Правила     Закладки     Карма    Календарь    Журналы    Помощь    Поиск    PDA    Чат   
        СМС-ки
   
Пейджер выключен!
 
Фильтр авторов:    показать 
  скрыть
  Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса

> Ревматология МАСА коспект лекций 2011, Бля! И они пишут не на 100?
FatCat  
 ۩  [x] Дата
Цитировать сообщение

Пользователя сейчас нет на форуме



Чеширский кот
******

Профиль
Журнал
Группа: Администратор
Почтальон группы
Сообщений: 6045
Пользователь №: 1
На форуме: 11 лет, 5 месяцев, 18 дней
Карма: 129

Не пью :
22 года, 10 месяцев, 18 дней


РЕВМАТОЛОГИЯ

 

human leukocyte antigen (HLA)

Артриты

Артриты инфекционной этиологии:

Негонококовый.

Staphylococcus aureus СЧ причина септических артритов у взрослых.

Бактериальный артрит у наркоманов грамм(-) этиология CЧ причина.

В тестах встретятся только 2 грамм(+): стафилококк и стрептококк,всё остальное будет относится у грамм(-).

Возбудитель гнойного артрита у детей до 2-х лет- Haemophilus influenzae.

Гонококовый артритNeisseria gonorrhoeae,НЧ у молодых сексуальноактивных Ж.,детородного возраста,чаще в городах,начинается как полиартрит верхних конечностей, на поздних стадиях моноартрит,чаще коленного сустава.

Д-ка всех артритов: 1-ый шаг пункция сустава (артроцентез),которая м.б.,выполнена и с диагностической и с лечебной целью.

021104/23.82 л.,Ж.,госпитализирована для лечения ЗСН.Она жалуется на болезнен-ность,горячесть правого колена на 3-й дн.,госпитализации.Ваши действия – пункция.

При подозрении на гонококовый – мазок со свода влагалища.

Лечение: гонококового артрита – цефтриаксон.

Кристал индуцированные синувииты:

 -Подагра – отложение кристалов урата натрия.

Пункция – игольчатая форма кристалов,сильное двойное лучеприломление с (-) элонгацией (удлиннением),при исследовании в поляризационном микроскопе.

Клиника: поражается 1-ый метаторзальный сустав,вторичная нефропатия,камни в почках и тофи – отложения в подкожной клетчатке.

Приступы провацируют:

-салицилаты/аспирин;

-тиазиды/диуретики – гидрохлортиазид – повышает уровень мочевой к-ты и провоцирует приступ;

-никотиновая к-та;

-циклоспорин;

-изменения в дозировке аллопуринола;

-обжорство продуктами содержащими пурины (сладости мучные,печень,почки);

-хирургические вмешательства;

-алкоголь.

Лечение подагры:

-Колхицин: -лечение приступов падагры;

                    -ингибирует хемотаксис нейтрофилов;

                    -единственный препарат для проф-ки приступов подагры.

Нельзя смешивать с глюкозой т.к.,выпадает в осадок.

Применяется в гастроэнтерологии – семейная средиземноморская лихорадка.

Побочные действия колхицина: -ЖКТ-диарея и тошнота;

                                                       -подавление костного мозга.

В межприступный период исключить всё,что привоцирует приступ.

Медикаменты:-Аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы,препятствует синтезу,может рассасывать тофи (тофусы).При приступе на фоне приёма аллопуринола дозу не меняем.

Взаимодействия с др.,пр-ми:-аллопуринол – усиливает действие теофиллина;

                                                 -усиливает действие непрямых антикоагулянтов  

                                                  (кумадин).

Аллопуринол т.ж.,применяется в онкологической гематологии для лечения

лейкозов,с целью проф-ки нефропатии,которая развивается на фоне лекарств

применяемых в лечение лейкозов.

Применяется при угрозе развития ОПН вызванная С-мом лизиса опухолей при химиотерапевтическом лечении в онкологии.

-Пробеницит – яв-ся урикозурическим препаратом,т.е.,способствует выведению мочевой к-ты.

030504/2.60 л.,М.,обращается по поводу боли,припухлости и покраснения 1-го

метатарзального фалангового сустава.Кардиолог назначил недавно ему гидрохлортиазид по поводу гипертензии.Д-з – Падагра.

021104/11.М.,49 л.,с болезненным эпизодом опухлости на его левом большом пальце на ноге.Он принимает 25 мг гидрохлортиазида/день для контроля давления.В

остальном здоров.Осмотр – афибрилен,но большой палец горячий и напухший, эритематозный и очень плотный при пальпации.Имеет несколько подожных узелков в ушной раковине: Д-з – б-нь депозиции карбоната мочевины или падагра.

Псевдоподагра – отложение кальция пирофосфата.

Кл-ка: обычно поражается коленный сустав,обостряется после операций и травм.

ФР:-гемохроматоз;                        -СД;

      -гиперпаратериоз;                   -амилоидоз.

Д-ка: Пункция сустава – кристалы разной формы (пальчики и ромбы),слабое двойное лучеприломление с (+) элонгацией.

1-ый шаг в д-ке камней в почках – рентген.Ураты – рентгеннегативные камни (подагра),а здесь будет хондракальциноз.

Тест: Всё правильно про подагру,кроме: и тут надо искать,что правильно про псевдопоагру.

Остеоартрит – СЧ заболевание суставов.

Клиника – суставные проявления:

-боль НЧ признак;

-скованность менее часа;

-ограничение объёма движения;

-воспаление сустава;

-узелки Хебердена – костные возвышенности над дистальными интерфаланговыми суставами (DIP); 

-узелки Бочарда (Бушара) – поражение проксимальных интерфаланговых суставов (PIP);

Чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы (щадит руки),ДД в основном с ревматоидным артритом.

Ранняя стадия характеризуется в основном утолщением суставного хряща.

Самый ранний признак – зоны размягчения хряща.

Тест: Один из наиболее ранних признаков остеоартрита : -боль в поражённых суставах.

Д-ка – на рентгене: остеофиты,неоднородная суставная щель,лаб-но: СОЭ повышено

ЛВ – парацитомол.

021104/2.Ж.,среднего питания 60 л.,представлена с жалобами на 2-х стороннюю боль в правом колене,связанную с продолжительным стоянием,ухудшающуюся при

активности в конце дня.Б.,отрицает утреню скованность,при обследовании колено не деформировано.Но имеется небольшой выпот.Небольшая боль и крепитация имеются при пальпации медиального отдела колена.Д-з – остеоартрит.

НЧ остеоартрит это – олигоартрит нижних конечностей,наиболее вероятно коленного сустава.

Cпондилоартропатии или серо (-) артриты.

В одну группу их объединяет связь с НLА В27

Часто повышается у Б.,с увеитом без ревматических заболеваний.

Анкилозирующий спондилит или б-нь Бехтерева или сакроилиит.

М.,чаще.Суставные поражения – 2-х сторонний сакроилиит.СР признак боли в спине в крестцово-подвздошном сочленении – СЧ проявление б-ни Бехтерева.

Ассиметричный алигоартерит.Из периферических суставов чаще поражеются

тазобедренные и плечевые.

Воспаление в месте прекрепления сухожилий к костям хар-ный признак.

СЧ внесуставное проявление – увеит.

При поражении ССС – аортит.

Тест: поражение сердца встречающееся при анкилозирующем спондилите, напоминает сердечное поражение при сифилитическом аортите.

При поражении лёгких – фиброз лёгких.

Д-ка: на рентгене 2-х сророннее эрозии кресцово-подвздошных суставов наиболее хар-ны.В поздних стадиях бамбуковый позвоночник – классический симптом.

НLА В27 (+) в 70-90% случаев.

030504/6.Что подтверждает увеличение СОЭ,(+) тест на HLA В27 и позвоночник в виде бамбуковой трости на рентгене.Д-з – анкилазирующий спондилит.

021104/6.М.,25 л.,с утренней скованностью в спине и болезненность в сакроилеальном суставе.Отрицает глазные и геникоуреальные проблемы.На

осмотре – снижение подвижности лёгкого при дыхании.Д-з – б-нь Бехтерева.

030504/12.32 л.,М.,обращается с повторными изъязвлениями на гениталиях и во рту (афты).У него есть артралгия.Недавно он получил вакцину против столбняка и у него развился стерильный абсцесс на месте укола.Д-з – б-нь Бехчета.

С-м Бехчета – афты во рту и на половых органах и стерильные абсцесы после уколов

Б-нь Уиппла – лечение триметаприм,мальабсорбция на биопсии ШИФ.

Остеонекроз – системное поражение.

С-м Рейтера или серонегативный реактивный артрит

НЧ у молод М.,особенно ВИЧ-инфицированных.

Возникает через 1-4 нед.,после кишечных инфекций вызванных Salmonella,Shigella,  Jersinia,Campylobacter.Простатита вызванного Chlamydia.

Проявление – триада:

-глаза (коньюктивит) или красные глаза;

-суставы – асиметричный олигоартрит;

-уретрит;

-стоматит – безболезненные афты (отличие от б-ни Бехчета);

-изменения кожи и слизистых.На коже гиперкератозные образования на лодонях и подошвах.

021104/29.32 л.,гомосексуалист для оценки и лечения боли в левой лодыжке 2-х нед., продолжительности.Кроме значительной болезненности,отёчности,ограничения

тибиолатеральных движений,есть отёк и болезненность над ахилловым сухожилием, включая пяточную кость,болезненный и отёчный левый 2 и 3-й МТФ,ПИФ и ДИФ суставы.Чистые слизистые выделения из члена,гиперкератоз стоп и лодоней,

множественные Эритематозные бляшки с шелушением на туловище,ногах и руках.Д-з:-С-м Рейтера.

Псориатический артрит - поражение ногтей – С-м наперстка.

Тест: 19 л.,Б.,имеет хр.,папулосквамозное поражение кожи и что ещё – артрит наиболее вероятен.(Д-з псориаз)

Артрит при воспалительных заб-х кишечника.Лечить основное заб-е.

021104/5.Ж.,34 лет с 15 летней историей б-ни Крона,в твоём офисе с острой,

внезапной атакой в правой лодыжке и колене.Б.,помнит ухудшение

гастроинтестинальных симптомов за последние несколько дн.,перед развитием симптоматики в суставе.Рентген колена и лодыжки демонстрирует мягкие отёчные ткани и небольшой выпот,но нет деструкции костей.Следующий шаг:

-лечение интестинальных симптомов или основного заболевания.

СКВ – системная красная волчанка.

Преимущественно у Ж.,детородного возраста чёрной рассы.

Клиника:

-почки – клинически проявляемая почечная патология присутствует примерно у

1/2 Б.,с СКВ.Мезангиальный нефрит НЧ форма.Анализы мочи будут показывать нефритические проблемы т.е.,и гематурию и протеинурию.

673.Что верно о почечном поражении при СКВ – присутствие анти-ДНК антител сопровождает активный нефрит.(Appelton & Lange).

-кожные проявления – бабочка на носу.Чистая кожная форма СКВ –Дисмоидная волчанка – гипопегментарные поражения с центральной атрофией.

Беременность – обостряется в третьём триместре или сразу после родов.

В первом триместре повышен риск спонтанных абортов.

Дети-наличие anti-RO антител связано с развитием врождённого сердечного блока

у детей родившихся от матерей с СКВ.

Поражение суставов – симитричный артрит,который не ведёт к деформации сустава (классическое проявление СКВ).

Серозные оболочки – не бактериальный или борадавчатый эндокардит или б-нь Либмана-Сакса,характерны стерильные тромботические вегитации.

021104/3.Ж.41 г.,с 3-х летней историей СКВ и правосторонним гемипарезом.СТ

головы выявляет ишемию левой теменновисочной области.Систолический шум иррадиирующий подмышку.Д-з: атипический бородавчатый эндокардит или Л-С

Д-ка: Лаб-но – ауто-АТ,которые в крови приведут к пениям (лейкопения,

тромбоцитопения,гемолитическая анемия).

Тест: Тромбоцитопения ассоциированная с ауто-АТ это – СКВ.

Серология:-анти-ДНК-АТ – ассоциированы с активной формой нефрита;

                  -антигистоновые-АТ – лекарственная волчанка;

                  -антифосфолипидные-АТ или анти-кардиолипидные-АТ –

                    антикардиолипидный С-м;

                  -снижение комплимента в крови;

                  -спиномозговой жидкости будет снижение гамма-глобулина;

                  -HLA DR3(H-человеческий;L-лейкоцитарный;A-антиген)

247. Что правильно в отношении диагностики Системной красной волчанки?

-АТ к ДНК это тест, который подтверждает заболевание.Высокие титры АТ к ДНК бывают исключительно при СКВ.M.F.Ter.

Формы:

-Антифосфолипидный С-м – привычные выкидыши и артериальные тромбозы. Обязательно в тесте допишут,что эту Ж.,лечили от сифилиса,потому,что будет ложно(+) реакция Вассермана.

021104/7.Ж.,28 л., с 3-им эпизодом DVT (тромбоз глубоких вен) левой нижней конечности.Имеет историю 2-х выкидышей во 2-ом триместре.Лаб-но: повышение РТТ и не корректируется переливанием плазмы и абнормальная р-ция с сывороткой Рассела.Д-з – СКВ,антифосфолипидный С-м.

X-61. У 26-л.,Ж.,с СКВ увеличенное РРТ(пролонгированное частичное тромбопластиновое время). Эта патология ассоциирована с:

А. Лейкопения

В. Лекарственно индуцированная волчанка

С. Васкулит ЦНС                                                                                                                                                                                 D.Кровоизлияния в ЦНС                                                                                                                                                       Е.Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

X-61. ПО – E.

Лекарственные препараты вызывающие волчаночный С-м:

-гидралазин;                    -хлорпромазин;

-изониазид;                      -фенитоин.

ТЕРАПИЯ Med.family 2002 – 73.Лекарства вызывающие СКВ – Прокаинамид.

Низкий уровень комплемента С3,С4 указывает на активность процесса.

Люпус-клетки – сигментоядерные лейкоциты содержащие фрагменты (ядра) др.,клеток,находят во многих тканях.

Применение ибупрофена часто даёт асептический менингит.

Тест:Ж.,назначили ибупрофен от головной боли и затем идёт описание развёрнутой клиники асептического менингита.Скорее всего у этой Ж., – СКВ.

021104/30.22-х л.,негретянка с СКВ ухудшившейся артралгией.Получает ибупрофен 800 мг 3р/д.Через 2 дня она госпитализируется с головной болью,регидностью мышц и лихорадкой.Культуры СМЖ (-) на бактерии и грибы.Следующий шаг в лечении:

-отменить ибупрофен (стерильный менингит).

Пенициллин вызывает тяжёлые аллергии.

Лечение:

-азотиоприн – наиболее эффективный цитостатик;

-глюкокортикоиды системно – только при тяжёлых формах;

-плазмофарез – возможно применение при гемолитической анемии.

260105/6/6.У 22 л.,Ж., появилась красная сыпь на щеках и боль с отёчностью коленей и некоторых малых суставов рук.Об-но: ульцирации во рту и протеинурия +3.Д-кий тест: АНА – антинуклеарные АТ.Д-з – СКВ.260105/6/10.                 Наиболее вероятное сердечное проявление при СКВ – перикардит.

10.(экз-4).2 НЧ причины смерти у Б.,с СКВ: -почечная нед-ть и суперинфекция.

Какова разница между анти-Sm и анти-5М-антителами?                                                           Анти-Sm — это AT к Ag Смита (Smith antigen), который является эпитопом полипептидов,входящих в состав коротких ядерных РНК.Они обладают высокой диагностической ценностью для СКВ.                                                                                                                              Анти-SM (anti-smooth muscle antibodies) – это AT к Ag гладких мышц (Fl-актину). Они высокоспецифичны для аутоиммунного ХАГ (люпоидного гепатита).

688.У 22-л.,Ж.,появилась красная сыпь на щеках и боль с отечностью коленей и некоторых малых суставов рук.Обследование выявило ульцерации во рту и протеинурию +3.Наиболее диагностичный тест – на антинуклеарные антитела                                                                             689. Наиболее специфичный тест у Ж.,из прошлого вопроса – анти-Sm.                    690.Наиболее вероятное сердечное проявление у Ж.,из прошлого вопроса –перикардит.                                                                                                              –перикардит.                                                                                                                        691.Лекарство,могущее имитировать проявления у Ж.,из прошлого вопроса –прокаинамид.(Appelton & Lange).

Размягчающий полихондрит – поражение хрящей ушей,носа,трахеи.

Ассиметричный олигоартрит (поражение одного сустава,чаще коленного).

Синовиальная жидкость – тёмнокоричневого цвета,высокой вязкости,с большим кол-вом кристалов холестерола.

Б-нь Педжета.

-соска; -ануса; -кости;

-верхнего плечевого сплетения (рак верхушки лёгкого).

Этиология неизвестна.

Клиника:- череп с выделяющимися венами;

                -сердечная недостаточность с высоким выбрасом;

Поражение костей – деформация костей (деформирующий остеит) – чередование зон гиперактивного роста кости и мягких структур.На рентгене дырки (просветления) в черепе как выбитые пробойником.Кальций и фосфор в норме,щелочная фосфотаза резко повышена.

*Кислая фосфотаза встретится в тестах в связи с простатой,например при

изнасиловании с подтверждением секрета эякулята,простатит.

Во всех остальных случаях будет повышение щелочной фосфотазы – кости,

лейкоциты,печень и т.д...

Лечение: кальцитамин и бифосфонат.

Осложняется – саркомой,прогноз плохой.

221204/10.Ж.,37 л.,G6PDH,с экзематозным чешуйчатым поражением правого соска.

Недавно стала бегать и заниматься гимнастикой и есть ощущение местного раздражения груди.Об-но: эритематозное и чашуйчатое поражение правого соска. Сосок втянут.Масса не пальпируется.Нет нодулярных узлов и др.,грудь – норма.

Д-з: б-нь Пиджета

Следующий шаг: биопсия поражения т.к.,оно сверху.*была опция маммаграфия.

70.В течение рутинной проверки 67 л.,М.,обнаружен уровень сывороточной

щелочной фосротазы в 3 раза выше верхней границы нормы.Кальций и фосфор нормальные.Печёночные функциональные тесты нормальные.Асимптоматичен. Наиболее вероятный Д-з: Б-нь Педжета костная форма.

Рахит

Витамин Д в активную форму переходит в почках и принимает участие во

всасывании кальция из кости (например,при почечной недостаточности основная проблема с метаболизмом витамина Д3 и связана со всасыванием кальция из кишечника).

Костные нарушения вызванные недостаточной минерализацией остеоида.

Классификация :

*алиментарный рахит,когда не хватает в пище;

*метаболитеский рахит,нарушения идут в процессе метаболизма витамина Д:

-витамин Д зависимый обусловленный недостаточностью альфа-гидроксилазы,

 лечение – витамин Д

-при ХПН.Лечение витамин Д

Тест: Рыбий жир помогает приостановить развитие осложнений ХПН.

Ревматоидный артрит.

СЧ аутоимунное заболевание.Ж.,чаще.

Кл-ка: суставные поражения,чаще всего поражаются PIP – проксимальные

интерфаланговые суставы,DIP – дистальные.Поражаются симетрично.Часто поражаются шейные позвонки.Утренняя скованность более одного часа. Неизлечимая деформация сустава,в отличае от СКВ.

674.Что верно о суставных проявлениях РА – отсутствие утренней скованности говорит о том, что поражение суставов вряд ли вызвано РА.(Appelton & Lange).

Внесуставные проявления:

-ревматоидные узелки – СЧ проявление,бывают подкожные,в лёгких (не отличимы от п/к гистологически),на аорте (связаны с высокой смертностью.

-глазные изменения – размягчение или расплавление роговицы.

-изменения в лёгких – CЧ поражение при РА плевральный выпот (эксудат – харак-н низкий уровень глюкозы).Легочной фиброз – поражает нижние отделы лёгких.1-ое – снижение ЖЁЛ.

Для длительного течения РА хар-н амилоидоз АА.

Осложнение синовиита коленного сустава – Киста Бейкера.Д-ка УЗИ

021104/8.Ж 61 г.,с 10 л.,историей РА.Представлена с болезненным отёком колена сзади,который видно на осмотре,только когда колено разогнуто.Д-з – киста Бейкера.

021104/21.42 л.,Ж.,с серо(+) РА с болью и чувством давления за правым коленом.  Физикально кистозный отёк над полколенной ямкой и полумембранозным

сухожилием.Следующий шаг – УЗИ подколенной ямки правого колена.

Ассоциирован с НLА DR4 – плохой прогноз.

Д-ка: в большинстве случаев присутствует ревматоидный фактор,он не специфичен, используется для подтверждения Д-за.

Ревматоидный фактор это АТ к IgМ против IgG.Обнаруживается при васкулитах, саркоидозе,С-ме Шагрена (самый высокий).

Ревматоидного фактора нет при б-ни Стилла.

021104/22.При б-ни Стилла никогда нет ревматоидного фактора несмотря на то,что это ЮРА – системная форма ювенильного РА.

Равномерное сужение суставной щели на рентгене (ДД с остеоартритом).

В спиномозговой жидкости снижен уровень гамма-глобулина.

С-м Фелти – спленомегалия,нейтропения и РА.Лечение при частых инфекциях – спленэктомия.В лечении используется ПЭ лития – лейкоцитоз (для стимуляции продукции нейтофилов).

С-м Каплана у шахтёров РА и пневмоканиоз.

Лечение РА симптаматическое,НСПВП:

-ибупрофен (при назначении Б.,с СКВ ассоциирован с асептическим менингитом);

-аспирин – необратимо угнетает ф-цию тромбоциров,действует 7 дн.,поэтому д.б., отменён за 7 дн.,до операции.Аспирин в малых дозах может вызвать обострение падагры.Передозировка: в токсической дозировке не кардиогенный отёк лёгких

Первый признак при отравлении звон в ушах.КЩР – Первичный метаболический ацидоз с первичным респираторным алколозом.Лечение – подщилачивание мочи

Глюкокортикоиды – ПЭ: ишемические некрозы кости – головка плечевой и бедренной,изменение внешнего облика,гипергликемия,остеопения (добавляют

пр-ты кальция)

Ср-ва замедляющие прогрессирование б-ни или базисные:

-Метотрексат – основной цитостатик при лечении РА – антогонист фолиевой к-ты;

-Соли золота или ауронефин п.э.,дерматит – СЧ,а самое тяжёлое – золотая почка, опишут протеинурией.

-Пенициламин – используется т.ж.,при б-ни Вильсона яв-ся ЛВ.Дерматит НЧ ПЭ.

Не применять при бер-ти.

Все базисные пр-ты начинают действовать в течение полу года.

021104/12.Учитель музыки 41 г.,с 10 л.,утренней скованностью,сопровождающейся отёком запястий и PIP – проксимальные интерфаланговые суставы.Сейчас отекает и болит т.ж.,коленный сустав.Физисследование выявило эти симптомы,а т.ж.,

подкожные узлы на разгибательной поверхности предплечья.Правое колено имеет позитивный объёмный вид сочетающийся с выпотом.Д-з – РА.

ДД РА с Б-нью Бехтерева (или сакроилиита) – частое вовлечение шейного отдела при РА.

021104/26.Внесуставные проявления РА:

-ревматоидный васкулит;                                                        -перикардит;

-ревматоидные узелки на аортальном клапане;                     -кахексия.

54.(экз-2).Задерживают радиографическое прогресирование РА – в/м соли золота и пенициламин.

Ювинильный РА – хр., воспалительное заб-ние в возрасте до 18 л.Наиболее

тяжёлое осложнение – поражение сердца.

Классификация:

-б-нь Стилла – хар-ся сыпью Стилла,тринзиторная эритематозная сыпь без зуда, появ-ся на пике температуры и держится несколько часов,чаще всего встречается у младенцев.Нет ревматоидного фактора.Тест: принесли ребёнка у которого родители говорят сыпь была,а когда его принесли сыпи у него уже нет.

-полиартрикулярная ф-ма – больше 5-ти суставов.

-олигоартрикулярная ф-ма:

Виды

-передний увеит у Д.,увеит тяжёлый приводит к потере зрения.

-олигоартрит позвоночника у М.,НЧ повреждение кресцово-позвоночных суставов.

180105/6.Все следующие симптомы обнаруживаются у Б.,с ЮРА:

-увеит;                                    -гектическая лихорадка с температурой;

-лимфоаденит;                       -хр.,мигрирующая эритема.

КРОМЕ: -увеличения селезёнки.

Ревматизм или ревматическая острая атака

Пусковой фактор заб-ние вызванные бета-гемолитическим стрептококом гр А.

Патогенез: перекрёстная чувствительность между Аg стрептококка и Аg сердечной ткани человека.

19. KAPLAN.Спустя приблизительно 19 дн.,после начала тяжелой ангины, 10-л.,девочка взята педиатру, потому что она жалуется, что ее руки и ноги повреждены. Мать сообщает, что прежде, чем боль конечности началась, ребенок имел высыпание с нерегулярными границами, которые длились приблизительно день. Физическая экспертиза демонстрирует умеренную лихорадку, так же как набухание и эритему приблизительно несколько больших суставов.Лаб-но: повышенние реакции оседания эритроцитов, и ЭКГ демонстрирует PR интервала.Что из следующего является наиболее вероятным объяснением этих обнаружений?

(A) Антигенное подражение (Antigenic mimicry)

(B) Бактериальная инфекция клапанов

(C) Паразитная инфекция миоцитов

(D) Продукция токсина

(E) Вирусная инфекция миоцитов

ПОА.Pediatrics Test Three.

Лаб-но: АСЛО – антистрептолизин О,повышенный его титр позволяет заподозрить.

Патанатомия: разриваются гранулёмы Ашофа – хар-ное поражение миокарда,цикл развития 4-6 мес.

Клиника:

Критерии Джонсона:

Основные: кардит,полиартрит,хорея,сыпь – ревматическая или кольцевая эритема и подкожные узелки.

Всё остальное малые: повышение СОЭ,артралгия,лихорадка и т.д..

Осложнение: формирование клапанного порока сердца: чаще слева,чем справа,чаще митральный чем аортальный.НЧ – митральная нед-ть.

Проф-ка ревматизма назначение пеницилина каждый месяц после первой атаки.

021106/1.Ж.,18 л., с артритом,ассиметричен вовлечено более чем 3 сустава,

мигрирующий.При осмотре – подкожные узелки,в сердце S3 галлоп.Д-з:

-ревматизм атака.

Мигрирующий артрит,поражение сердца и подкожные узлы – чёткие некудоты на ревматическую атаку.

030504/10.Проф-ка ревматической лихорадки – назначение пеницилина каждый месяц после приступа.

41.(экз-4).В лечении хореи показаны барбитураты и хлорпромазин.

Офтальмологические симптомы при ревматоидных заболеваниях

Расплавление роговицы при РА.

Поражение сосуды сетчатки при СКВ.

Передний увети при анкилозирующем спонделите.

Ишемическая атрофия зрительного нерва при височном артериите.

3.форма ювенильного ревматоидного артрита наиболее вероятно связанна с серьезными глазными осложнениями – олигоартрит без вовлечения позвоночного столба

Наиболее эффективные цитостатики

РА – метотрексат

СКВ – азотиаприм

Гранулематоз Вегенера – циклофосфамид

НЛА система

С-м Рейтера – HLA B27,ассоциирован с первым классом МНС

РА – НLА-DR4

СКВ – НLА-DR2/DR3

С-м Шагрена: -первичная ф-ма – НLА DR3

                         -вторичная форма – НLА DR4.

Системная склеродермия

021104/9.Студент 28 л.,жалуется на побеление и цианоз кончиков пальцев на холодной погоде и вовремя эмоционального сресса.Жалобы: пальцы немеют и болезнены во время этих эпизодов.6 мес.,история дисфагии и артралгии.Не курит.Не пьёт.Не принимает лекарств.Склеродактилия.Д-з – Системная склеродермия.

СЧ орган ЖКТ который повреждается при склеродермии – пищевод.

X-62. Пациент с диффузной кожной склеродермой, в ремиссии уже несколько лет, приобрёл гипертензию. Этот больной имеет большой риск умереть от:

А.  Инсульта вызванного тромбом

В. Кровотечения в ЦНС

С. Почечной недостаточности

D. Лёгочной гипертензии

Е. Легочного фиброза

X-62. ПО – С.

 

Большой критерий

  1. склеродермоподобные изменения кожи, проксимально от от основных суставов пальцев.
    Малые критерии
  2. склеродактилия
  3. ямочкообразные рубцы или потеря вещества мягких тканей кончиков пальцев кистей и/или стоп.
  4. двухсторонний базальный фиброз легких.

Диагноз склеродермии считается достоверным если имеются либо большой критерий, либо хотя бы два малых критерия.

Ранние симптомы, указывающие на диагноз:

  • типичные для склеродермии антинуклеарные антитела (JFT на клетках Hep-2 положительные в более 95%)
    • анти-DNS-топоизомераза
    • анти-Centromer
    • анти-Fibrillarin
    • анти-Th (To)
    • анти-RNS I,II,III
    • анти-Pm Scl
    • анти-Ul-nRNP
    • анти-Ku
  • типичные для склеродермии структурные или функциональные изменения
  • феномен Рейно в анамнезе, спонтанно или после воздействия холода
  • микроскопические изменения капилляров на ногтевой выемке
  • нарушение газообмена в легких и/или рестриктивные нарушения вентиляции
  • расстройство подвижности пищевода.

Таблица 4. Аутоантитела, выявляемые при системной склеродермии

Аутоантитела

Форма заболевания

Частота выявления, % а

Антитела к антигену Scl-70

Диффузная

40

Антитела к центромерам

Акросклеротическая

60 – 80

Антитела к РНК-полимеразам I, II и III

Диффузная

5 – 40

Антитела к Th-рибонуклеопротеиду

Акросклеротическая

14

Антитела к U1-рибонуклеопротеиду

Акросклеротическая

5 – 10

Смешанное заболевание соединительной ткани

95 – 100

Антитела к антигену РМ-1

Перекрестный синдром с признаками полимиозита и акросклеротической формы системной склеродермии

25

а Цифры отражают приблизительную частоту выявления аутоантител при данной форме заболевания

 

CREST- синдром

  • \"C\"-кальциноз кожи.
  • \"R\"-феномен Рейно.
  • \"E\"-нарушение подвижности пищевода.
  • \"S\"-склеродактилия.
  • \"T\"-телеангиоэктазия.

У больных ССД выявляется широкий спектр разнообразных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, включая признаки Т-клеточной активации и дисрегуляции в системе Тh1- и Th2-клеток, повышение экспрессии отдельных иммунорегуляторных и фиброгенных цитокинов; обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител — антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или анти-Scl-' 70- и РНК-антител, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), антиэндотелиальных, антител к различным компонентам соединительной ткани и др

Пурпура Шейлян-Геноха (Henoch-Schonlein).

021104/10.Д.,9 л.,без медистории с острым приступом артралгии,боли в животе,неизменёная кровь в испоражнениях и гематурия.Осмотр: пурпура на нижних конечностях с 2-х сторон.Д-з – Ш-Г.

Пальпируемая пурпура на нижних конечностях – Шейлян-Геноха.

Тест:заб-ние почек при котором наиболее хар-но обнаружение фибриновых тромбов – анафилактоидная пурпура Ш-Г.

180105/7.6 л,М.,с пурпурой и петехиальной сыпью на ягодицах и нижних конечностях.Он выглядит хорошо и афибрилен,с отёкшим правым коленом.ОАК в норме,тромбоциты 400 000.Д-з Пурпура Шейлян-Геноха.

180105/8. пурпура Ш-Г ассоциирована с IgA.

Гранулематоз Вегенера ассоциирован с кровохарканьем (+ кровотечение) из верхних дыхательных путей 4-й тип р-ции по Кумбсу.

021104/13.М.,43 л.,с жаром и артритом в течение 2-х мес..Лечился 4 раза от инфек-ции синуса верхней челюсти и лица.Жалуется на приступы гематурии.Д-з:

-гранулематоз Вегенера.

Гематурия и поражение верхних дыхательных путей – Гранулематоз Вегенера.

260105/3/6.У 28.л.,Ж.,развился острый гломерулонефрит.Имеется патология на рентгене грудной клетки и серологический анализ выявил антинейтрофильные цитоплазматические АТ.Д-з – Гранулематоз Вегенера.

Узелковый периартериит или периартериит нодозум

021104/14.М.,31 г.,с жаром и артралгией в течении 1-го дня жалуется на диффузную боль в животе и невозможнсть двигать левой ногой вследстви слабости.Утверждает, что была гематурия несколько часов.Температура 101.2.Диффузная болезненность в животе при пальпации.Осмотр: болезненность яичек,но нет уретральных нарушений. Неврологический осмотр: левая шлёп-нога (поражённый нерв).Д-з:

-узелковый полиартериит.

Узелковый периартериит или периартериит нодозум – катострофа во всех системах,

д-ка: биопсия поражённого органа *(нерва).

030504/11.воспаление и некроз мышечной ткани,которые кровоснобжаются малень-кими или среднего диаметра артериями,называется: -узелковый периартериит.

Ревматическая полимиалгия

021104/15.Ж., 44 л.,с диффузной миалгией и большой усталостью,утренняя скован-ность и боль в суставах особенно в запястьях,локтях,плечах,коленях и бёдрах.плохо спит ночью.Симптомы развились в течение 4-х лет.Осмотр выявил 13 болезненных точек на локтях,коленях,плечах и бёдрах.Д-з – ревматическая полимиалгия.

ДД с С-м фибромиалгии в клинике.При фибрамиалгии к нам приходит Ж.,которая плохо спит у неё есть 13 болезненных точек и ВСЁ,а здесь уже развёрнутая клини-ческая картина.Следующее по тяжести заболевание после фибромиалгии идёт ревма-тическая полимиалгия.Т.ж. могут спросить помимо СОЭ,что с этой Ж.,надо бояться как осложнения – гигантоклеточный височный артериит.

030504/14.60 л.,Ж.,оращается с жалобами на диффузную мышечную боль прокси-мальных мышц,невысокую температуру и общее истощение.Лаб-но: увеличено СОЭ и умеренная анемия.Д-з – ревматическая полимиалгия.

Височный артериит.

2.72 л.,Ж.,обращается с жалобами на левосторонние головные боли, нарушение зрения, невысокую температуру, анорексию и потерю веса.Лабораторные данные: умеренная нормоцитарная анемия, СОЭ 120 мм/ч, умеренный лейкоцитоз.Наиболее подходящее лечение – Терапия высокими дозами стероидов.                                                                                                                                               ПО – Е. ТЕРАПИЯ Med.family 2002 -  ?213

030504/4.62 летняя женщина обращается с жалобами на одностороннюю головную боль,напряженность в темпоральной области и нарушение зрения.Лаб-но: анемия, СОЭ 110 мм/час. Д-з: -Височный артериит.

Тактика:-Назначение высоких доз стероидов.

Дерматомиазит.

1.Дерматомиозит связан со следующим – Злокачественным новообразованием.

ПО – В. При дерматомиозите будет слабость проксимальных мышц и подъём креатининфосфокиназы. ТЕРАПИЯ Med.family 2002 – 35

260105/6/15.У Б.,24 л.,появилась сыпь лилового цвета на веках и суставах пальцев.У него затруднения при вставании со стула.Течение заб-я мониторируется повторными лаб.анализами – креатининфосфокиназы (КФК).Д-з – Дерматомиазит.

260105/6/7.У 63 л.,Б.,имеется карцинома лёгкого.Наиболее вероятный сопровождающий ревматологический С-м – Дерматомиозит.

Полиомиазит

42.(экз-2).Наиболее важный фактор в этиологии и патогенезе полиомиозита у взрослых – лимфоцит-индуцированное разрурение мышечных клеток.

X-13. 42 л.,Ж.,на осмотре с ухудшением в течении 3-х мес.,одышки на выдохе,недомоганием и слабостью.Состояние развивается постепенно, сопровождается субфебрилитетом, анорексией, потерей 8 фунтов(3 кг) веса. Пациентка отмечает затруднения при подъёме по ступенькам из-за слабости в мышцах ног и одышки. В последнее время отметила быструю утомляемость мышц рук во время чистки зубов и причёсывания волос. Мать пациентки заметила трудности при подъёме с кушетки.Почерк нормальный, других симптомов нет.При физосмотре обнаружено:Т-37,8С, двухсторонние лёгочные хрипы, сниженный тонус дельты, бицепса и псоас. Лаб-но повышен уровень креатининкиназы. На рентгене грудной клетки двухсторонние интерстициальные инфильтраты. ЖЁЛ снижена до 70% от предполагаемого значения. Какие аутоантитела, скорее всего, обнаружатся у этого пациента:

А. Антитела к базальной мембране гломерул – С-м Гудпасчера.

В. Антигистоновые антитела – лекарственная СКВ.

С. Anti-Jo-1 антитела – Полимиозит – Anti tRna-антитела.

D. Антимикросомальные антитела – Цирроз – антимитохондриальные антитела..                                                                                                                                                    Е. Антитела к цитоплазме нейтрофилов – ANCA – Грануломатоз Вегенера.

Игорь: здесь описана проксимальная мышечная слабость (причёсывание,вставание со стула,подымание по леснице),при дистальной мышесной слабости опишут: хождение на носках,открывание крышки.Как только есть проксимальная мышечная слабость это Полимиозит                                                                                                                       ПО - C.Этот пациент дарит классические признаки, признаки, и лабораторные полученные данные polymyositis (РМ) с antisynthetase антителами. Отличительный Д-з для пациента с ближайшей слабостью мускула включает тело включения myositis, вирусные инфекции, denervating условия, типа амиотрофического бокового склероза (БАС), метаболические миопатии, типа кислоты maltase дефицит, эндокринные миопатии, типа гипотиреоза, параотносящейся к новообразованию миопатии, и вызванных препаратом миопатий, типа D-penicillamine, procainamide, statins, и глюкокортикоидов.РМ связан с поднятой киназой креатина, electromyography (электромиограмма), показывая раздражительность, и биопсию, показывая T инфильтраты  в вовлечённых фасций мускула. Многим пациентам с РМ предназначались для автоантител против ribonucleoproteins, вовлеченного в синтез белка (antisynthetases). Антитело, направленное против РНК histidyl-передачи synthetase или anti-Jo-1 идентифицирует группу пациентов с РМ, которые имеют высокую вероятность (80) из наличия инрерстициальных болезни легкого. Антиклубочковые антитела найдены в пациентах с синдромом Гудпасчера, антитела антигистона в тех с вызванным препаратом lupus, и антимикросомальных антителах в тех с аутоиммунным гепатитом.

 

669.Системный узелковый панникулит Вебера-Кристиана характеризуется –воспалительными подкожными узелками.(Appelton & Lange).

Weber-Christian diseaserelapsing panniculitis

Панникулит — это инфильтрация гиподермы воспалительными или неопластическими клетками. Клинически панникулит проявляется более или менее глубоко расположенным уплотнением, иногда выступающим над поверхностью кожи. Кроме того, наблюдаются следующие симптомы: эритема, язва, повышение температуры, напряженность и болезненность кожи. Встречаются также уплотнения и узлы без признаков воспаления.

030504/13.Ангина Людвига – инфекция поражает сублингвальное и субмаксилярное пространство.

 

1.Какие из следующих признаков связаны с синдромом Шагрена:

-Кератоконъюктивит, увеличение паротитных желез, ксеростомия.

ТЕРАПИЯ Med.family 2002 -88.

Первичная ф-ма С-ма Шагрена (Sjogren):

-Ксеростомия – частый симптом;

-Анти-SSВ (Ro/SS-A, La/SS-B) антитела частая находка;

-Ревматоидный фактор – часто (+);

-имеется ассоциация с НLА DR3.

 

021104/16.М/с 52 л.,с историей боли в нижней части спины втечение 2-х мес..Боль началась после того как подняла тяжёлого Б..Ноющая боль усиливается в лежачем состоянии.Пыталась НСПВП – без улучшения.Продолжала работать.Имела рак

груди 8 лет назад и кроме как потеря веса в 10 фунтов,она в хорошем состоянии со времени лампэктомии.Неврологический осмотр и тест на прямое поднятие ноги в норме.Д-з – Метастазы.

 

13.(экз-2).манифистация обнаруживающаяся с большей вероятностью при диффузной форме системного склероза,чем при CREST (Calcinosis,Raynauds phenomen,Esophageal disfunction,Sclerodactyly,Teleangiectasia) форме – поражение почек.

246. Какие из следующих тестов используются для диагностики феномена Рейно?                                                                                           -Тест Алона. M.F.Ter.

 

 

 

КЩР и Ревматология 021005

1.Симптом Хвостека (+)  это сокращение мышц лица и верхней губы при

поколачивании молоточком в проэкции лицевого нерва впереди уха. О чём он свидетельствует:  гипокальцемии.

 

2.Что из следующего яв-ся противопоказанием для неоперативного лечения повреждения селезёнки:

А. Первичное гематологическое нарушение

В. ВИЧ (+) пациент

С. Гемодинамическая нестабильность

Д. Множественные повреждения других паренхиматозных органов

Е. Педиатрический больной

ПО – С.

 

3.(проблемный тест).35 л.,М.,с полиурией проведен водный тест.После водной нагрузки осмолятность мочи 550,а осмолярность плазмы 295.После иньекции 5 ед вазопресина осмолярность мочи 80.Ваш Д-з:

 

4.50 л.,М.,обратился в госпиталь с Т-38,9С и сильно отёчным правым коленом со значительным снижением двигательных ф-ций.На пункции сустава получено 50 мл гноя с содержанием лейкоцитов 60000 мм3 (95% нейтрофилов),но жидкость не содержит кристаллов.Д-з:  -инфекционный артрит

 

5.У пациента с раком лёгкиз развилась тошнота рвота и летаргия,уровень Са в сыворотке 13,4.1-й шаг в лечении:  -форсированный диурез.

 

6.У 55 л.,Ж.,уровень кальция сыворотки 12,2.В анамнезе нет указаний на какое-либо (к.л.,) заболевание связанное с гиперкальциемией.Что из следующего м.б.,полезно в установлении Д-за первичного гиперпаратиреоидизма:

-Сывороточный паратгормон.

 

7.В реанимацию поступает 16 л.,Д.,с тяжёлой абдоминальной и тазовой болью.Её последние месячные 6 нед.,назад,тест на бер-ть (+).Она сексуально активна,не пользуется презервативами.Никогда не проходила осмотров малого таза.Наиболее соответствующее влагалищное зеркало для её осмотра:

-короткие педиатрические зеркала.

 

8.У 42 л.,М.,с анамнезом эпилепсии развилсябольшой эпиприступ.Лаб-но вскоре после приступа: сода 140; К-4,1; хлориды сыворотки 97;бикарбонаты 16; рН артериальной крови 7,15; рСО2 46.Охарактеризуйте нар-ние кислотного баланса:

 

9. Метаболические нар-ния при Миастении гравис

 

10. Метаболические нар-ния при Кардиогенном шоке

 

11. Метаболические нар-ния при Ранней грамм(-) септицемии

 

12. Метаболические нар-ния при Перидозировке героина

 

13. Метаболические нар-ния при Нормальной бер-ти

 

14. Метаболические нар-ния при Перидозировке диуретиков

 

15 Метаболические нар-ния при Диабетической коме

 

16.64 л.,Ж.,поступает с множественными повреждениями и нуждается в центральном венозном катетере.Что правильно в отношении минимизации возможных инфекционных осложнений:

-предпочтение подключичной вены над бедренной

 

17-21

 

РО2(мм.рт.ст)

Насыщение О2 (%)

РСО2(мм.рт.ст)

НСО3(мэк/л)

 

  рН

 

А

120

99

20

19

7.6

В

104

99

24

12

7.25

С

81

95

51

45

7.58

Д

62

92

34

23

7.46

Е

38

65

65

26.2

7.22

 

17.Фульминантный статус асматикус

18.Длительная пилорическая обструкция

19.Истерическая гипервентиляция

20.Диабетический кетоацидоз

21.Эмфизематознач хр.,обструктивная б-нь

ПО: 17 – Е; 18 – С; 19 – А; 20 – В; 21 – Д.

 

22.47 л.,М..просыпается с болью в нижней части спины после уик-энда на природе. Он не может вспомнить травму,и у пего не было боли в спине ранее.Боль не иррадиирует,нет нарушений функциональных тазовых органов.Движенья в нижней части спины болезненны и ограничены во всех плоскостях,имеется параспинальная ьолезненность от L2 до L5 справа,скалиоз и кифоз отсутствует,тест на поднятие и выпрямление ноги отрицательный,рефлексы живые,равномерные,пациент может ходить на пятках и на носках,рентген поясничного отдела позвоночника нормальный

Лучшее лечение:  -постельный режим на 48 ч,противовоспалительные,тепло на нижнюю часть спины и ненаркотические анальгетики.

 

23.У 28 л.,М.,с 3-х мес.,историей утренних болей внизу спины,продолжающихся 2 ч каждый день.Он т.ж.,отметил отёк левого 2-гопальца ноги в течение 2-х мес.,по типу сосиски и отметил боль в обеихпятках во время ходьбы.Т.ж.,у него появились «розовые глаза» год назад нарядус эпизодом кровавой диареи,который лечил его семейный доктор антибиотиками.Д-з + следующий шаг в лечении:

-Б-нь Бехтерева; рентген сакроилиальной области.

 

24.У 26 л..Ж.,развилась резкая слабость и полиартикулярные поражения суставов на протяжении 6 мес.Она регулярно принимала аспирин с некоторым облегчением состояния,но она жалуется на длительную утреннюю скованность + билатеральную боль + отёк и области метакарпофалангиальных суставов.У неё сейчас нет лихорадки или др.,жалоб.Об-но: отмечается отёчность суставов и лёгкое ограничение подвижности в повреждённых суставах.1-й диагностический шаг:

-ревматоидный фактор.

 

25.У 65 л.,пациента развилась боль в правом колене с потеплением и отёчностью последнего.Какая из следующих находок поможет вам поставить Д-з псевдопадагры:

-обызвествлённый мениск на рентгене вовлечённого калена.

 

26.20 л.,азиатка свпервые возникшим венозным тромбозом левой ноги.В анамнезе лёгкая тромбоцитопения и 2 самопроизвольных аборта,лечилась от сифилиса 2 года назад с (+) быстрым реагином плазмы(RPR),хотя антитрипонемные антитела были(-)

Д-з: Антифосфолипидный С-м (СКВ)

 

27.25 л.,Ж.,жалуется,что её руки становятся белыми,а потом синими на холоде.Что из следующего подтвердит Д-з склеродермии,как причину феномена Рейно у этой пациентки:

-Дистальное утолщение кожи,распостраняющееся проксимально на метокарпофалангеальные суставы.

 

28.52 л.,секретарша носит обычно плотную обувь на высоком каблуке,она осмотрена своим врачом на придмет боли в стопе,его Д-з плацентарный фасциит хар-ся чем из следующего:

А.Это не частая причина персистирующей пяточной боли

В.Это вызывает боль в латеральной части пяточной кости

С.Это частично результатплохо подобранной обуви

Д.На рентгене изменений нет

Е.Это случается обычно в покое

ПО – С.

29.50 л.,Ж.,жалуется на покраснение отёчность,тугоподвижность в дистальных межфаланговых суставах рук,но нет никаких др.,суставных жалоб.Д-з:

-Эрозивный остеоартрит.

 

30.24 л.,Ж.,жалуется на генерализованную слабость.Что наиболее подтверждает полиомиозит,как причинуслабости:

А.Трудности при расчёсывании

 

31.Какие из признаков больше говорят за СКВ,чам за РА:

А.Активный мочевой осадок (эритроциты,лейкоциты,цилиндры,нет бактерий)

В.Воспалительный артрит метокарпофалангиальных и проксимальных межфаланговых суставов.

С.Плевральный выпол на рентгене

Д.Анемия

Е.Ненормальные печёночные функциональные тесты

ПО – А.

 

32.40 л.,Ж.,попала в автомобильную аварию,была без сознания 5 мин,рентген показал вдавленный перелом фронтальной области.Что верно в отношении переломов:

Д.При передней черепной ямке возможна ринорея

 

33.23 л.,Ж.,жалуется на общую слабость и лёгкуюусталость на протяжении 8 мес. Нет др.,симптомов.АД 126/86,физобследование-норма.Лаб-но: сода 142; К 2.2; хлориды 86; бикарбонат плазмы 44.Что приводит к гипокалиемическому алкалозу:

Д.Избыточная рвота.

 

34.У каких пациентов с ЮРА наибольший риск развития хр.,эрозивного,с потерей трудоспособности артрита (выбрать самое тяжёлое):

А.Пациент с олигоартритом с вовлечением позвоночника

В.Пациент с олигоартритом без вовлечения позвоночника

С.Пациент с системным началом ЮРА

Д.Пациент с полиартикулярным артритом серопозитивным по РФ

Е. Пациент с полиартикулярным артритом серонегативным по РФ

ПО – Д.

 

35.Прогноз для сквамозной карциномы дна ротовой полости неблагоприятен при:

А.плохой дифференциации опухоли

ПО – А.

 

36.16 л.,М.,жалуется на трудности при дыхании через нос.На эндоскопии опухоль, инфильтрирующая носоглотку.Гистология опр-ет ювенильную назофарингеальную гемангиофиброму.Мать спрашивает об этом поражении. Что ответить: 

Д.Может перейти к разрушению окружающих костей.

 

37.26 л.,Ж.,на 6-м мес.,бер-ти поступает после удара в область живота,у неё генерализованная абдоминальная боль,вздутие живота,илеус,отсутствие сердесных звуков плода.АД 80/60,несмотря на назначение 3 л р-ра Рингера,АД поднялось только до 90/60,.Следующий шаг:

Д. Диагностическая лапаротомия с эвакуацией содержимого матки и закрытие маточного разрыва.

 

38.После проникающего пулевого ранения нисходящей кишки,развивается постоперационный некротизирующий фасциит передней брюшной стенки.Что верно по отношению к этому состоянию:

Д.Лечится широким иссечением и антибиотиками широкого спертра действия

 

39.30 л.,Ж.,обращается с тазовыми абдоминальными болями,вздутием живота. Месячные болезненные,но регулярные.Потеря веса.Каждый метод исследования д.б..применён в осмотре,КРОМЕ:

А.Пап-мазок

В.Бимануальная пальпация

С.Ректальный и влагалищный осмотр

Д.Исследование кала на скрытую кровь

Е.Биопсия эндометрия

ПО – Е.

 

40.20 л.,М.,на психэкспертизе в тюрьме после попытки самоубийства.Он был арестован за нарушение слова,управление притоном наркоманов и продажу кокаина. Он был в ярости на полицию за её действия,это 12-й или 15-й арест с 15 л.Он чувствует они приехали чтобы взять его.Он употреблял алкоголь и крэк с 12 л., оба родителя т.ж..,употребляли их.Он доучился до 10-го класса,а затем бросил школу, в чём,по его словам,виноваты учителя и директор.Большую часть школы он был прогульщиком.В последнее время онруководил своим пунктом сбыта наркотиков и говорил с удовольствием о своих детках,которые обеспечивали его машинами для магазина и о своих дилерах,покупавших партии наркоты.Он сказал,-Мы заботились о каждом.Иногда он слышалголоса,но отрицает депрессию или манию,кроме как после употребления крэка.Тип нар-ния личности:

Е.Антисоциальный.

 




 



--------------------
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...
PMПисьмо на e-mail пользователюICQ
    0   Для быстрого поиска похожих сообщений выделите 1-2 слова в тексте и нажмите сюда Для быстрой цитаты из этого сообщения выделите текст и нажмите сюда
1 Пользователей читают эту тему (1 Гостей и 0 Скрытых Пользователей)
0 Пользователей:

Опции темы Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса