохромная анемия, пойкилоцитоз, полихроматофилия, высокий уровень ретикулоцитов

4. Апластическая анемия: нормоцитарная нормохромная анемия, нейтропения, тромбоцитопения, большое содержание железа в сыворотке крови, высокий уровень трансферрина.

5. Хронические заболевания печени: содержание железа в сыворотке повышена нормальный или низкий уровень ТIBС

6. Сидеробластическая анемия: микроцитарная, гипохромная анемия, нормальное количество сывороточного железа, высокий уровень гемосидерина

7. Инфекции и злокачественные новообразования: микроцитарная, гипохромная анемия, низкая ТIВС

Принципы лечения

1. Заместительная терапия препаратами железа

2. Пероральный прием железа

3. Железа сульфат, 325 мг/3 раза в день между приемами пищи (возможны желудочно-кишечные расстройства)

4. Железа глюконат-фумарат

5. Парентеральное введение препаратов железа

6. Показания: непереносимость оральных препаратов, синдром нарушенного всасывания, гастроэнтерологические заболевания

7. Доза, требуемая для ликвидации дефицита железа, обычно составляет 1-2мг

8. железа. Декстран, содержащий железо, вводится внутривенно или внутримышечно

9. Fe(mg)=0.3 х масса тела в фунтах х (100- {Hbg/dl714.8 x 100))

Прогноз

При адекватном лечении количество ретикулоцитов достигает нормы в течение 5-10 дней, а гемоглобин повышается до нормального уровня за 1-2 месяца.

Профилактика

Женщины в детородный период и во время беременности должны предупреждать недостаточность железа сбалансированным питанием и содержащими железо пищевыми добавками.

Постоянный контроль над содержанием железа в сыворотке крови и показателем объема эритроцита позволит предупредить развитие железодефицитной анемии у больных - хроников.

МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Определение

Анемия, вызванная дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты или обоих витаминов. Ведущий признак - высокий MCV (средний объем эритроцита).

Этиология недостаточности витамина В12:

1.    Вегетарианство (алиментарная недостаточность В12)

2.    Пернициозная анемия: атрофия слизистой оболочки желудка, ведущая

к дефициту внутреннего фактора

3.    Постгастрэктомия: отсутствие внутреннего фактора

4.    Кишечные инфекции: при непроходимости дисбактериоз кишечника ведет к дефициту В12

5.    Нарушенное 'всасывание в подвздошной кишке: болезнь Крона,

тропическая спру, болезнь Уиплла, туберкулез, синдром Золлингера-Эллисона и другие.

6.    Недостаточность транскобаламина II

Причины недостаточности фолиевой кислоты:

1.    Неполноценное питание

2.    Синдром малабсорбции: тропическая спру, нетропическая спру, алкоголизм

3 Лекарства:

o прямые ингибиторы синтеза ДНК: зидовудин

o антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат, пентамидин, триметоприм, триамтерен, фенитоин, фенобарбитал, примидона.

4 Повышенная потребность в фолиевой кислоте: хроническая гемолитическая анемия беременность (гиповитаминоз В9 может привести к нарушениям формирования нервной системы плода), бурный рост в детском и подростковом возрасте

Патофизиология - Дефицит витаминаВ12:

* (Дефицит) Вит. В12 (пища)↓ Желудок Вит. В12+* внутреннего фактора (париетальные клетки)Вит. В12 + внутренний фактор * всасывание (подвздошная кишка)Вит. В12 + * ТранскобаламинПечень -> портальное кровообращение

* - причина недостаточности

Признаки

1.    Проявления анемии: слабость, головокружения, шум в ушах, бледность и желтушность кожных покровов

2.    Глоссит

3.    Анорексия, диарея

4.    Неврологическая симптоматика (недостаток Вит. В12): чувство онемения в пальцах, парестезии, слабость, атаксия, нарушения тонуса сфинктеров, положительные симптомы Ромберга и Бабинского

Диагноз

1 этап

Мазок крови:

1.    Макроцитарная, гипохромная анемия. MCV>100 fl

2.    Макроовалоциты

3.    Гиперсегментация нейтрофилов

4.    Низкое содержание ретикулоцитов

5.    Анизоцитоз, пойкилоцитоз

биохимическое исследование крови:

1.    Содержание вит. В12 в сыворотке меньше 100 пг/мл (1)

2.    Содержание фолиевой кислоты в сыворотке меньше 4 нг/мл

3.    Высокий уровень лактатдегидрогеназы (LDH)

4.    Высокий уровень неконъюгированного билирубина

2 этап

Проба Шиллинга:

1 фаза:

Пероральный прием радиоактивного кобаламина + Внутримышечная инъекция немеченого кобаламина Измерение радиоактивности мочи в течение 24 часов Абсорбция кобаламина (норма: >7%)

2 фаза: если абсорбция снижена:

Меченый кобаламин + внутренний фактор Абсорбция

Результаты: хорошая абсорбция - пернициозная анемия или дефицит внутреннего фактора, пониженная абсорбция - дисбактериоз или заболевание подвздошной кишки

3 этап:

Исследование костного мозга: гиперпродукция клеток, но при этом снижено соотношение промиелоциты/эритробласты.

Дифференциальный диагноз

Учитывать другие причины мегалобластической анемии

1 Миелодисплазия (количество вит. В12 в норме, морфологические изменения)

2 Анемия при заболеваниях печени

3. Наследственная мегалобластическая анемия

4. Эритромиелоз (Erythemic myelosis) и острая эритролейкемия (Acute erytroleukemia)

5. Острая мегалобластическая анемия после наркоза с закисью азота

Принципы лечения:

1.    Заместительная терапия

2.    Витамин В12

o Цианкобаламин 100 ug/ml 1 раз в сутки ежедневно в течение недели, затем 1 раз в неделю 1-2 месяца, в дальнейшем 1 раз в месяц

3.    Фолиевая кислота:

o Фолиевая кислота по 1мг в сутки перорально; профилактика дефекта нервной трубки у беременных - 0,4 мг в сутки

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АНОМАЛИИ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТА

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ

Определение и этиология:

Изменения в мембране эритроцита, обусловленные дефицитом спектрина. Наследуется по аутосомно-доминантному типу

Частота:

Встречается в самых разных этнических группах; наибольшая частота отмечена среди скандинавов - 1:1000 - 1:4500.

Патофизиология

Сущность данного заболевания - дефицит спектрина (сократительного белка, который вместе с актином и другими белками цитоскелета обеспечивает форму клетки), что ведет к неполноценности мембраны эритроцита. Красные кровяные клетки имеют форму сфероцитов, более ригидны, легче разрушаются в селезенке.

Симптомы

1. Анемия (в нетяжелых случаях может отсутствовать)

2. Спленомегалия

3. Желтуха, обусловленная неконъюгированным билирубином

4. Камни в желчном пузыре (билирубинат кальция) → холецистит

5. Паравертебральные отложения (эритроидная гиперплазия)

6. Хроническая язва голени

Кризы:

1. Апластический криз - провоцируется, в основном, парвовирусом В19

2. Гемолитический криз

3. Секвестрационныи криз

Диагноз

1 этап

Осмотическая стойкость эритроцитов: сфероциты подвержены набуханию

в гипотонических растворах

2_этап

Мазок крови

1. Ретикулоцитоз

2. Нормоцитарная, гиперхромная анемия

3. Полихромазия сфероцитов

4. Высокий уровень МСНС (среднее содержание гемоглобина в эритроците)

Дифференциальный диагноз

1) Гемолиз иммунного происхождения: необходимо провести пробу Кумба (при сфероцитозе она отрицательна)

2) Гемолитическое заболевание: ABO-Rh

3) Гиперспленизм различного происхождения

Принципы лечения:

1_ряд

Спленэктомия (В возрасте старше 4 лет, если возможно предупредить

инфекцию). Важно: иммунизация к пневмококку и профилактическое

назначение антибиотиков

2 этап

Поддерживающие дозы фолиевой кислоты

Прогноз

Данное лечение не устраняет дефекты мембраны эритроцита

ЭНЗИМОПАТИИ

ДЕФИЦИТ ГЛЮКОЗА -6-ФОСФАТДЕГИДРОДЕНАЗЫ (Г-6-ФД, G-6 PD)-

Определение

Наиболее распространенная форма энзимопатии. Связана с X хромосомой. Выделяют 2 варианта: африканский (А+) и средиземноморский (В+)

Частота

Самое частое метаболическое нарушение. В мире им страдает более 20С миллионов человек, преимущественно в тропических и субтропических зонах восточного полушария. В США оно обнаружено у 10-15°/ представителей черной расы. (3)

Этиология

Окислительный стресс может быть обусловлен:

1. Инфекцией

2. Лекарствами (противомалярийными препаратами и сульфонамидами)

3. Бобами фава (средиземноморский вариант)

Патофизиология

г-6-фд

Невозможность вырабатывать НАДФ

↓ Глютатион (защищает эритроциты от окислительного стресса)

Окисленный гемоглобин (тельца Хейнца)

Поражение мембраны эритроцитов

Гемолиз

Симптомы

Вне гемолитических кризов пациент здоров. Во время кризов:

1. Гемоглобинурия

2. Периферический сосудистый коллапс

3. Желтуха (неконъюгированный билирубин)

Диагноз:

Во время гемолитического криза:

Мазок крови:

1. Ретикулоцитоз

2. Нормоцитарная. нормохромная анемия

3. Bite cells

4. Тельца Хейнца (с кристаллическими фиолетовыми включениями) Исследование ферментов: < Г-6-ФД

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать Г-6-ФД с лекарственной гемолитической анемией, гемоглобинопатиями, выявляемыми при электрофорезе, с наследственной сфероцитарной гемолитической анемией (13)

Принципы лечения:

Избегать действия стрессоров - оксидантов

Во время криза - зашита почек и сердечно-сосудистой системы

Прогноз - Прогноз хороший, если принимать указанные меры

ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ

ТАЛАССЕМИИ

Определение

Талассемии - группа гемоглобинопатии, основным признаком которых служит нарушение синтеза одной или нескольких цепей глобина У взрослых 98% гемоглобина составляет гемоглобин А, а 1 -2 % -гемоглобин А2. Во внутриутробный период - гемоглобин F.

Частота

Часто встречающееся генетическое расстройство. Распространено среди жителей Среднего Востока, Юго-восточной Азии, Индийского субконтинента. У итальянцев и греков преобладают носители генов талассемии В (10). Всего в мире талассемией поражено 3% населения (150 миллионов человек)

Этиология

Талассемии разделяют на 2 группы: альфа и бета.

- Альфа-талассемия: отсутствие альфа-цепей в молекуле глобина

- Бета-талассемия: отсутствие бета-цепей в молекуле глобина 1.а Альфа-талассемия"

Патофизиология:

Недостаточность альфа-цепей ведет к гиперпродукции бета-цепей у взрослых и гамма-цепей у новорожденных, вследствие этого формируются гемоглобин Н и гемоглобин Барта

Симптомы

1. Количество альфа-цепей в глобине снижено - асимптомное течение

2. Глобин содержит только 2 альфа - цепи - бессимптомное течение

3. Глобин содержит 1 альфа-цепь - HbH болезнь: монголоидное лицо, желтуха, бледность, спленомегалия, гепатомегалия

4. Отсутствие альфа-цепей: несовместимо с жизнью. Водянка плода.

Диагноз

Мазок крови:

1. Бессимптомный носитель - нет гематологических нарушений

2. Альфа-талассемия: микроцитарная гипохромная анемия, ретикулоцитоз

3. НbH болезнь: микроцитарная гипохромная анемия, клетки-мишени, тельца Хейнца, ретикулоцитоз

Электрофорез

Альфа-талассемия: повышено количество Hb A2

Дифференциальный диагноз:

Легкие клинические формы талассемии необходимо дифференцировать с

железодефицитной анемией.

При альфа-талассемии содержание ферритина и сывороточного железа

нормально или повышено, свободный протопорфирин эритроцитов в

норме.

При подозрении на HbH болезнь необходимо исключить другие

гемолитические болезни

В случае водянки плода необходимо остановить процесс аутоиммунизации

Принципы лечения:

Бессимптомное течение талассемии не требует лечения HB H болезнь"

o Поддерживающая терапия:

o фолиевая кислота, отказ от лекарств с оксидантным действием, переливания крови

o Хирургическое лечение:

o Спленэктомия может дать удовлетворительные результаты

БЕТА ТАЛАССЕМИЯ

Частота:

Заболевание распространено среди выходцев из Средиземноморья, Китая, Азии и Черной Африки

Патофизиология

При бета-талассемии бета-цепи не продуцируются. Повышенная выработка альфа-цепей ведет к склеиванию мембран эритроцитов и последующему их повреждению. Тип заболевания зависит от множества факторов:

1. Гомозиготы - бета-талассемия большая (анемия Кули) (5)

2. Гетерозиготы - бета-талассемия малая Бета-цепи не продуцируются: (30 талассемия Бета-цепи продуцируются частично: В+ талассемия

Симптомы

А) Малая талассемия - нормальные физикальные данные

Б) Большая талассемия: - симптомы появляются в возрасте 6 лет и старше

1. Деформации лицевых костей (выступающий лоб и подбородок)

2. Патологические переломы

3. Задержка роста

4. Гепатомегалия, спленомегалия

5. Кожа медного цвета

Диагноз

А) Малая талассемия

1 этап

Электрофорез гемоглобина: Повышенное содержание Hb A2 + Снижение уровня Hb F

2 этап Мазок крови:

o Умеренная микроцитарная гипохромная анемия

o Может наблюдаться исчерченность базофилов (1)

Б) Большая талассемия

1 этап - Электрофорез гемоглобина: Подъем Hb F + Вариабельный уровень Hb A2

2 этап - Мазок крови:

1. Тяжелая гипохромная, микроцитарная анемия

2. Пойкилоцитоз

3. Клетки-мишени

4. Исчерченность базофилов

5. Ядерные эритроциты

Дифференциальный диагноз - См. альфа-талассемия

Принципы лечения:

At Малая талассемия - лечение не требуется

Б) Большая талассемия - Постоянные переливания крови

Сплёнэктомия, пересадка костного мозга

СЕРПОВИДНОКЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ

Определение

Заболевание характеризуется продукцией гемоглобина S, передается по рецессивно-аутосомному типу.

Частота

Среди детей афроамериканцев встречается с частотой 1:400 (6)

Может встречаться в других регионах: Средиземноморье, Средний Восток.

Индия

Этиология

Серповидные клетки вызывают окклюзивный (тромбы) синдром

Патофизиология:

Ведущее звено патогенеза серповидноклеточной анемии, -продукция гемоглобина S (подмена в бета-цепях в 6 позиции аминокислоты валин на глютамин), в котором 2 альфа-цепи и 2 бета-Б-цепи (as цепи). Дезокси-форма гемоглобина S ведет к образованию полимеров - тактоидов, - которые вызывают ригидность и другие повреждения эритроцитов. В ранней стадии повреждения обратимы, но при повторных обострениях происходят необратимые изменения.

Симптомы:

Первые признаки могут появиться на первом году жизни ребенка

1. Бледность

2. Слабость

3. Желтуха

4. Спленомегалия (первоначально). Повторные инфаркты селезенки

приводят к аутоспленэктомии (сморщиванию и кальцификации селезенки) (3)

5. Билирубиновые камни в желчном пузыре

6. Остеомиелит (салмонеллезный)

Вазоокклюзивный синдром:

1. Язва голени

2. Приапизм

3. Инфаркт легкого, "острый грудной синдром

инфильтраты в легких, лейкоцитоз, гипоксия)

4. Тромбоз сосудов сетчатки глаза

5. Некроз сосчкового слоя почек

6. Асептический некроз головки бедренной кости

У 50 % летей моложе 3 лет:

1. Дактилит

2. Ручной и ножной синдром

Криз:

1. Гемолитический криз

2. Болевой криз (лихорадка и боли, вызванные вазоокклюзивными расстройствами или инфарктами)

3. Секвестрационный криз (исключение селезенки из кровообращения вследствие переполнения ее эритроцитами)

Диагноз

1 этап

Электорофорез гемоглобина: признак серповидноклеточности - больше

гемоглобина А, чем S

Серповидноклеточная болезнь - больше гемоглобина S, чем А

2 этап

Мазок крови:

1. Нормоцитная, нормохромная анемия

2. Серповидные клетки

3. Ретикулоцитоз

4. Ядерные эритроциты

5. Тельца Хауэлла-Жолли (остатки ядерного хроматина)

6. Клетки - мишени

7. Лейкоцитоз

Биохимический анализ - Высокое содержание неконъюгированного билирубина

Принципы лечения:

Поддерживающая терапия

1. Фолиевая кислота

2. Гидратация

3. Иммунизация: Вакцина гриппа (тип в); Вакцина пневмококковая; Вакцина менингококковая

4. Профилактическая пенициллинотерапия

5. Гемотрансфузии

Болевой криз

1.    Гидратация

2.    Кислород

3.    Морфин

Острый грудной синдром

1 Антибиотики против микоплазмы

2. Кислород

3. Гидратация

Специфическое лечение:

Гидроксимочевина (Hydroxyurea) - повышает уровень гемоглобина F, урежает и ослабляет кризы

Окончательное лечение - Пересадка костного мозга

ПРИОБРЕТЕННАЯ, ВЫЗВАННАЯ ВНЕШНИМИ ФАКТОРАМИ, ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Определение

Одна из наиболее распространенных форм анемии, при которой гемолиз обусловлен действием IgG

Частота:

Данное расстройство может возникнуть в любом возрасте, начиная с первого года жизни, однако наиболее часто оно встречается у взрослых.

Этиология

Идиопатическая форма в 50 % случаев

Вторичная относительно некоторых заболеваний

1. Новообразования

2. Коллагеновые болезни (системная красная волчанка)

3. Иммунодефицитные состояния

Патофизиология:

Ig G антитело + мембрана эритроцита → Комплекс воспринимается как чужеродный селезенкой и ретирукоэндотелиальной системой (РЭС) → Разрушение мембраныСфероцитоз → Деструкция селезенки (внесосудистый гемолиз)

Симптомы:

1. Слабость

2. Бледность

3. Желтуха

4. Спленомегалия

Диагноз

1 этап:

Мазок крови

Нормоцитарная, нормохромная анемия

Ретикулоцитоз

Сфероцитоз

Лейкоцитоз

2 этап:

Антиглобулиновая проба Кумба

Биохимия крови

Высокий уровень неконъюгированного билирубина

Дифференциальный диагноз:

Следует дифференцировать с другими приобретенными и наследственными гемолитическими заболеваниями. Важную роль играет проба Кумба, так как позволяет установить ведущие механизмы заболевания.

Принципы лечения

1 этап:

1. Глюкокортикоиды ( Преднизон 1мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. При положительном эффекте уменьшить дозу)

2. Если результат отрицательный, применить цитостатики (циклофосфамид, азатиаприн), рассмотреть вопрос о спленэктомии

3. Трансфузии крови

2 этап: - Внутривенные вливания иммуноглобулина (контроль гемолиза)

Прогноз- Прогноз хороший. Перечисленные меры позволяют контролировать состояние больного.

ИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕКСКАЯ АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛНЕННАЯ ХОЛОДОВЫМИ АНТИТЕЛАМИ (БОЛЕЗНЬ ХОЛОДОВОИ АГГЛЮТИНАЦИИ)

Определение

Гемолитическая анемия, обусловленная действием Холодовых антител (Ig

М)

Этиология

В большинстве случаев - идиопатическое состояние. Может возникнуть вторично при новообразованиях (лимфома) или при инфекциях (микоплазма).

Патофизиология

Агглютинация эритроцитов при низкой температуре под действием Ig M вызывает внутрисосудистый гемолиз.

Симптомы - Внутрисосудистая агглютинация вызывает акроцианоз

Диагноз:

Диагноз ставят на основании анамнеза, акроцианоза, и мазка крови, показывающего нормоцитарную, нормохромную анемию, ретикулез и сфероцитоз.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать с болезнью Рейно (акроцианоз), при которой сосудистые расстройства отличаются билатеральностью.

Принципы лечения

1 этап - Симптоматическое лечение, избегать охлаждения

2 этап

Лорамбуцил или циклофосфамид в зависимости от основного заболевания

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Определение

Гемолиз вызывается определенными лекарствами, которые действуют как антитела, гаптены или иммунные комплексы

Этиология и патофизиология

В соответствии с механизмом действия лекарства, вызывающие гемолиз можно классифицировать следующим образом:

1. Индуцирующие образование антител, как при аутоиммунной гемолитической анемии (см. выше), например, метилдопа

2. Гаптен - лекарства связывают красные клетки крови

3. Иммунные комплексы - Ig M связывает эритроциты, например сульфонамиды, фенотиазины, хинин, хинидин

Симптомы

Проявления болезни определяются степенью гемолиза

Диагноз:

Мазок крови

1. Нормоцитарная, нормохромная анемия

2. Ретикулоцитоз

3. Низкий уровень гаптоглобина

4. Высокий уровень неконъюгированного билирубина

5. В тяжелых случаях: гемоглооинемия, гемоглобинурия, тельца Гейнца Костный мозг

Эритроидная гиперплазия

Принципы лечения

Прекратить прием лекарства, вызвавшего гемолиз

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ХОЛОДОВАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Определение

Редкое расстройство, при котором гемоглобинурия возникает после охлаждения

Этиология

1. Идиопатический аутоиммунный процесс

2. Вирусные инфекции (эпидемический паротит, ветряная оспа)

3. Четвертичный сифилис

Патофизиология

Внутрисосудистый гемолиз и лизис комплемента обусловлен IgG (антитела Доната-Ландштайнера)

Симптомы

1. Боли в спине, ногах и брюшной полости

2. Головная боль, недомогание

3. Лихорадка, ознобы

4. Темная моча (гемоглобинурия)

5. Спленомегалия

6. Феномен Рейно, крапивница

Диагноз:

- Гемоглобинемия и гемоглобинурия

- Литический тест и специальный антиглобулиновый тест

- Обнаружение реагирующего на холод Ig G

Дифференциальный диагноз - Аутоиммунная гемолитическая анемия

Принципы лечения

Если гемолиз связан с сифилисом, необходимо специфическое для данной болезни лечение: бензатин, пенициллин G по 2.4 млн. ЁД. внутримышечно При хроническом течении полезны преднизон и цитостатики

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

Определение

Редкая форма гемолитической анемии, при которой эритроциты подвергаются литическому действию комплемента

Частота - Встречается у молодых людей и взрослых

Этиология - Дефект стволовых клеток

Патофизиология: Лизис, индуцированный комплементом → Хронический внутрисосудистый гемолиз

Симптомы

1. Гемолитическая анемия → гемоглобинурия, красновато-коричневая моча (первая утренняя порция)

2. Тромбофлебит брыжеечных и печеночных вен

Диагноз:

1 этап:

Клинические проявления плюс картина крови:

Нормоцитарная, нормохромная анемии

Недостаточный гематопоэз: гранулоцитопения, тромбоцитопения

Гаптоглобин снижен или отсутствует

Повышенный уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы)

Низкий уровень ЛЩФ (лейкоцитарной щелочной фосфотазы)

Моча:

Определяется гемосидерин

2 этап

Проба Схема (клетки инкубируются в за кисленную сыворотку; комплемент при этом активизируется и клетки разрушаются)

Проба с сахарозой

Дифференциальный диагноз:

Дифференцировать с гемолитическими анемиями другого происхождения. Гемоглобинурию можно спутать с гематурией (последняя возникает при болезнях почек и мочевых путей). При болезнях печени также возможен

подъем ЛДГ

Принципы лечения

Поддерживающая терапия:

Переливания крови и препараты железа '

Специфическая терапия:

1. Глюкокортикоиды (могут подавить гемолиз): Преднизон 15-30 мг через день

2. Андрогенные стероиды

3. Антитимоцитарный глобулин для лечения гипоплазии костного мозга 15 мг/кг 4-10 дней

4. Аллогенная пересадка костного мозга

5. При тромбозах - тромболитики

ГЕМОЛИЗ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ

Определение

Это название применимо ко всем случаям, когда гемолиз наступает в результате механической фрагментации эритроцитов

Этиология:

1) Внешнее воздействие

2) Микрососудистые причины

3) Макрососудистые причины

Патофизиология

А) Внешнее воздействие или маршевая гемоглобинурия:

Данный вид гемолиза возникает после очень большой физической

нагрузки (бег, длительные марши и т.д.), которые сами могут привести к

травме, например, пятки.

Б) Макрососудистые причины: искусственный митральный клапан (3)

Причины гемолиза:

1. Турбулентный кровоток

2. Механическая травма

3. Отложения фибрина

МИКРОСОСУДИСТАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Внутрисосудистый гемолиз вследствие:

1. ТТР (thrombotic thrombocytopenic purpura) - тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура

2. Гемолитический уремический синдром

3. Злокачественная гипертензия '

4. Эклампсия - преэклампсия

5. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

6. Метастазирующая раковая опухоль

Симптомы

А) Маршевая гемоглобинурия

Гемолиз незначителен, поэтому заболевание протекает бессимтомно. У

некоторых больных возможна гемоглобинурия (темная моча) (3)

Б) Искусственный клапан сердца

Основные проявления гемолитической анемии

МИКРОАНГИОПАТИИ

См. описания каждого заболевания

Диагноз

Маршевая гемоглобинурия

1. Гемоглобигнурия

2. Гемоглобинемия

3. Эритроциты не изменены

Искусственный клапан:

1.    нормоцитарная, нормохромная анемия

2.    Ретикулоцитоз

3.    Фрагментированные эритроциты (шизоциты, шлемовидные клетки)

4.    Высокий уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы)

5.    Низкое содержание железа

Принципы лечения

Маршевая гемоглобинурия:

Специальная обувь на воздушной подушке

Сердечная патология: Поддерживающая терапия, в том числе, препараты железа

ТОКСИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Различные токсические вещества могут вызвать гемолиз:

1. Инфекции: малярия, бартонеллез, бабезиоз, клостридиоз (Clostridium welchii)

2. Физические факторы: целлюлярная травма, высокая температура, ожоги

3. Химические факторы: фгнилгидразин, лецитин, нафталин, серебро, медь, ртуть, свинец (2)

4. Яды змей (кобра) и пауков

Симптомы типичны для гемолитической анемии

СИДЕРОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Определение

Расстройство, связанное с нарушением синтеза гемоглобин, - аккумуляцией железа в митохондриях

Этиология

1. Наследственность: Х-связанная анемия вследствие дефицита синтазы АЛК (альфа-аминолевулиновой кислоты) (ALA synthase)

2. Вторичная - лекарства или токсины: изиниазид, хлорамфеникол, свинец

3. Вторичная - воспалительный процесс

4. Вторичная - хронические болезни, новообразования: ревматоидный артрит, кожная порфирия, узелковый периартериит. уремия, гипотиреоидизм.

Патофизиология

В основе заболевания - неспособность гема соединиться с протопорфирином

Симптомы - Симптоматология характерна для анемии

Диагноз

1 этап

Тяжелая гипохромная, нормо- или микроцитарная анемия

Мазок крови:

Представлены различные популяции красных клеток (нормальные гипохромные → диморфизм)

2 этап

Исследование костного мозга - окраска берлинской лазурью (Prussian blue)

Эритроидная гиперплазия:

Кольцевидные сидеробласты

Повышенное содержание сывороточного железа

Высокое насыщение трансферрина

Высокое содержание ферритина

Дифференциальный диагноз

ДД с железодефицитной анемией: при сидеробластной анемии высокое содержание железа в сыворотке

Принципы лечения

Пиридоксин: 50-200 мг/сутки

Флеботомия, переливания крови, дефероксамин

Прогноз

Предполагаемая продолжительность жизни от 1 года до 10 лет. У некоторых больных отмечен положительный эффект на пиридоксин

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Определение

Гематологическое заболевание, характеризующиеся панцитопенией (недостаточное количество или отсутствие эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов)

Частота

Наиболее поражены люди в молодом возрасте (15-30 лет) и в пожилом возрасте (старше 60 лет). Соотношение между мужчинами и енщинами 1:1.

В Западных странах этот вид анемии встречается с частотой 5 -10:1 млн; в США ежегодно диагностируется 1000 новых случаев.

Этиология

Этиологические факторы можно разделить на 2 группы.

1. наследственные (синдром Фальконе, синдром Швахмана) '

2. приобретенные:

o химиотерапевтические препараты

o облучение

o лекарства: сульфонамиды, антигипертензивные средства

o химикаты (инсектициды)

o прочие

3. идиопатические - 50 -65 % случаев (3)

Патофизиология

Многочисленные теории имеют два общих положения

А) дефект стволовых клеток ведет к поражению костного мозга

Б) иммунный механизм (Т- клетки) - подавление гемопоэтического роста

Симптомы

Симптомы отражают основные стороны заболевания

Анемия: слабость, усталость, недомогание, бледность, нарушение зрения, головные боли

Нейтропения: рецидивирующие бактериальные инфекции

Тромбоцитопения: кровотечения из слизистых оболочек, петехии, экхимозы

Диагноз

1этап:

o нормоцитарная , гипохромная анемия

o ретикулоцитопения

o тромбоцитопения <50000/uL (5)

o нейтропения

o СОЭ повышена (ETSR - erytrosedimentation rate elevated)

Международная исследовательская группа (Plastic study group) раздедяет этот вид анемии по течению на тяжелую и умеренную форму.

Тяжелая форма: выражены 2 или более признаков

o Нейтрофилы <500/uL

o Тромбоциты <20000/uL

o Ретикулопиты <20000/uL

o Количество клеток в пунктате костного мозга <1%

2 этап:

Аспирация костного мозга: количество клеток снижено, наблюдаются жировые лакуны

Дифференциальный диагноз

Аспирация костного мозга позволяет провести дифференциальный диагноз. При апластической анемии морфологические изменения не выявляются, в х: время как при миелопластических расстройствах они присутствуют. Волосатоклеточная лейкемия (ретикулоэндотелиоз) может симулировать алластический процесс, однако наличие спленомегалии и измененные лимфоидные клетки в костномозговом пунктате позволяют исключить это заболевание

Принципы лечения

1 этап:

Поддерживающее лечение

1.    В случаях приобретенной апластической анемии должен быть выявлен причинный фактор. Прекращение его действия может привести к обратному развитию патологического процесса

2       Переливание эритроцитарной массы, когда гемоглобин ниже 7 г/100мл

3       Переливание тромбоцитарной массы, если количество тромбоцитов менее 10000 /uL или имеются обильные кровотечения

4       Антибиотики парентерально в случае инфекции

2 этап

Специфическое лечение:

1. Пересадка костного мозга - лечение выбора для лиц моложе 50 лет

2. Иммуносупрессоры - для больных старше 50 лет:

o Антитимусный глобулин (АТГ) 40мг/кг/сут. в сочетании с кортикостероидами (преднизон 1-2 мг/кг/сут

o Циклоспорин 6 мг/кг/сут

3. Рекомбинантный гематопоэтический фактор роста G-CSF (фактор, стимулирующий эритропоэтин и колонии гранулоцитов)

4. Интерлейкин 1-3-6

Прогноз

1. Если перечисленные меры не эффективны, прогноз плохой, зависит от количества нейтрофилов

2. Если проводятся только переливания крови - 80 % больных умирает в течение 18 - 24 мес.

3. Трансплантация костного мозга - более 25% больных умирает в течение 4 мес

4. Плюс иммуносупрессивное лечение - у 60 - 80 % больных частичная ремиссия; у 20-25 % больных развивается миелопластический синдром

АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ

Определение н этиология

При многих хронических болезнях развивается анемия

А) Воспалительные процессы: хронические инфекции и воспалительные

заболевания

Б) Болезни почек

В} Болезни печени - алкоголизм

Г) Метаболические, эндокринные факторы: гипотиреоидизм, болезнь Аддисона, гипогондизм, белковое голодание

Д) Карциномы

Патофизиология

Болезни почек: основной фактор для развития анемии - недостаточная

продукция эритропоэтина

Болезни печени: анемия вызывается недостатком лецитин-холестероловой

ацетилтрансферазы

Симптомы

1. Типичные проявления анемии

2. В некоторых случаях наблюдаются признаки дефицита фолиевой кислоты (см. Анемии вследствие недостаточности фолиевой кислоты)

Диагноз

Воспалительные и неопластические заболевания

1. Умеренная гипохромная, микроцитаная анемия ( иногда нормоцитарная)

2. Количество ретикулоцитов нормально или повышено

3. Сывороточное железо снижено

4. Снижение ТIBС (total iron binding capacity -общая емкость связанного железа)

Метаболические и эндокринные расстройства:

1. Умеренная нормоцитарная, нормохромная анемия

2. Снижение уровня гормонов (в зависимости от заболевания) Болезни почек

1. Нормохромная, нормоцитарная или микроцитарная анемия различной степени выраженности

2. Низкое содержание ретикулоцитов

3. Нормальное содержание железа в сыворотке

4. ТIBС - норма

5. Ферритин - нормальное количество

Дифференциальный диагноз

Анемию, вызванную воспалительным процессом, следует дифференцировать с железодефицитной анемией: в последнем случае низкое сывороточное железо, высокая ТЛВС, очень низкий уровень ферритина.

Принципы лечения

1. Очищенный рекомбинантный эритропоэтин 50-150 ед/кг 3 раза в

неделю подкожно или в/в. 1. Трансфузионная терапия - в случае тяжелой анемии

ИЗОЛИРОВАННАЯ АПЛАЗИЯ КРАСНОГО КРОВЯНОГО РОСТКА

Определение

Избирательное снижение или полное отсутствие продукции красных

клеток крови

Этиология

Наследственная аплазия: синдром Даймонда-Блекфена (Difinond-Blackfan

syndrome)

Приобретенная аплазия: связана с различными болезнями:

1) Системная красная волчанка, ревматоидный артрит

2) Лимфомы

3) Тимома

4) Вирусные инфекции (парвовирус В19, Эпштейна-Барра, гепатита)

5) Лекарства (фенитоин, хлорамфеникол)

Патофизиология

Патофизиология зависит от этиологического фактора. Исследования показали, что парвовирус инвазирует и разрушает клетки -предшественники эритроцита. При лекарственной аплазии последние могут действовать как гаптены. В других случаях аплазия может явиться следствием иммунологических реакций.

Симптомы

Типичные проявления анемии и основного заболевания

Диагноз

1. Нормохромная, нормоцитарная анемия

2. Снижение количества или отсутствие эритроцитов

3. Нормальное содержание тромбоцитов

4. Костный мозг предшественники эритроцитов немногочисленны или отсутствуют

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать с апластической анемией, при которой продукция лейкоцитов и тромбоцитов также нарушена, с миелодисплазией. Морфологические нарушения выявляются при аспирационной биопсии костного мозга.

Принципы лечения

I) Прекратить прием всех лекарств

2) В случае лимфомы - хирургическое вмешательство

3) Парвовирусная инфекция - помогают большие дозы иммуноглобулина

4) Аутоиммунные расстройства: иммуносупрессоры (циклофосфамид, преднизон, циклоспорин)

ПОЛИЦИТЕМИЯ

Термин "полицитемия" означает увеличение числа красных клеток крови. Это состояние классифицируется следующим образом:

A) Абсолютная полицитемия , или эритроцитоз, - масса эритроцитов возрастает по разным причинам

Б) Относительная полицитемия - потеря плазмы крови ведет к повышению концентрации эритроцитов

B) Первичная полицитемия - этиология неизвестна ( см. истинная полицитемия)

Г) Вторичная полицитемия - вследствие гипоксемии

ВТОРИЧНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

ВЫСОКОГОРНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

В высоких горах содержание кислорода в атмосферном воздухе ниже, чем на уровне моря, что ведет к недостаточному нысыщению эритроцитов кислородом и компенсаторному увеличению их продукции.

o Острая форма (Soroche) - головная боль, сердцебиения, недомогание, тошнота, в тяжелых случаях - отек легких. Больной должен спуститься с гор, принимать мочегонные

o Хроническая горная болезнь (болезнь Monge) - у людей, длительно живущих в высоких горах, неожиданно развивается декомпенсация

ВТОРИЧНАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Пороки сердца с левым или правым шунтом: тетрада Фалло, синдром Эйнзенменгера, транспозиция больших артерий, атрезия трикуспидальнбго клапана - осложняются вторичной полицитемией.

НОВООБРАЗОВАНИЯ

К опухолям, вырабатывающим эритропоэтин, относят гемангиобластомы. опухоли почек (поликистоз почек, гидронефроз), миому матки, гепатому Для постановки диагноза необходимо обнаружить основное заболевание и провести современное обследование: рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, насыщенность крови кислородом, исследование селезенки и почек и т.д.

Лечение зависит от этиологии

БОЛЕЗНИ БЕЛОЙ КРОВИ

НЕЙТРОФИЛИЯ

Определение

Термин "нейтрофилия" означает увеличение количества нейтрофилов в

крови.

Этиология

Нейтрофилия может быть вызвана повышенной продукцией нейтрофилов

(инфекции, применение глюкокортикоидов), активизацией костного мозга,

нарушенной маргиналией (margination - возникает на ранней стадии

воспаления, когда в результате расширения капилляров и замедления

кровотока лейкоциты располагаются по периферии сосуда и прилипают к

эндотелиальным клеткам) и др. (3)

1. Инфекция бактериальная и грибковая

2. Воспаление, некроз тканей, инфаркт (легких, миокарда), заболевания сосудов, аллергия

3. Лекарства: глюкокортикоиды, литий, адреналин, NSAID's

4. Метаболические расстройства: эклампсия, острое отравление, ацидоз

5. Метастазирующие карциномы: лимфома

6. Кровотечения

7. Миелопролиферативные заболевания

Важно различать абсолютную нейтрофилию и лейкемоидную реакцию: 30000-50000 частиц/ul.

НЕЙТРОПЕНИЯ

Определение

Уменьшение количества нейтрофилов в крови

Этиология

1. Ятрогенная (наиболее частая причина)

2. Лекарства и химиотерапевтические агенты: антибиотики, фенотиазин, карбмазепин, антитиреоидные средства, антипсихотики, ощелачивающие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил, азотные аналоги горчичного газа (nitrogen mustard), антиметаболиты 9метотрексат, 5-флюцитозин, 5-флюоурацил)

3. Инфекции

4. Тиф

5. Гепатит

6. Туберкулез

7. СПИД и др.

8. Болезни крови

9. Аутоиммунные болезни: системная красная волчанка, синдром Фелти

10. Наследственность:

11. Костмана синдром

12. Швахмана синдром

13 Хроническая идиопатическая нейтропения

14. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения: аутосомное доминирование

15. Прочие

Патофизиология

1. Пониженная продукция нейтрофилов вызвана лекарствами, инфекцией гематологическими заболеваниями или другими причинами

2. Повышенная деструкция нейтрофилов лекарствами, действующими как гаптены, и аутоиммунными факторами

Симптомы

Данное состояние предрасполагает к повторным инфекциям, вызванным аэробной флорой (1,3). У некоторых больных появляется стоматит

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинических данных и подсчета нейтрофилов

Принципы лечения

Избегать приема некоторых лекарств

В случае инфекции - антибиотики широкого спектра действия

G-CSF и GM-CSF при нейтропении, вызванной химиотерапией

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА НЕЙРОФИЛОВ

ХРОНИЧЕСКАЯ ГРАНУЛОМАТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение и этиология

Заболевание характеризуется как нарушение окислительных процессов в нейтрофиле. В 60% случаев - связанное с Х-хромосомой заболевание, а 40% - передается по аутосомно-рецессивному типу.

Частота

Встречается с частотой 1:250000

Патофизиология

Главный дефект состоит в отсутствии фрагмента НАДФ-оксидазы (NADPH-nicotinamide adenine dinucleotide phospnate oxidasel что нарушает метаболизм кислорода в нейтрофиле и снижает его бактерицидную способность. Инородные тела при этом не разрушаются

Симптомы

1. Инфекции, вызванные каталаза-позитивными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Serratina, E.coli), на коже, в ушах, легких, печени

2. Нагноения лимфатических узлов

3. Дерматит

4. Стоматит

5. Гранулемы (могут вызвать обструкцию мочеполового или желудочно-кишечного тракта) (3,5)

Диагноз

1 этап

Проба с Nitroblue Tetrazolium - отсутствие перекиси Н202

Принципы лечения

1. Антибиотики постоянно или прерывистыми курсами

2. Хирургические вмешательства

3. Альфа-интерферон

ЧЕДИАКА-ХИГАСИ СИНДРОМ

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В нейтрофилах и других клетках обнаруживают крупные включения, что снижает бактерицидную активность.

Клинические признаки:

полный или частичный альбинизм, фотофобия, нистагм, прогрессирующая периферическая нейропатия, рецидивирующие инфекции (такие как отит, гингивит), гепатоспленомегалия

Диагноз:

основывается на наличии в нейтрофилах и других клетках крупных включений.

Лечение:

пересадка костного мозга, симптоматическое поддерживающее лечение

ЭОЗИНОФИЛИЯ

Термин "эозинофилия" означает состояние, когда количество эозинофилов в крови возрастает свыше 500/ul.

Полиэтиологическое состояние: аллергическая реакция на лекарства (например, пенициллин, сульфонамиды), аллергии, коллагеновые сосудистые болезни, злокачественные новообразования (болезнь Ходжкина, лейкемия, грибовидный микоз), синдром Леффлеоа. идиопатический эозинофильный синдром (3)

НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА (ТРОМБОЦИТЫ И КОАГУЛЯЦИЯ)

Введение

Гемостаз есть результат взаимодействия трех факторов: сосудоЕ тромбоцитов, системы свертывания крови. Когда один или несколько и: этих факторов дефектны, возникают нарушения гемостаза. Важно помни-п эти основные свойства тромбоцитов и факторов свертывания (внутренние н внешние механизмы), потому что даже небольшие отклонения в последовательности их действия или отсутствие свертывающих факторов может вызвать тяжелые кровотечения.

В соответствии с патофизиологическими механизмами нарушение гемостаза можно классифицировать следующим образом.

СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

БОЛЕЗНЬ ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА (ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА ГЕНОХА, АНАФИЛАКТОИДНАЯ ПУРПУРА, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ)

Определение

Пурпура Шенлейна-Геноха - системный васкулит (поражение малых сосудов), главным признаком которого является наличие пальпируемой пурпуры.

Частота

Поражает преимущественно детей в возрасте 4-7 лет, хотя может встретиться и у взрослых. Соотношение между мужчинами и женщинами 1.5:1. Заболевание часто начинается в зимне-весенний период

Этиология

1. Васкулит возникает вследствие формирования иммунных комплексов. Многие факторы создают предрасположение к этой болезни:

2. Инфекции верхних дыхательных путей (наиболее частая причина)

3. Лекарства

4. Пища

5. Укусы насекомых

6. Прививки

Патофизиология

Васкулит развивается в мелких сосудах кожи, желудочно-кишечного тракта и почек. В биоптатах почек обнаружен иммуноглобулин А, подозревают, что именно он ответственен за развитие васкулита.

Симптомы

1. Пальпируемая пурпура; локализуется на ягодицах, конечностях; колени, тазобедренные суставы, локти

2. Полиартралгии (колени, тазобедренные суставы)

3. Желудочно-кишечные симптомы; колющие боли в животе, тошнота, рвота, нарушение привычного опорожнения кишечника Осложнения: непроходимость, перфорации, некроз кишечника

4. Почки: гематурия, протеинурия

5. Отеки рук, ног, дорзальных поверхностей тела.

Диагноз

Диагноз ставят на основании двух или более из ниже перечисленных критериев:

o Пальпируемая пурпура

o Начало заболевания в возрасте моложе 20 лет

o Острые боли в брюшной полости

o При биопсии - гранулоциты в мелких сосудах.

Кровь:

Нормальное количество и нормальное функционирование тромбоцитов

Моча:

Гематурия и протеинурия

Специальные методики

Флюоресцентная методика обнаруживает отложения иммуноглобулина

Дифференциальный диагноз

с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой: количество тромбоцитов снижено, высыпания не пальпируются; с другими кожными васкулитами, например, при коллагенозах: пурпура может пальпироваться или не пальпироваться.

Принципы лечения

Заболевание самокупирующееся. Некоторым больным необходима поддерживающая терапия: глюкокортикоиды (преднизон 1мг/кг/сутки)

Прогноз - Прогноз хороший,

У большинства больных каких-либо осложнений не возникает

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА Определение

Тяжелое сосудистое заболевание - микроангиопатическая анемия; поражением малых сосудов и клубочковых капилляров (10)

Частота

Данный вид пурпуры встречается в возрасте 20 - 50 лет.

Этиология

Этиология не известна. Обнаружен ингибитор фактора Виллебранда (VIII фактора свертывания крови).

Патофизиология:

Патогенез не известен. Предполагают, что в развитии болезни участвуют

эстрогены, беременность, лекарства (простациклин), инфекции (СПИД) и др.

Важную роль играют тромбы и отложения фибрина в сосудах.

Симптомы

Анемия

o Неврологическая симптоматика: спутанность сознания, делирий, судороги, афазия, сужение полей зрения, кома и другие. (1 - 3)

o Лихорадка

o Тромбоцитопения

o Нарушение функций почек

o В ряде случаев: инфаркт кишечника, признаки панкреатита

Диагноз

Мазок крови:

1. нормоцитарная нормохромная анемия

I Фрагментированные эритроциты

3. Ретикулоцитоз

4. Тромбоцитопения: от 10000 до 100000 (10)

Биохимия крови:

Неконъюгированный билирубин повышен

Гаптоглобин понижен

Лактатдегидрогеназа повыщена

Парциальное тромбэластиновое время / протромбиновое время - норма

Уремия

Продукты распада фибрина повышены

Дефицит фактора Виллебранда

Анализ мочи --- Протеинурия

Дифференциальный диагноз

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура дифференцируется с другими микроангиопатическими гемолитическими анемиями, такими как синдром Эванса - идипатической тромбоцитопенической пурпурой в сочетании с аутоиммунной гемолитической анемией, при которой проба Кумбса положительна.

Различие между идиопатической трмбоцитопенической пурпурой и тромботической тромбоцитопенической пурпурой состоит в том, что в первом случае обнаруживают сфероциты и положительную пробу Кумбса. Эклампсия и HELLP синдром ( Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low Platelet count - гемолиз, гиперэнзимемия, тромбоцитопения) могут симулировать эпизод пурпуры (3)

Принципы лечения

1 этап:

Плазмаферез - до улучшения клинической картины

2 этап:

При отсутствии эффекта от плазмафереза показана иммуносуппрессивная терапия и спленэктомия.

Можно применять глюкокортикоиды в больших дозах и противотромботические средства.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (Hemolytic Uremic Syndrome - HUS)

Определение

Сосудистое заболевание, аналогичное тромботической

тромбоцитопенической пурпуре, но с преобладанием поражения почек.

Частота

Заболевание встречается преимущественно у детей. Самая частая причина заболеваний почек в детском возрасте.

Этиология - Этиология не известна

Часто возникает после инфекционного заболевания, вызванного Е. Coli

0157Н7 ( Shiga like, Shigella, Salmonella, virus)

Патофизиология:

Бактериальные токсины (Shiga, Verotoxin) могут повредить эндотелиальные клетки сосудов, что ведет к активации тромбоцитов. Как и при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, в капиллярах выявляют гиалиновый тромбоз.

Симптомы

Продромальный период сопровождается рвотами, кровавой диареей или

лихорадкой. Затем развивается картина, аналогичная тромботической

тромбоцитопенической пурпуре, но неврологическая симптоматика, в

основном, отсутствует. Поражение почек ведет к олигурии и почечной

недостаточности.

Диагноз:

1.    Микроангиопатическая гемолитическая анемия

2.    Тромбоцитопения

3.    Почечная недостаточность

Дифференциальный диагноз:

Наиболее близка по клиническим проявлениям к HUS тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Во втором случае выражены неврологические проявления, почечные нарушения вплоть до почечной недостаточности, присутствует ингибитор фактора Виллебранда. При HUS данный ингибитор не определяется. HUS может симулировать картину диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (DIC - Disseminate intravascular coagulation). Важно помнить, что при HUS коагуляционные пробы в пределах нормы, а при DIC - нарушены.

Принципы лечения

При анурии важно контролировать водно-электролитный баланс, артериальное давление, развитие ацидоза.

В тяжелых случаях:

Переливания крови, перитонеальный диализ и гемодиализ

Исследуются возможности плазмафереза и кортикостероидов.

Ингибиторы тромбоцитов (аспирин, дипиридамол) полезны в первой стадии заболевания, когда агрегация тромбоцитов может быть вызвана отсутствием фактора, стимулирующего простациклин (5).

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА

Определение

Аутоиммунное заболевание, при котором развивается тромбоцитопения в острой или хронической форме.

Частота

Острая форма встречается у детей и очень редко у взрослых Хроническая форма поражает взрослых в возрасте 20 - 40 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 2:1.

Этиология

У детей (острая форма) заболевание обусловлено вирусной инфекцией (краснуха, ветряная оспа, корь, инфекционный мононуклеоз - вирус Эпштейна-Бара)

Патофизиология

Острая форма: иммунные комплексы (вирусные антигены и вирусные антитела), связанные с рецепторами тромбоцитов, распознаются и разрушаются в селезенке.

Хроническая форма: антитела (иммуноглобулин G), действующие против антигенов в липопротеине ПЬ-IIIa или Ib-IX.

Симптомы

1. Кровотечения

2. Носовые кровотечения

3. Кровоточивость десен

4. Непальпируемая пурпура

5. Петехии

Диагноз - Тромбоцитопения меньше 10000 тромбоцитов/микролитр

Дифференциальный диагноз

Системная красная волчанка Вирусные инфекции. Гиперсгшенизм. ТТР. HUS. Лекарственная тромбоцитопения.

Принципы лечения:

Острая форма: самокупирующееся заболевание. 60% больных выздоравливает в течение 4 -6 недель, 90% - в течение 3 -6 месяцев. Хроническая форма:

1. Преднизон 60 мг 4-6 недель (пока количество тромбоцитов не достигнет нормального уровня)

2. Спленэктомия - для больных, резистентных к глюкокортикоидам

3. Иммуноглобулин внутривенно в больших дозах - 400 мг/кг/сутки в течение 3 -5 дней

4. Иммуносуппрессивная терапия

Прогноз

Прогноз хороший; в тяжелых случаях есть опасность возникновения внутримозговых кровоизлияний.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Определение

Заболевание связано с дефицитом фактора фон Виллебранда (VWF- Von Willebrand factor).

Частота

Поражает 1 % взрослого населения (10), по другим данным, 1:800 - 1000 человек.

Этиология

Подразделяется на различные подтипы: 1 - 2А, 2В, 3 и тромбоцитарный тип. Передается по аутосомно-доминантному типу, за исключением типов 2С и 3, которые передаются по аутосомно-рецессивному типу.

Патофизиология

- эндотелиальные клетки

Мегакариоциты - эндотелиальные клетки продуцируют Фактор Виллебранда → Эндотелий сосудов - плазма (многомеры) → Адгезия тромбоцитов D

(большая форма) и фактор VIII (защищенный)

Тип 1. Наиболее частый тип (70-80%), характеризуется пониженным содержанием VWF в плазме. VWF-антиген, фактор VIII, кофактор ристоцетин также обнаруживаются в меньшем количестве.

Тип 2. (15-20%)

- тип_А2 - дефицит высоко- и среднемолекулярных многомеров VWF (10). - - Тип В2 - дефицит высокомолекулярной формы многомера VWF и непропорциональное связывание VWTF с тромбоцитами (10).

Тип 3 - наиболее тяжелый. Содержание VWF резко снижено. Тромбопитарный тип - ненормальное соединение тромбоцитов с VWF плазмы.

Симптомы

Кровотечения:

o В легких случаях - кровотечения из слизистых оболочек и кожи (меноррагия, носовые, желудочно-кишечные кровотечения)

o В тяжелых случаях - гемартрозы

Диагноз

1. Время кровотечения пролонгировано (иногда нормальное, но при приеме аспирина всегда увеличено)

2. РТТ (парциальное тромбопластиновое время) может быть пролонгировано

3. Низкий уровень фактооа VIII

4. Низкий уровень VWF

5. Снижена активность кофактора рецитина, индуцирующего агрегацию тромбоцитов

6. Анализ многомеров: недостаточность

Дифференциальный диагноз

Болезнь Виллебранда дифференцируют с другими количественными нарушениями тромбоцитов: тромбастенией Гланцмана, синдромом Бернара-Сулье, миелопролиферативными расстройствами, лекарственной тромбоцитопенией и аутоиммунными процессами.

Принципы лечения

1. DDAVP (1дезамино-8-Б-Аргинин вазопрессин)

2. 0.3 ед./кг (тип 1). (1-11)

3. Концентрат фактора VIII - криопреципитат

4. Оральные контрацептивы в случае меноррагии !

ТРОМБАСТЕНИЯ ГЛАНЦМАНА (Thrombastenia Glanzmann)

Для заболевания характерны нарушения оболочек тромбоцита: недостаток или отсутствие гликопротеина lib-Ша, что инактивирует фибриноген и препятствует агрегации тромбоцитов.

Симптомы

1. Кровотечения носовые, десенные, маточные

2. Высокий риск кровотечения при хирургических операциях и родах.

Диагноз

1 Увеличено время кровотечения

2. Прилипание и агглютинация (ристоцетин) в норме

3. Отсутствие агрегации с нор адреналином, тромбином и др.

Принципы лечения

Профилактическое переливание тромбоцитарной массы

СИНДРОМ БЕРНАРА-СУЛЬЕ (Bernard - Soulier Syndrome)

Недостаточная адгезия тромбоцитов вследствие дефицита Ib/TX/V-комппекса. Передается по аутосомно-рецессивному типу.

Симптоматика

обусловлена кровотечениями из слизистых оболочек и подкожными кровоизлияниями.

Диагноз

1. Увеличение времени кровотечения.

2. Тромбоцитопения, появление гигантских тромбоцитов. Нормальная ретракция кровяного сгустка при использование тестов с аденозин-5-дитфосфатом, адреналином и коллагеном.

3. Определение содержания в крови комплекса Ib/IX/V

Принципы лечения

Переливания тромбоцитарной массы

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Данный тип тромбоцитопении отностся к иммунным расстройствам, которые развиваются после приема многих лекарств: гепарина, хинина, хинидина, сульфонамидов, блокаторов Н2 рецепторов, рифампина^ карбамазепина, антиконвулъсанта Valproic acid, золота.

Симптомы:

Продромальный период: лихорадка, озноб, тошнота, рвота. После продромального периода периодически возникают сильные кровотечения, вызванные тромбоцитопенией.

Диагноз

Постановка диагноза сложна, так как необходимо исключить другие

причины кровотечений. Лучший способ понять этиологию данной формы

тромбоцитопении - наблюдать позитивный эффект после отмены

лекарств.

Принципы лечения

Основная мера - прекратить прием лекарства.

НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА КОАГУЛЯЦИИ

ГЕМОФИЛИЯ А

Определение

Сцепленное с Х-хромосомой, рецессивно передающееся нарушение свертывания крови вследствие дефицита фактора VIII.

Частота

Второе по частоте (после болезни Виллебранда) заболевание

свертывающей системы крови. Поражает мужчин, однако если у женщины

отец - гемофилик, а - мать носитель генов болезни,

то у нее может развиться болезнь.

Заболеваемость среди мужчин 1:10000-20000.

Патофизиология

Фактор VIII, или антигемофилический фактор, связывает фактор

Виллебранда и тем самым инициирует процесс свертывания. Недостаток

VIII фактора прерывает нормальную последовательность событий в этом

процессе.

Симптоматика

Проявления болезни зависят от степени недостаточности фактора VIII: 1. Кровотечение o Тяжелое течение - <1ед/100мл - кровотечения возникают даже без предшествующей травмы

o Средней тяжести - 1 - 5 1ед/100мл - эпизодические кровотечения, менее выраженные

o Легкое течение - >5 1ед/100мл - кровотечение возникает только после травмы или хирургической операции.

2. Гематомы подкожные и внутримышечные (забрюшинные. m psoas)

3. Желудочно-кишечные кровотечения

4. Гематурия

5. Гемартроз

Диагноз

1. Увеличение парциального тромбопластинового времени (РТТ-рагtial thromboplastin time)

2. Нормальные время кровотечения, протромбиновое время, уровень фибриногена

3. Низкий уровень фактора VIII

4. Высокий уровень антигена фактора VIII

Дифференциальный диагноз

1. Гемофилия В - недостаточность фактора К

2. Болезнь Виллебранда - встречается у лиц кровотечения ненормальное

3. Гематома на m. psoas может симулировать аппендицита.

обоего пола, время приступ острого

-помогает повысить

Принципы лечения

1. Концентраты фактора VIII и криопреципитат

2. DDAVP (1 deasmino-8-D-arginine vasopressin) уровень фактора VIIIc. Дозы: О.Зед/кг/сут

3. Переливания крови

Прогноз

Новая техника облегчает диагноз

Множественные трансфузии создают условия для заражения гепатитом,

развития аутоиммунитета к антигену фактора VIII.

ГЕМОФИЛИЯ В

Определение

Сцепленное с Х-хромосомой, рецессивно передающееся заболевание вследствие дефицита фактора IX, или рождественского фактора.

Частота

Данная болезнь поражает мужчин, встречается в 5 раз реже, чем гемофилия А. Обнаруживается у новорожденных мальчиков с частотой 1:100ОО0

Патофизиология

Дефицит фактора нарушает последовательность процессов свертьвания крови .

Симптоматика - Аналогична гемофилии А.

Принципы лечения - Введение концентрата фактора.

ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ВНУТРИСОСУДИСТАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

(DIC -disseminated intravascular coagulation)

Определение

Повышенная активность системы свертывания крови, ведущая к тромбообразованию и к кровотечениям.

Частота

D1C диагностируется у 1 из 1000 обратившихся к гематологу.

Этиология

Описано множество случаев заболевания, но определить npичинный фактор в каждом случае не всегда удается. По статистическим данным из учреждений здравоохранения, наиболее часто выявляются следующие причины:

1. Инфекции - бактериальные, вирусные и др.

2. Акушерские причины - отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, несостоявшийся аборт и другие.

3. Прочие причины - заболевания сосудов, повреждения тканей, патология крови и пр.

Патофизиология

Перечисленные факторы вызывают чрезмерную активизацию системы свертывания крови. Деструкция тканей, повреждение эндотелия стимулируют внешние и внутренние механизмы, что повышает уровень циркулирующего тромбина, протеолитических энзимов (активаторов плазминогена) и агрегацию тромбоцитов (1-14). Тромбин превращает фибриноген в фибрин, а плазмин действует на фибрин, образуя продукты распада фибрина (ГОР - fibrin degradation products) и инактивируя некоторые факторы свертывания крови (V, VIII факторы). FDP усиливает агрегацию тромбоцитов и тормозит активность тромбина. В итоге образуется порочный круг, что проявляется кровотечениями и микротромоозами.

Симптоматика

Острая DIC

o Кровоточивость: петехии, экхимозы на месте венепункции, желудочно-кишечные, носовые кровотечения, гематурия и др.

o Тромбоз: акроцианоз

Хроническая DIC:

o Обильные экхимозы, может наблюдаться признак Трюссо -рецидивирующий мигрирующий тромбофлебит у больных paком.

Диагноз

1 этап:

Мазок крови:

1. Нормохромная, нормоцитарная анемия

2. Фрагментированные эритроциты

3. Тромбоцитопения - 500000-100000/uL (11)

Показатели свертывания крови:

1.    Парциальное тромбопластиновое время увеличено

2.    Протромбиновое время пролонгировано

3.    Тромбиновое время пролонгировано

4.    Фибриноген - уровень снижен

5.    Факторы V и XIII подавлены

6.    FPD повышен

7.    Антитромбин III снижен (1)

8.    Тромбин-антитромбин III (ТАТ) повышен

9.    Плазмин-а2-антиплазмин (РАР) повышен

Дифференциальный диагноз

1. Болезни печени: показатели свертывания также нарушены, однако D-dimmer test при болезнях печени нормальный, а при DIC изменен.

2. Микроангиопатическая гемолитическая анемия: наличие тромботической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитического уремического синдрома, почечных и неврологических расстройств, нормальные коагуляционные тесты.

3. Недостаточность витамина К: тромбоциты и коагуляционные тесты не изменены

Принципы лечения

1 этап - Определение этиологического фактора и нейтрализация его

2 этап:

- Заместительная терапия

- Криопреципитат

- Переливания тромбоцитарной массы

Гепарин: 15-20ед/кг/час непрерывно капельно. Важно отметить: парциальное тромбопластиновое время не определяется, так как оно изменено

3 этап:

Плазмаферез

В случае шока срочное переливание эритроцитарной массы Аминокапроновая кислота (ЕАСА - epsilon ammocapronic acid) вводить с осторожностью

ОБЗОР ЗЛОКАЧЕЧСТВЕННЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Часть 2

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И ЛЕЙКЕМИЯ

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Основная характеристика миелопролиферативных нарушений - повышенная продукция трех типов костномозговых клеток: эритроидных, миелоидных и мегакариоцитных клеток и их злокачественная трансформация.

Данная группа расстройств включает 4 заболевания:

1.    Полицитемия истинная (Polycythemia vera)

2.    Хроническая миелоидная лейкемия (Chronic myeloid leukemia)

3.    Эссенциальный тромбоцитоз (Essential thrombocytosis)

4.    Миелофиброз (Myelofibrosis)

ПОЛИТИЦЕМИЯ ИСТИННАЯ

Определение:

Самое частое миелопролиферативное заболевание; характеризуется

гиперпролиферацией красных клеток крови, гранулоцитов и тромбоцитов

Частота

Среди взрослого населения встречается с частотой 20:100000

Соотношение между мужчинами и женщинами 1.2:2.2

Этиология - Этиология не известна

Патофизиология

В основе процесса чрезмерная продукция трех гемопоэтических клеток: красных, белых и тромбоцитов.

Симптоматика

А. Неврологические симптомы, вызванные эритроцитозом:

1. Головная боль

2 Головокружение

3 Неясное зрение

4 Слабость

Б. Зуд после теплой ванны

В. Систолическая гипертензия

Г. Тромбоз артерий и вен брюшной полости

Д. Аномальная продукция тромбоцитов:

1. Носовые кровотечения

2. Желудочно-кишечные кровотечения

3. Подкожные кровоизлияния

Е. Спленомегалия

Диагноз

Научно-исследовательская группа по истинной полицитемии разделяет диагностические признаки и симптомы на 2 категории: большие и малые критерии:

Большие критерии:

1. Увеличение массы красных кровяных клеток

2. Насыщение крови кислородом >92%

3. Спленомегалия

Малые критерии:

1. Тромбоцитоз >400000/мл

2. лейкоцитоз >12000/мл при отсутствии лихорадки или воспаления

3 LAP (LAP - leukocite alcaline phosphatase, щелочная фосфатаза

лейкоцитов) >100

4 Витамин B12>900pq/ml

5       Связывающая емкость витамина В12 >2.200pq/ml

Мазок крови:

1. Очень большое количество эритроцитов

2. Лейкоцитоз

3 Тромбоцитоз

Биохимия крови:

1. Эритропоэтин - в незначительном количестве или вообще не определяется

2. Лактатдегидрогеназа повышена

3. Мочевая кислота - повышена

4. Витамин В12 - повышен

5. LAP повышена

Костный мозг (аспирация): гиперцеллюлярность

Дифференциальный диагноз

1. Вторичная полицитемия: высокое содержание эритропоэтина. витамина В12, щелочной фосфатазы лейкоцитов, тромбоцитов, и лейкоцитов (см. описание вторичной полицитемии)

2. Другие миелопролиферативные расстройства. См. табл.4 в конце раздела.

3. Стрессовый эритроцитоз (синдром Гейсбока - Gaisbock Syndrome): разновидность полицитемии, которая встречается у мужчин - представителей белой расы, среднего возраста, тучных, гипертоников, с высокой степенью тревожности. При этом состоянии нет спленомегалии, лейкоцитоза, тромбоцитоза. Характерно уменьшение объема плазмы крови (относительная полицитемия).

Принципы лечения

1 этап:

Флеботомия с целью поддерживать гемоглобин на уровне 140г/л и ниже

(мужчины) и 120г/л и ниже (женщины)

1. Аллопуринол для поддержания нормального содержания мочевой кислоты

2. Антигистаминные препараты, гидроксимочевина, псоралены и PUVA при зуде

3. Гидроксимочевина и альфа-интерферон для снижения количества тромбоцитов и при спленомегалии

4. Применение аспирина сомнительно

ВАЖНО: Радиоактивный фосфор (Р32) и алкилирующие вещества могут вызвать лейкемию

ХРОНИЧЕСКАЯ МИЕЛОИДНАЯ ЛЕЙКЕМИЯ

(Chronic myeloid leukemia -CML)

Определение:

CML - заболевание, при котором происходит гиперпролиферация миелоидных клеток и обнаруживается филадельфийская хромосома (Philadelfia chromosome).

Частота

Ежегодно диагностируется 1 новый случай заболевания на 100000 населения. Существует возрастная зависимость: чем старше, тем вероятнее развитие CML. Наиболее часто поражаются люди в возрасте 40 - 50 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами 3:2.

Этиология

не известна, однако многочисленные исследования показывают связь с иммуносуппресивными лекарствами, радиацией, курением и другими агентами.

Патофизиология

Обнаружена аномалия хромосом: филадельфийская хромосома - взаимная транслокация длинных цепей 9 и 22 хромосомы.

Симптоматика

У большинства пациентов болезнь обнаруживают в хроническую фазу (у

10-30 больных болезнь выявляется до появления клинических

симптомов).

Наиболее частые проявления: лихорадка, слабость, потеря веса,

спленомегалия (экстрамедуллярное кроветворение), боли в левом верхнем

квадранте живота.

В других случаях симптоматология обусловлена дисфункцией клеток:

кровотечения, окклюзия сосудов, приапизм (тромбоз сосудов полового

члена), сердечно-легочные нарушения.

Диагноз:

Малок крови;

Лейкоцитоз- >150000

1. Нормохромная, нормоцитарная анемия

2. Нейтрофилия

3. Абсолютная базофилия; бласты <5%

4. Низкий уровень LAP (щелочной фосфатазы лейкоцитов)

5. Эозинофилия

6. Моноцитоз

7. Тромбоцитоз >1000000/uL

Биохимия крови-

1. Высокий уровень свободного и связанного с протеином витамина В12

2. Высокий уровень мочевой кислоты

3. Высокий уровень лактатдегидрогеназы

4. Обнаружение филадельфийской хромосомы (bcr-abl ген)

Исследование костного мозга:

продукция

1. Гиперцеллюлярность (повышенная предшественников нейтрофилов)

2. Бласты <5%

3. Высокое содержание мегакариоцитов

4. Филадельфийская хромосома

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать данную болезнь от других миелопролиферативных расстройств и от состояний, сопровождающихся лейкоцитозом, например, инфекций. Важную роль при этом играет обнаружение филадельфийской хромосомы.

Принципы лечения

Лечение направлено на уменьшение количества клеток белой крови, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Поддерживающее лечение:

o Аллопуринол - снижение уровня мочевой кислоты, предупреждение подагры

o Лейкаферез (Leukapheresis) в случаях лейкостаза

Цитотоксическая терапия:

o Гидроксимочевина (Hydroxyurea) - 500 - 3000 мг/сутки капельным способом

o Альфа-интерферон - 5000000 ед, подкожно ежедневно

Пересадка костного мозга

Аллогенная пересадка костного мозга может оказать выраженное лечебное действие.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость: 25-35%

Восьмилетняя выживаемость: 8 -17%

Средняя выживаемость: 39-47 месяцев.

ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ (ТРОМБОЦИТЕМИЯ) (Essential Thrombocytosis -thrombocytemia)

Определение

Редко встречающееся заболевание, характеризующееся повышением числа тромбоцитов вследствие миелопролиферативных расстройств.

Частота

Средний возраст заболевших 50 - 60 лет. Чаще встречается у женщин.

Этиология

Этиология не известна

Патофизиология

Это клоновое нарушение с гиперактивностью костного мозга, ведущее к повышенной пролиферации мегакариощггов.

Симптомы

1. Тромбозы

2. Микрососудистые окклюзии

3. Эритромелалгия (Erythromelalgia): жгущие боли в конечностях, краснота и повышенная температура кожи

4. Предрасположенность к артериальным и венозным кровотечениям

5. Нарушения в центральной нервной системе: головокружения, головные боли, расстройства зрения и слуха

6. Спленомегалия

Диагноз

1. Количество тромбоцитов превышает 1000000/ul (10)

2. Лейкоцитоз до 20000

3. Нейтрофилия

4. Легкая эозинофилия и базофилия

5. Увеличение времени кровотечения

6. Нормальное протромбиновое и тромбоэластиновое время

7. Нормальное количество LAP (лейкоцитарной щелочной фосфатазы) Костный мозг

Мегакариоцитарная гиперплазия с высоким содержанием ретикулина (коллагена III типа).

Дифференциальный диагноз

1. Заболевание легко спутать с другими миелопролиферативными расстройствами. Следует пользоваться диагностическими критериями, выработанными Научной группой по изучению истинной полицитемии:

2. Количество тромбоцитов превышает 600000

3. Гемоглобин до 130 г/л, масса красных клеток у мужчин - 36 мл/кг, у женщин - 32 мл/кг.

4. Обнаружение железа в костном мозге методами окраски, безуспешность попыток повысить уровень гемоглобина (более 1 г/Г00мл) с помощью лечения железом в течение 1 месяца.

5 Отсутствие филадельфийской хромосомы

6. Коллагеновый фиброз костного мозга:

o Отсутствует

o Меньше 1/3 биопсионной зоны без признаков, как спленомегалии, так и лейкоэритробласной реакции

7. Не выявлена причина реактивного тромбоцитоза

Принципы лечения:

Антитромбоцитные агенты:

o Гидроксимочевина 15 - 30 мг/кг/сут (10)

o Анагрелид (производное хинозолина) 2-4 мг/сут

o Альфа-интерферон

Прогноз

При адекватном лечении качество и продолжительность жизни хорошие. Смертность зависит от геморрагических и тромболитических эпизодов.

МИЕЛОФИБРОЗ

Определение

Фиброз костного мозга с чрезмерным депонированием коллагена и экстрамедуллярным кроветворением.

Частота

Наиболее часто встречается у лиц старше 50 лет, иногда у детей на 3 году

жизни. Соотношение между женщинами и мужчинами 1:1, у детей 2:1

Этиология

Этиология не известна

Патофизиология

При миелофиброзе гранулоцитный и мегакариоцитный ростки избыточно пролиферируют, поэтому костномозговой гемопоэз неэффективен, печень и селезенка берут на себя эту функцию. Отложение коллагена I-III-IV-V типов ведет к фиброзу костного мозга.

Симптоматика

У четверти больных к моменту постановки диагноза заболевание протекало бессимптомно

1) Усталость, слабость, потеря веса

2) Спленомегалия

3) Кровоточивость: петехии, экхимозы

4) Портальная гипертензия с варикозом вен пищевода и желудка

5) Нарушения в иммунной системе (аутоантитела) (11)

6) Опухоли в различных органах соотетстенно очагам экстрамедуллярного кроветворения: кишечник, средостение, вилочковая железа

7) В редких случаях: периферические отеки, пурпура, нейтрофильный дерматоз (11)

Диагноз

1) Нормохромная, нормоцитарная анемия

2) Клетки, типичные для экстрамедуллярного кроветворения: анизоцитоз, пойкилоциты в виде "капелек слез , ядерные эритроциты, миелоциты

3) Низкие нормальные или высокие показатели лейкоцитоза

4) Гигантские тромбоциты с аномальной грануляцией

5) Нормальный или высокий уровень лектатдегидрогеназы

6) Высокий уровень лейкоцитарной щелочной фосфатазы

7) Высокий уровень мочевой кислоты

Костный мозг:

В ранней стадии - гиперцеллюлярность, в поздней стадии костный мозг не

аспирируется.

При окраске серебром можно видеть повышенное количество ретикулина

Цитогенетические нарушения

У некоторых больных обнаруживается делеция (потеря части

генетического материала на уровне нуклеотида или хромосомы), изменения

длинной цепи хромосомы 13. Возможно появление моносомы или

трисомы.

Дифференциальный диагноз

Заболевание может симулировать хроническую миелоидную лейкемию, но в последнем случае обнаруживают филадельфийскую хромосому. Аналогичная картина может быть при метастатическом раке грудных желёз или простаты, миеломе и др. (см. табл. 4)

Принципы лечения:

Поддерживающая терапия:

При гиперурикемии полезно назначать аллопуринол

В случае тяжелой анемии: андрогены (оксиметолон 200мг) или

кортикостероиды (преднизон 1 мг/кг/сут).

Специфическое лечение:

Химиотерапия для воздействия на клоновую пролиферацию

Лучевая терапия при гиперспленизме

Спленэктомия при портальной гипертензии и спленомегалии

Экспериментальные виды лечения:

Альфа-интерферон

Витамин Д (аналоги)

Сурамин

Пересадка костного мозга

Прогноз

Средняя выживаемость - 5 лет после установления диагноза. Причины смерти: инфекции, кровотечения, острая лейкемия

ЛЕЙКЕМИИ

ОСТРАЯ ЛИМФОБЛАСТНАЯ ЛЕЙКЕМИЯ (Acute Lymphoblastic Leukemia - ALL)

Определение

ALL - неопластическое заболевание, которое характеризуется нарушениями в системе кроветворения: неконтролируемой чрезмерной продукцией лимфобластов, вторичной инфильтрацией костного мозга и eго замещением.

Частота

Самое частое злокачественное новообразование в детском возрасте. В США обнаруживают 1 новый случай на 3000 - 4000 человек в год. Две трети детей в возрасте 2-10 лет; пик приходится на 4 года. Заболеваемость - 1:25000 детей в год (5 - 13).

Мальчики болеют чаще, чем девочки, белые - чаще, чем представители черного населения.

Этиология

Этиология не известна, но прослеживается связь со многими причинами.

1) Наследственные факторы

2) Действие окружающей среды: радиация, химические вещества (инсектициды, бензолы), химиотерапевтические агенты (алкилируюшие агенты, мелфалан и др.)

3) Вирусы: вирус Эпштейна-Бара, HTLV I, HIV

4) Прочие: высокий риск заболеть при болезни Дауна, синдроме Вискотта -Олдрича (3)

Патофизиология:

Основное звено лимфобластной лейкемии - нарушение нормальной

последовательности этапов кроветворения. Предшественники клеток

(бласты) не могут превратиться в зрелые клетки, цикл их регенерации

удлиняется. Большинство бластов содержит поверхностный антиген

CALLA.

Бласты аккумулируются в костном мозге, что подавляет процесс

кроветворения. Количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов резко

падает (13).

Франко-американо-британская рабочая группа классифицирует данный тип

лейкемии на основании цитологических признаков:

o маленькие клетки с истонченной цитоплазмой.

o клетки большего размера с избыточной цитоплазмой, выступаюшим ядром

o клетки с вакуолизированной цитоплазмой

Симптоматика

В преморбидном периоде могут быть неспецифические симптомы, такие как слабость, тошнота, отсутствие аппетита, раздражительность и др. Когда костный мозг инфильтрирован бластами, появляются симптомы. связанные с нарушением кроветворения:

1.    Лихорадка

2.    Боли в костях (таз, конечности)

3.    Артралгии

4.    Кровоточивость - петехии и кровотечения из слизистых оболочек

5.    Гепатомегалия

6.    Спленомегалия

7.    Лимфаденопатия ,

8.    Повторяющиеся инфекции

9.    В тяжелых случаях - синдром полой вены, нарушения дыхания, увеличение яичек, неврологическая симптоматика, нарушения электролитного баланса: гиперкалемия, гиперфосфатемия, гиперкальцемия

Диагноз 1 этап:

Исследование крови:

o Анемия

o Сниженное или нормальное количество лейкоцитов с тенденцией к нейтропении. У некоторых больных (20 - 30%) отмечается лейкоцитоз, доходящий до ЗООООО.

o Сниженное или нормальное количество тромбоцитов

Мазок крови

o Властные клетки

Биохимия крови

o Повышенный уровень лактатдегидрогеназы

o Повышенный уровень мочевой кислоты

2 этап

Исследование костного мозга - Решающий метод диагностики. Отмечается гиперцеллюлярность. Ведущим признаком является наличие бластных клеток.

Дифференциальный диагноз

Острая лимфобластная лейкемия может симулировать другие болезни с

аналогичным клиническим течением:

1) Инфекционный мононуклеоз: вирус Эпштейна-Бара, выраженная лимфаденопатия, лихорадка, спленомегалия; в крови - лимфоцитоз.

2) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура - петехии, экхимозы, тромбоцитопения.

3) Апластическая анемия: симптоматика связана с анемией -слабость, бледность, утомляемость, нейтропения, бактериальные инфекции, тромбоцитопения с петехиями и экхимозами.

4) Ювенильный ревматоидный артрит - лихорадка, артрит, гепатоспленомегалия, анемия, лейкоцитоз, боли в конечностях.

5) Опухоли -саркома Юинга (Ewing), ретинобластома, нейробластома -все эти опухоли могут инвазировать костный мозг, вызывая нарушения кроветворения.

6) Миелопролиферативные заболевания, например, миелофиброз; симптомы сходны: усталость, слабость, спленомегалия, кровотечения.

Принципы лечения

Поддерживающее лечение

1) Антибиотики широкого спектра действия назначают при лихорадке и нейтропении. Профилактически против Pneumocystis carinii назначают триметоприм -сульфаметоксазол.

2) Больным с нарушением электролитного баланса проводят гидратацию (в/венно), для ощелачивания мочи вводят натрия бикарбонат; аллопуринол и гидроокись алюминия помогают восстановить нормальный уровень мочевой кислоты.

3) При лейкоцитозе могут быть полезны лейкаферез или обменное переливание крови; результаты такого лечения еще хорошо не изучены.

Специфическое лечение:

Вводная фаза: глюкокортикоиды (преднизон или дексаметазон),

винкристин, аспарагиназа, антрациклин.

У 97-99% детей и 75-90% взрослых после вводного лечения наступает

полная ремиссия (13).

Усиливающая, или консолидирующая фаза: проводится после вводного

лечения, которое заключается в применении иммуносуппрессивных

препаратов (метотрексат в больших дозах, эпиподофилотоксин в сочетании с цитарабином или в комбинации с винкристином, дексаметазоном, аспарагиназой, доксорубицином, тригуанином, иногда с циклофосфамидом).

При поражении центральной нервной системы облучение черепа или

введение лекарств в межоболочечное пространство.

Больным, не реагирующим на указанное лечение, показана аллогенная

пересадка костномозговых клеток.

Поддерживающая фаза:

Меркаптопурин ежедневно, метотрексат орально или внутримышечно еженедельно и ежемесячно в/венные вливания винкристина и преднизолон орально.

Осложнения

После длительной терапии у детей могут развиться осложнения:

После облучения черепа - опухоли мозга, эндокринные заболевания,

нервнопсихологические расстройства и задержка развития

Энцефалопатия, вызванная метотрексатом

Острая миелоидная лейкемия после лечения этопозидом или тенипозидом

(ингибиторами топоизомеразы II)

Кардиомиопатия после использования антрациклина.

Прогноз:

Показатель излеченности достигает у детей 80% и только 30 - 40% - у взрослых. Это различие объясняется генетическими нарушениями, обнаруженными у взрослых.

ОСТРАЯ МИЕЛОГЕННАЯ ЛЕЙКЕМИЯ (AML(

Определение

Острая миелоидная лейкемия, или острая нелимфоцитарная лейкемия, -неопластическое заболевание, при котором изменения в системе кроветворения ведут к неконтролируемой продукции клеток миелоидного ряда с вторичной инфильтрацией костного мозга и его замещением.

Частота

Данный тип лейкемии поражает взрослое население (15 - 39 лет) восточноевропейской еврейской общины. Заболеваемость составляет 1:100000 в возрасте до 30 лет и 17:100000 в возрасте старше 75 лет. Мужчины болеют чаще.

Этиология -

Этиология не известна, однако заболевание связывают с множеством

факторов.

Наследственность

Воздействие окружающей среды: радиация, химические вещества

(инсектициды, бензолы, химиотерапевтические агенты - алкилирующие

агенты, мелфалан, и др.)

Вирусы: вирус Эпштейна-Бара, HTLV I, HIV

Другие причины: высокий риск при болезни Дауна и синдроме Вискотга-

Олдрича.

Патофизиология:

Заболевание может развиваться по двум путям: во-первых, как результат трансформации полипотентных миелоидных клеток-предшественников, во-вторых, вследствие изменений общего предшественника гранулоцита -моноцита, ведущих к миеломоноцитной болезни.

ФАБ (французско-американо-британская группа) классифицирует данный тип лейкемии следующим образом:

Ml: Острая миелобластная лейкемия без созревания

М2: Острая миелобластная лейкемия с созреванием

МЗ: Острая промиелоцитная лейкемия

М4: Острая миеломоноцитная лейкемия

М5: Острая моноцитная лейкемия

Мб: Эритролейкемия

М7: Острая мегакариоцитная лейкемия

Симптоматика:

В преморбидный период симптомы неспецифичны: слабость, недомогание, отсутствие аппетита, раздражительность и пр.

Когда костный мозг инфильтрирован бластами, появляются признаки

нарушенного кроветворения. Они такие же как при острой лимфобластной

лейкемии, однако, кровоточивость, лимфаденопатия, и гепатоспленомегалия выражены не так ярко.

Лихорадка

Боли в костях (тазовые кости и конечности)

Артралгии

Кровоточивость: петехии и кровотечения из слизистых оболочек

Гепатомегалия

Спленомегалия

Лимфаденопатия

Повторные инфекции

В тяжелых случаях могут развиться микрососудистые окклюзии, клономы

(опухолевые массы в костях и мягких тканях), неврологические симптомы.

Диагноз и принципы лечения

Диагноз и лечение такие же как при острой лимфобластной лейкемии. Сонье с сотр. наблюдал полную ремиссию острой промиелоцитной лейкемии (МЗ) после лечения триоксидом мышьяка

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛИМФОИДНАЯ ЛЕЙКЕМИЯ

(CCL - Chronic lymphocytic leukemia)

Определение

Хроническая лимфоидная лейкемия - неопластическое заболевание с бессимптомным течением, при котором имеет место гиперпродукция В-лимфоцитов (иногда Т-лимфоцитов).

Частота

Заболевание встречается в пожилом возрасте. Средний возраст заболевших 60 лет.

Этиология

Этиология не известна. Приблизительно у 50% больных обнаруживаются хромосомные аномалии в виде специфической трисомии 12.

Патофизиология

В-лимфоциты вырабатываются в достаточном количестве, однако заблокирована их способность трансформироваться в плазмоциты. Вследствие этого нарушена продукция иммуноглобулинов. Костный мозг, кровь, лимфатическая система и другие ткани оказываются инфильтрированными этими клетками.

Симптоматика

Заболевание у большинства больных протекает бессимптомно. Когда инфильтрация и иммуносуппрессия достигают выраженной степени, могут появиться генерализованная аденопатия, гепатоспленомегалия, утомляемость, отсутствие аппетита, потеря веса и повторные инфекции. У 15 - 20% больных может развиться аутоиммунный процесс, ведущий гемолизу и тромбоцитопении.

Диагноз

o Лимфоцитоз (минимум 5000000/литр)

o Нормальное количество эритроцитов и тромбоцитов. Низкий уровень сывороточных иммуноглобулинов

o Гемолиз, тромбоцитопения (15-20% случаев) (13,14) Костный мозг:

Инфильтрация В-лимфоцитами.

Сталин заболевания (пп R1A)

Стадия 0: Лимфоцитоз

Стадия I: Лимфоцитоз плюс аденопатия

Стадия И: Лимфоцитоз плюс органомегалия

Стадия III: Анемия

Стадия IV: Тромбоцитопения

Дифференциальный диагноз:

Некоторые инфекционные заболевания, такие как туберкулез и инфекционный мононуклеоз в стадии выздоровления, злокачественные новообразования (макроглобулинемия Вальденстрема, Т- и В-клеточные опухоли) могут дать сходную симптоматику.

Принципы лечения

Лечение необходимо больным с клиническими симптомами. Средством выбора является Клорамбутол. Хорошие результаты были получены при использовании таких препаратов как флюдарабин и иммуноглобулин в/венно. Изучается возможность пересадки костного мозга.

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ПЛАЗМОЦИТОВ

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

Определение

Множественная миелома - неопластическое нарушение, которое характеризуется избыточной продукцией плазмошггов.

Частота

Заболевание, как правило, возникает в возрасте после 40 лет (60 - 68 лет). Заболеваемость составляет 4:100000; мужчины болеют чаше.

Этиология

Этиология во многом не ясна. Во многих работах указываются факторы, связанные с этим заболеванием.

1) Наследственные факторы. Об этом свидетельствует предрасположенность к заболеванию в некоторых семьях и национальных группах. Отмечена более высокая заболеваемость среди представителей белой и черной расы.

2) Профессиональные факторы. Наиболее часто среди заболевших -сельскохозяйственные рабочие.

3) Воздействие радиации. Заболевание встречается у переживших атомные бомбардировки, у радиологов и других лиц, подвергавшихся облучению.

4) Постоянное раздражение антигенами.

5) Новый вирус - возбудитель герпеса???.

Патофизиология

Патогенез множественной миеломы различен в разных органах и системах организма.

1) Костный мозг: замещение костного мозга злокачественными клетками нарушает кроветворение и ведет к деструкции костей вследствие активации остеокластов (JAF - osteoclast activating factor).

2) Иммунная недостаточность: гипогаммаглобулинемия и другие иммунодефицитные состояния, определяющие низкий уровень

o иммуноглобулинов, изменения лимфоцитов В и Т. Доминируют иммунопротеин М и парапротеины IgG - IgA.

3) Почечная недостаточность: повреждение обусловлено моноклоновыми легкими цепями и отложением амилоида в гломерулах.

Симптоматика

1) Боли в костях - наиболее частый симптом. Боли перемежающиеся, часто в спине и ребрах. Склонность к патологическим переломам.

2) Инфекции: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae вызывают пневмонию, пиелонефрит и сепсис.

3) Почечная недостаточность - синдром Фалькони.

4) Неврологические нарушения: компрессия спинного мозга, гшазмоклеточные опухоли; полинейропатия в 2 - 3% случаев (10).

5) Синдром повышенной вязкости: головные боли, головокружения, деменция, периферические нейропатии, кровотечения, феномен Рейно и др.

6) Опухоли вне костной системы: селезенка, печень, лимфатические узлы, почки и др. (10).

7) Кожные плазмоцитомы, гиперпигментация, васкулит.

Диагноз

Исследование крови

o Нормохромная, нормоцитарная анемия с образованием цилиндрических клеток

o Нарушение свертывания: изменения коагулирующих факторов: I, II,

o Сниженное количество ретикулоцитов

o Высокая СОЭ

o Нормальное количество лейкоцитов (в 50% случаев - нейтропения)

o Гиперкальцемия

o Высокий уровень азота мочевины (BUN - blood urea nitrogen)

o Высокий уровень мочевой кислоты

Исследование мочи - Протеинурия, фосфатурия, глюкозурия, урикозурия

Исследование костей

Рентгенография грудной клетки: очаги расплавления или снижения плотности костной ткани.

Электрофорез белков - Пики белков М и Бене-Джонса 50 - 60% представляет парапротеин иммуноглобулина 25% - парапротеин иммуноглобулина А 15 - 20% - только легкие цепи

Исследование костного мозга - Миеломные клетки

Дифференциальный диагноз

o У больных с моноклоновыми гаммапатиями неопределенного происхождения: меньше плазмоцитов, отсутствует белок Бене-Джонса, нет почечной недостаточности, лизиса костей или гиперкальцемии,

o При поликлоновой гипергаммаглобулинемии на электрофорезе появляются поликлоновые пики.

Принципы лечения

Поддерживающая терапия

При болях - аналгетики

Гиперкальцемия - кортикоиды, кальцитонин,. бифосфонаты, гидратация

Специфическая терапия

Химиотерапия:

o Мелфалан плюс преднизон (или другие алкилирующие агенты)

o Мелфалан: 8 - 9мг/кв.м/сутки 4-7 дней в течение месяца (1-10)

o Преднизон: 60 мг/кв,м./сутки Прочие виды лечения

o Альфа-интерферон

o Плазмаферез

o При компрессии костного мозга провести компьютерную томографию, миелографию, магниторезонансное исследование. Лечение: радиотерапия.

Прогноз - Смертность в течение года болезни - 15% (3). Средняя выживаемость - около 3 лет.

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРОМА

Определение

Злокачественное заболевание, для которого характерны чрезмерная продукция лимфоплазматических клеток и высокий уровень иммуноглобулина М.

Частота

Данное заболевание составляет 2% от всей гематологической патологии. Заболевание обычно диагностируется в возрасте 60 - 70 лет и старше преимущественно у лиц мужского пола.

Этиология

Этиология не известна.

Патофизиология

Секреция иммуноглобулина М лимфоплазматическими клетками в больших количествах.

Симптоматика

1) Слабость, утомляемость, потеря веса

2) Склонность к кровотечениям

3) Гепатоспленомегалия

4) Лимфаденопатия

5) Синдром повышенной вязкости крови: выявляется чаще, чем при множественной миеломе; головные боли, головокружения, деменция, периферические нейропатии, кровотечения, феномен Рейно и др.

6) Вовлечение в процесс легких и желудочно-кишечного тракта

Диагноз:

Анализ крови:

Нормохромная, нормоцитарная анемия

Образование цилиндровидных клеток

Нейтропения (в некоторых случаях)

Тромбоцитопения и кровотечения (50%) (10)

Малигнизированные лимфоциты

Положительная проба Кумбса

Криоглобулинемия 1 типа

Повышенное содержание мочевой кислоты

Костный мозг:

Лимфоплазматические клетки. Более 40% этих клеток происходит из плазмоцитов (10).

Электрофорез Выражен пик иммуноглобулина М в области бета - гамма глобулина.

Дифференциальный диагноз

В отличие от множественной миеломы не поражены кости и нет гиперкальцемии. Поражение почек наблюдается редко.

Принципы лечения

1) Плазмаферез при синдроме повышенной вязкости

2) Химиотерапия: алкилирующие агенты плюс преднизон

3) Флюдарабин

4) Пересадка костного мозга

Прогноз - Средняя выживаемость 3-5 лет

KRIGER RESEARCH AND EDUCATIONAL CENTER: 1-800-28-2811

Приложение.

Таблица 2 Классификация болезней крови по типу наследования

А доминантный

А. рецессивный

Х-сцепленный

Фон Виллебранда болезнь

Бернара Сулье синдром

G6PD

Наследственный сфероцитоз

Чедиака - Хигаши синдром

Хронический грануломатоз D

Тромбастения Гланцмана

Гемофилия А

Гемофилия В

Таблица 3. Типы гемоглобина

Hb A

а2B2

Hb A2

а2δ2

Нb F:

а2χ2

Hb S

Валин-Х-глютаминовая кислота

Таблица 4. Дифференцированный диагноз миелопролиферативных расстройств

Полицитемия истинная

Хроническая

миелоидная лейкемия

Эссенциальный

тромбоцитоз

Миелофиброз

Частота

Самая частая форма 20:100000

1:100000

Чаще в 50-60 лет

50 лет

Пол

женщины

Муж

жен

Жен = муж

Особые признаки

Зуд

Невролог.Знаки

Желудочно-кишечные

знаки

Филадельфийская хромосома Внемозговой эритропоэз

Тромбозы Эритромелалгия Невролог. знаки

Портальная гипертензия Варикоз вен пищевода Внемозговой эритропоэз

Анализ крови

Эритроциты Лейкоциты ↑ Тромбоциты ↑ ЩФЛ ↑

Эритроциты ↓ Тромбоциты ↑ Вит. В12 ↑

ЩФЛ↓ Нейтрофилия Базофилия

Время

кровотечения ↑ ПВ - норма

ПТВ - норма Тромбоциты ↑ Нейтрофилия ЩФЛ - норма или ↑

Лейкоциты - норма и патология

Гигантские тромбоциты

ЩФ ↑

ШФЛ - норма или ↑

Лечение

Флеботомия

Поддерживающая химиотерапия

Суппрессоры тромбоцитов

Поддерж. лечение. Химиотерапия

Спленэктомия

ЩФ - щелочная фосфатаза; ЩФЛ - щелочная фосфатаза лейкоцитов; ПВ- протромбиновое время; ПТВ - парциальное тромбопластиновое время

Таблица 5. Коагуляционные пробы

ПТВ

ПВ

Пути активации фактора X

Внутренний

Наружный

Факторы коагуляции

X-X-XI-XII- калликреин

I1-VI1-IX-X

Время пролонгируют:

Гепарин

Кумадин (варфарин)

ПТВ - парциальное тромбопластиновое время ПВ - протромбиновое время



--------------------
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...
PMПисьмо на e-mail пользователюICQ
    0   Для быстрого поиска похожих сообщений выделите 1-2 слова в тексте и нажмите сюда Для быстрой цитаты из этого сообщения выделите текст и нажмите сюда
1 Пользователей читают эту тему (1 Гостей и 0 Скрытых Пользователей)
0 Пользователей:

Опции темы Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса