Правила     Закладки     Карма    Календарь    Журналы    Помощь    Поиск    PDA    Чат   
        СМС-ки
   
Пейджер выключен!
 
Фильтр авторов:    показать 
  скрыть
  Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса

> Эндокринология Кригер
FatCat  
 ۩  [x] Дата
Цитировать сообщение

Пользователя сейчас нет на форуме



Чеширский кот
******

Профиль
Журнал
Группа: Администратор
Почтальон группы
Сообщений: 5911
Пользователь №: 1
На форуме: 10 лет, 10 месяцев, 4 дня
Карма: 125

Не пью :
22 года, 3 месяца, 4 дня


         Эндокринология__________

ГИПОФИЗ (PITUITARY GLAND)

Определение Background

Передняя доля гипофиза секретирует гормон роста, пролактин, фолликуло-стимулирующий            гормон,             лютеинизирующий             гормон,

тироидостимулируюший   гормон   и   АКТГ.   Задняя   доля   секретирует вазопрессин и окситоцин.

 

ПАНГИПОПИТУИТРИЗМ (PANHYPOPITUITARISM)

Этиология Etiology

1.    Аденома гипоталамуса или гипофиза

2.    Инфильтрация при грануломатозах

3.    Некротизация по причине сдавления гипофиза опухолью (craniopharyngioma)

4.    Травма

5.    Синдром Шихана (Sheehan's syndrome) - при послеродовом некрозе, обычно после кровоизлияний, редкое состояние

6.    Предварительное хирургическое вмешательство или облучение гипофиза

Проявления Manifestations:

1.    Зависят от того, какие гормоны поражены - обычно ФСГ и ЛГ, и проявляется в генитальной атрофии, аменоррее, и бесплодии.

2.    Следующим по частоте поражения является АКТГ и ТСГ, что приводит ко вторичной недостаточности надпочечников и вторичному гипотироидизму. Пациенты страдают от апатии и депрессии.

Принципы лечения Principles of management:

1.    Sheehan's syndrome - заместительная гормональная терапия

2.    Опухоль - либо транссфеноидальная хирургия, либо облучение с последующей гормональной заместительной терапией

3.    Необходимо повышать дозы стероидов при стрессах, включая инфекции, хирургические вмешательства и травмы.

 

АКРОМЕГАЛИЯ (ACROMEGALY)

Определение:

Повышенная секреция гормона роста у взрослых (та же причина — гигантизм у детей)

Этиология: Аденома гипофиза

Патофизиология:

Эффекты гормона роста опосредованны инсулиновым фактором роста -1( IGF-1), называемым также соматомедин С (somatomedin С)

Проявления Manifestations:

1.    Появление симптомов постепенное. Часто первый признак -потребность в большем размере колец, обуви или шляпы.

2.    Присутствует избыточный рост костей и соединительной ткани, особенно на конечностях, челюстях и голове. Другими проявлениями являются кардиомегалия, увеличение почек и языка (макроглоссия). Часты артралгии, артриты, головные боли, потливость и полипы толстого кишечника. У женщин может присутствовать галакторрея.

3.    Существует повышенный риск сахарного диабета, гипертензии, кардиоваскулярных заболевании и остеоартрита.

4.    Гигантизм встречается у детей в период до заращения эпифизов костей.

Принципы лечения Principles of management:

Транссфеноидальная   хирургия   или   облучение,   в   некоторых   случаях применяется соматостатин.

Прогноз Prognosis:

Повышенный  риск  смертности,  особенно   из-за  инсультов   мозга  или сердечно-сосудистых заболеваний.

 

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ (HYPERPROLACTINEMIA)

Определение:

Уровень пролактина выше 20 ng/ml (выше 200 ng/ml - высокое подозрение на макроаденому)

Заболеваемость Incidence

1.    Пролактиномы - наиболее частый вид аденом гипофиза

2.    Обычно микроскопические (до 10 мм в диаметре) у молодых женщин v. макроскопические (более 10 мм в диаметре) у пожилых мужчин

3.    Макроаденомы оонаруживаются в 10-20% у пациентов на посмертном вскрытии.

Этиология Etiology

1.    Первичная аденома гипофиза - пролактинома

2.    Лекарства - особенно трициклические антидепрессанты, метилдофс_ клонидин, циметидин, фенотиазиды и опиаты.

3.    Хронические заболевания - почечная и печеночная недостаточность, гипотироидизм.

4.    Наблюдается при длительном употреблении кокаина

5.    Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается при беременности и лактации, при стрессе, и когда анализ крови на пролактин взят очень рано утром (для нормального анализа берется кровь не ранее чем через 2 часа после пробуждения).

Проявления Manifestations

1.    У женщин избыток пролактина вызывает аменоррею, галакторрек I бесплодие.

2.    У мужчин - импотенция, снижение либидо

3.    Макроаденомы могут вызывать нарушения в полях зрения из-за сдавления оптического нерва.

4.    Со временем происходит уменьшение обьема костной массы, что приводит к остеопорозу.

Диагностика Diagnosis

СТ или MRI позволяют определить локализацию опухоли,  остальная дигностика- по клиническим проявлениям.

Принципы лечения  Principles of management

1.    Bromocriptine (агонист дофамина ) при микроаденомах -долговременная терапия

2.    Транссфеноидальная хирургия - при макроаденомах

 

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ (CENTRAL DIABETES INSIPIDUS)

Определение:

1.    Отсутствие выделения вазопрессина (антидиуретического гормона к: задней доли гипофиза

2.    Нефрогенный несахарный диабет - заболевание почек, при котором снижен их ответ на воздействие АДГ, при этом дача АДГ не снимает симптомов.

Этиология:

Травмы ЦНС, опухоли мозга, последствия нейрохирургии. Проявления Manifestations

1.    Полиурия - первый симптом, с вторичной полидипсией

2.    Низкий удельный вес мочи

3.    Часто присутствует гипернатремия

Диагностика - Water deprivation test-тест на потребление воды

Принципы лечения:

1.    Гидрация

2.    Заместительная терапия - вазопрессин внутривенно или в виде впрыскивания в нос.

 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (THE THYROID GLAND)

Тесты для проверки функции щитовидной железы:

1. Активны свободные гормоны щитовидной железы. Большая часть гормонов связана    с    тироидосвязывающим    глобулином    (TBG). Щитовидная железа выделяет 2 гормона   - ТЗ (трийодтиронин), и Т4 (тироксин). Их выделение контролируется ТСГ (тироидстимулирующим гормоном) гипофиза,   который   в   свою   очередь   контролируется гипоталамическим фактором  высвобождения  тиреотропином  (TRH  -- thyrotropin realeasing hormone).

2. T3; - активная форма гормона, Т4 превращается в ТЗ.

3. Свободный тироидный индекс (FTI = free thyroid index) - соотношение T4 и показатель захвата ТЗ   (T3RU) - обычно используются вместо определения     свободного Т4 (free T4), которое является радиоиммунологическим исследованием.

TRH-стимуляция - измеряется уровень ТСГ до введения тиреотропина и через полчаса после введения, используется для выявления первичных нарушений щитовидной железы.

5. Используется тест на захват изотопа йода (йод 131), используется для дифференциации типа гипотироидизма.

6. Уровень   тироидсвязьшающего   глобулина   (TBG   )   повышен   при беременности, использовании эстрогена, остром гепатите, биллиарном циррозе,     острой     перемещающейся     порфирии,     и     хроническом употреблении   героина  -  при  этих   состояниях  уровень   свободных гормонов не меняется, но общий уровень повышен. TBG снижен при нефротическом синдроме, хронических заболеваниях печени, нехватке белков в пище и использовании стероидов. По этой причине ТСГ считается лучшим тестом на функцию щитовидной железы, поскольку он изменяется только в соответствии с уровнями свободных гормонов.

7. Используются при   диагностике   радиоактивные   изотопы   йода и технеция. Изотопы в состоянии захватывать только функционирующая ткань железы.

8. Различные лекарства способны изменять функции щитовидной железы:

• Высокие дозы фенитоина вызывают снижение ТЗ при нормальном ТСГ и без клинических проявлений недостаточности функции железы.

      Амиодарон  вызывает снижение ТЗ  и повышение Т4 и вызывает симптомы гипертироидизма

- Высокие дозы пропранолола вызывают повышение Т4, при этом ТСГ остается в норме, нет клинических проявлений.

      Высокие дозы глюкокортикоидов снижают Т4 и ТСГ без симптомов.

- Длительное   использование  дофамина  снижает  ТЗ,   Т4,   ТСГ   без симптомов.

- Высокие дозы аспирина вызывают снижение ТЗ, Т4, при нормальном ТСГ без симптомов.

 

 

ЗОБ (GOITER)

Зоб - увеличенная щитовидная железа без присутствия неопластических изменений. Возможен на фоне гипотироидизма (высокий ТСГ стимулирует рост) или  гипертироидизма (высокий уровень гормонов) или на фоне нехватки пищевого йода (чаще эутиреоидный). Вместе с метаболическими нарушениями, зоб может приводить к сдавлению трахеи и нарушению дыхания.

 

ПОДОСТРЫЙ ТИРОИДИТ (ГРАНУЛОМАТОЗНЫЙ, ТИРОИДИТ ГИГАНТСКИХ КЛЕТОК) SUBACUTE THYROIDITIS (de QUERVAIN'S THYROIDITIS, GRANULOMATOUS THYROIDITIS.

GIANT CELL THYROroiTIS)

Определение:

Воспаление щитовидной железы

Etiology: неизвестная, возможно виральная

Проявления:

1.     Проявляется температурой, общим недомоганием и болезненностью щитовидной железы;   

2.     Состояние    начинается    с    гипертироидизма,    затем    становится эутиреоидным, и позже гипотиреоидным 

3.     Захват изотопа йода обычно снижен. СОЭ повышена

4.     Состояние проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев, у большинства пациентов функция железы нормализуется.

• Принципы лечения Principles of management

1.     Лечение симптоматическое - аналгезия и гормоны железы, бета-блокаторы в гипертиреоидной фазе   

2.     В редких случаях требуется применение стероидов.

 

 

ТИХИЙ» (СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ЛИМФ0ЦИТАРНЫЙ ТИРОИДИТ)

(ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРОИДИТ)

Определение Definition

Проходящий гипертироидизм, часто наблюдаемый у женщин после родов.

Etiology: Неизвестна, возможно аутоиммунная

Проявления Manifestations:

1.        Нет      болей      или      температуры.      Присутствуют      симптомы

гипертироидизма.     

2.     Захват изотопа йода снижен (в отличие от болезни Грэйва)    

3.     Обычно оканчивается самостоятельно, но возможны рецидивы.

Диагностика:

Клиническая картина, аспирация тонкой иглой показывает инфильтрацию лимфоцитами как при тироидите Хашимото.

Принципы лечения - Симптоматическое, бета-блокаторы.

 

ЭУТИРЕОИДНЫЙ БОЛЕЗНЕННЫЙ СИНДРОМ (EUTHYROID SICK

SYNDROME)

Определение:

Лабораторный артефакт с низким или нормальным уровнем ТСГ и Т4, но сниженным ТЗ

Этиология - Пациенты с тяжелыми острыми заболеваниями

Проявления: Возможны проявления гипотиреоза.

Принципы лечения Principles of management

При нормальном ТСГ пациент считается эутиреоидным и не требует лечения.

 

 

ГИПОТИРОИДИЗМ (HYPOTHYROIDISM)

Определение:

1.    Первичный гипотироидизм вследствие заболеваний щитовидной железы - различные типы тироидитов. ТСГ повышен.

2.    Вторичный - при заболеваниях гипоталамуса или гипофиза. ТСГ нормальный или сниженный.

Этиология:

1.    Болезнь Хашимото - аутоиммунное заболевание с антителами к микросомам и тиреоглобулину, что блокирует связывание с рецептором ТСГ, увеличение щитовидной железы с инфильтрацией лимфоцитами, что приводит к атрофии ткани железы, самая частая причина, наиболее часто встречается у женщин среднего возраста.

2.    Подострый тироидит-в гипотиреоидной стадии.

3.    Ятрогенный - после воздействия радиоактивным йодом, хирургических удалений, облучении области шеи, лечения препаратами лития.

4.    Использование больших количеств йода может подавлять выделение тироксина (так называемый эффект Вольфа-Чайкофф).

Проявления:

• 1. Слабость, вялость, головокружения, сонливость, сухая кожа и волосы, депрессии, запоры, артралгии, непереносимость холода, отеки, тяжелые продолжительные менструальные периоды, бесплодие и подъем веса. несмотря на плохой аппетит.

2.    Присутствуют гипонатремия, гиперлипидемия (особенно липопротеин низкой плотности LDL), повышение креатинин-киназы, брадикардия и гипертония.

3.    При проверке рефлексов релаксационная фаза замедлена, присутствует выпадение волос на дистальных третях бровных дуг, периферические отеки (микседема), при болезни Хашимото щитовидная железа слегка увеличена, с безболезненными узлами.

4.    Без лечения происходит снижение ментального статуса до комы, а также гипотермия, атаксия и кардиопатии.

5.    Функциональные тесты показывают повышение ТСГ, снижение ТЗ, свободного Т4 и общего Т4. Аутоантитела, антитироглобулияовая и антитироидная пероксидазы (антимикросомальные) обнаруживаются при болезни Хашимото. При поражении гипофиза или гипоталамуса - ТСГ нормальный или сниженный.

6.    Тироидит Хашимото - связан с иными аутоиммунными заболеваними, такими как болезнь Грэйвса, ревматоидный артрит, пернициозная анемия и болезнь Аддисона.

Диагностика:

1.    Функциональные тесты дифференцируют первичный и вторичный гипотироидизм

2.    Аспирация тонкой иглой (FNA) на биопсию при болезни Хашимото покажет фиброз и лимфатическую инфильтрацию.

Принципы лечения Principles of management

1.    Заместительная терапия - Т4 ежедневно, дозировка по уровню ТСГ.

2.    Пожилым пациентам или в присутствии ишемическои болезни сердца - назначать дозу осторожно и начинать с половины обычной дозы. Иногда предпочтительно провести сердечную хирургию до начала лечения.

3.    Некоторые препараты (антациды, холестирамин, железо) могут снижать уровень абсорбции Т4 в ЖКТ - нужно проводить наблюдение

4.    Время полужизни Т4 - 8 дней, для достижения постоянного уровня требуется 6 недель.

Прогноз:

Тироидит    Хашимото    может    повышать    риск    развития    лимфомы щитовидной железы и преждевременной недостаточности яичников.

 

 

МИКСЕДЕМНАЯ КОМА (MYXEDEMA COMA)

Заболеваемость Incidence:

1.    Состояние редкое, но угрожающее жизни

2.     Чаще встречается в холодном климате, реже в теплом.

Этиология:

Способствующими факторами считаются инфекции, травмы, пребывание на холоде и использование седативных препаратов.

Проявления Manifestations:

1.    Симптомы неспецифичны - гиповентиляция, гипотермия, гипотензия, гипогликемия - все требует предварительного знания, что  пациент

страдает гипотироидизмом. .    Ги

2. Гипотермия часто экстремальная. Часто присутствует накопление С02, судороги, угнетение дыхания.

Принципы лечения Principles of management

1.    Тироксин и гидрокортизон внутривенно.

2.    Коррекция (постепенная) температуры тела

3.     Искусственная вентиляция при необходимости.

 

 

ГИПЕРТИРОИДИЗМ (ТИРЕОТОКСИКОЗ)

HYPERTHYROIDISM (THYROTOXICOSIS)

Определение:

Как при гипотироидизме, первичное заболевание щитовидной железы (болезнь Грэйва, болезнь Пламмера, тироидиты). Вторичное заболевание - от гипофиза и гипоталамуса.

Этиология:

1.    Болезнь Грэйва - аутоиммунное заболевание, обычно у женщин, тироидостимулирующий иммуноглобулин связывается с рецептором ТСГ и это приводит к снижению уровня ТСГ и повышению продуцирования тироидных гормонов. Самая частая причина гипертироидизма,

2.    Болезнь Пламмера (Plummer's disease) - токсический узловой зоб или токсическая аденома - чаще встречается в пожилом возрасте, часто присутствуют сердечные проявления.

3.     Подострый тироидит - гипертиреоидная фаза

4.    Тихий лимфоцитарный тироидит

5.    Фастиционный (ложный) гипертироидизм - на фоне приема тироидного гормона у предварительно эутиреоидных людей

6.     Struma ovarii (эктопическая тиреоидная ткань) - редко

7.    ТСТ- секретирующие опухоли - трофобластные опухоли и заболевания

Проявления:

1.    Общие симптомы гипертироидизма включают зоб, эссенциальный тремор, раздражительность, непереносимость жары, мышечную слабость, нарушение менструального цикла, аменоррею, снижение веса несмотря на повышенный аппетит, диарею, бессонницу и сердцебиение. Симптомы включают повышение пульсового давления, тахикардию, фибрилляции предсердий, систолические шумы, гиперрефлексию и гипертонию.

2.    Захват изотопа йода и уровень свободного Т4 и общего Т4 повышенны, ТСГ снижен (при нормальной функции гипоталамуса и гипофиза). Менее часта форма заболевания, при которой Т4 в норме, а повышен только ТЗ (ТЗ-токсикоз), что может быть ранным проявлением заболевания.

3.    При болезни Грэйва характерна офтальмопатия Грэйва - неполное прикрывание глаз веками, диплопия, проптоз, коньюктивит, периорбитальный отек, экзофтальм.

4.    При болезни Пламмера часть железы гипер- , а часть гипофункциональны из-за снижения ТСГ.

5.    В пожилом возрасте гипертироидизм часто прявляется апатией, застойной сердечной недостаточностью или предсердными фибрилляциями без присутствия иных симптомов

Диагностика:

ТСГ ниже нормы диагностично для первичного гипертироидизма, для обнаружения причины исследуется присутствие антител, радиоизотопные исследования.

Принципы лечения:

1.  Нет разницы в эффективности хирургии, радиоактивного йода и антитироидных препаратов.

2.    Хирургическое удаление большей части железы - лучшее лечение при аденоме

3.    Радиоактивный йод разрушает железу - противопоказан при беременности (оказывает то же воздействие на железу плода), менее эффективен при аденомах.

4.    Антитироидные препараты - propylthiouracil (PTU), methimazole — особенно хороши при беременности

5.     Пропранолол снижает симптомы повышенной симпатической активности и периферическую конверсию Т4 в ТЗ.

Осложнения Complications - Тироидный шторм (Thyroid storm)

 

 

ТИРОИДНЫЙ ШТОРМ (THYROID STORM)

Определение: Экстремальная стадия гипертироидизма

Этиология:

Обычно при травме, хирургии, остром заболевании или иных стрессовых ситуациях у пациента с гипертироидизмом

Проявления:

1.     Температура, беспокойство, тахикардия, нарушения ментальных функции.

2.     Может быть застойная сердечная недостаточность, тяжелая аритмия или инфаркт миокарда

 

Принципы лечения:

1.    Пропранолол

2.    propvithiouraciL methimazole и/или внутривенно раствор йодина натрия (Wolff-Chaikoff effect)

3.    Глюкокортикоиды снижают конверсию Т4 в ТЗ.

 

 

ТИРОИДНЫЕ УЗЛЫ (THYROID NODDLES)

Дифференциальный диагноз Differential diagnosis

1.    Раньше тироидные узлы классифицировались как \"холодные\" (нефункциональные) и \"горячие\" (функциональные) на радиологическом сканировании. Холодные узлы имели большой шанс быть злокачественными.

2.    Сегодня используется ультразвуковое обследование для разделения на кисты и солидные опухоли и аспирационная биопсия.

3.    Большинство тироидных узлов доброкачественны.

4.    Факторы, повышающие шанс злокачественности узла - молодой возраст, мужской пол, охриплость голоса, плотные узлы, «холодные. узлы, облучение области головы и шеи в прошлом.

5.    Мультинодулярный нетоксический (холодный) зоб - эутиреоидный пациент, не требуется обследования, лечение заключается в наблюдении. при появлении симптомов - хирургия.

6.    Плотный нетоксический тироидный узел - требует обследования. возможна злокачественная природа узла.

Диагноз Diagnosis

1.    Аспирационная биопсия тонкой иглой

2.    При обнаружении фолликулярного неоплазма, он может оказаться либо фолликулярной аденомой, либо карциномой, поэтому требуется тканевая биопсия перед хирургическим вмешательством.

Принципы лечения Principles of management:

1.    При доброкачественных опухолях - субтотальная тироидэктомия после подтверждения диагноза путем замороженного среза во время операции доброкачественные узлы могут требовать лишь симптоматическогс лечения, как при гипертироидизме.

2.    Злокачественные массы описаны ниже.

ТИРОИДНЬШ РАК (THYROID CANCER) Заболеваемость Incidence

Факторы риска - семейный анамнез, облучение области головы и ша прошлом.

Типы Types

1.    Папиллярный (Papillary) - лучший прогноз, самый частый вид медленнорастущий, может метастазироватъ в местные шейные лимфоузлы.

2.    Фолликулярный (follicular) - обычно небольшой, метастазирует в кости, печень, мозг и легкие, чувствителен к радиотерапии йодом, второй по частоте, чаще в пожилом возрасте.

3.    Медуллярный (medullary) - бывает спорадическим и семейным (MENor 2В); секретирует кальцитонин и связан с феохромоцигомой

4.    Анапластический (anaplastic) - очень плохой прогноз, хирургия обычно паллиативная, часто встречается местное прорастание тканей.

Проявления Manifestations:

1.    Может быть асимптоматичным или с неспецифическими симптомами

2.    Симптомы механического сдавления при увеличении железы - диспное и дисфагия

3.    При поражении ларингеальных нервов - охриплость голоса

Принципы лечения Principles of management:

1.    Некоторые медицинские школы предлагают субтотальюх тироидектомию если возможно, для сохранения частичной функции железы, другие - тотальную тироидектомию и удаление лимфоузлов

2.    Пациенты с плохим прогнозом получают также радиотерапию изотопами йода.

3.    Почти всем пациентам требуется заместительная терапия Т4.

 

 

ПАРАЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (PARATHYROID GLANDS)

А. ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ (PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM)

Определение: Избыток секреции паращитовидного гормона и паращитовидной железы

Заболеваемость: Обычно пожилые женщины

Этиология  Etiology:

1.    При аденоме (80%) или гиперплазии всех четырех желез, менее 2М вызванно карциномой.

2.    Гиперплазия может быть частью синдрома MEN 1 или И, а также аутосомно-доминантной и наследоваться.

Проявления Manifestations:

1.    Часто бессимптомно и выявляется на рутинном обследовании крови

2.    Гиперкальцемия , гиперкальцийурия, гипофосфатемия, высокий уровень паратгормона.

3. Потеря аппетита, слабость, усталость, тошнота и рвота, нарушения глотания. снижение мышечного тонуса, запоры, депресии, нефролитиаз.

Принципы лечения:

1. Гидрация   -   наиболее   важная   часть   немедленного   лечения,   с назначением       диуретиков       (нетиазидных),       пликамицином       и кальцитонином.

2. Хирургия (удаление 3,5 желез) - следующий шаг

3. Наблюдать пациента для выявления развития гипокальцемии после операции

 

D.    ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМ

(SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM)

Определение: Гипертрофия паращитовидных желез при гипокальцемии

Этиология:

1.     Дефицит витамина Д при нехватке солнца, нарушениях питания или всасывания.

2.     Заболевание канальцев почек (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони)

3.     Применение антиконвульсантов, снижающих уровни витамина Д -фенитоин, фенобарбитал.

Проявления Manifestations:

Как    при    первичном    гипертироидизме    с   дополнением    симптомов заболевания, лежащего в основе.

Принципы лечения: Лечение причины заболевания.

 

 

Е. ГИПОПАРАТИРОИДИЗМ (HYPOPARATHYROIDISM)

Этиология Etiology

1 Обычно ятрогенный после хирургического вмешательств в этой области

2.    Также встречается при синдроме Ди Джорджа и псевдопаратироидизме (устойчивость к паратгормону)

3.    Алкоголики могут страдать от нехватки магния, что снижает секрецию паратгормона.

Проявления Manifestations:

1      Гипокальцемия, гипокальциурия, гиперфосфатемия, низкие уровни

паратгормона.

2.     Тетания, симптом Хвостека, симптом Трюссо, онемение пальцев и губ.

Принципы лечения: Витамин Д и препараты кальция

 

 

НАДПОЧЕЧНИКИ (ADRENAL GLANDS)

А.    ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (ADRENAL FUNCTION TESTS)

1.    Уровни кортизола меняются в течение дня, поэтому стандарт - анализ ранним утром.

2.    Дексаметазоновый тест на подавление функции - низкая доза (0,5 мг) или высокая (2 мг) каждые 6 часов на протяжении 48 часов и тест на кортизол и 17-кетостероиды в анализе мочи, собранной за 24 часа.

3 Ночной супрессивный дексаметазоновый тест - дача 1 мг в 23:00, и анализ на кортизол крови в 8:00 на следующее утро. Если кортизол ниже 5 Dg/dl - нет подозрения на синдром Кушинга.

4.    Быстрый тест на стимуляцию АКТГ (косинтропиновый тест) - измеряется кортизол до и через полчаса после введения внутривенно 0,25 мг синтетического АКТГ. Если при этом уровень кортизола более 20 Qg/dl_- нет недостаточности кортизола или АКТГ.

 

 

В.    БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА (ADDISON'S DISEASE)

Определение - Первичная двусторонняя недостаточность надпочечников.

Этиология:

1.    Туберкулез - разрушение ткани коры надпочечников.

2.    Другие инфекции - грибковые, ВИЧ

3.    Аутоиммунный процесс - включая аутоиммунное полигландулярное поражение типа I (идиопатический гипопаратироидизм, надпочечниковая

недостаточность, макулокутановый кандидиаз)

4.     Кровоизлияния - обычно на фоне лечения антикоагулянтами.

 Проявления Manifestations:

1.    Симптомы в основном связанны с нехваткой кортизола и альдостерона

2.    Из-за нехватки кортизола - слабость, потеря веса, усталость, сонливость, артралгия, тошнота, рвота, диарея, отсутствие аппетита, абдоминальные боли, гипотензия (особенно ортостаническая) и уменьшение размеров сердца. Из-за нехватки альдостерона - гиповолемия, гипонатриемия, гиперкалемия и ацидоз.

3.    Темная пигментация кожи и слизистых - особенно в местах трения и давления на кожу - появляется из-за повышенной выработки меланинстимулирующего гормона (МСГ), который выделяется вместе с

4.      Гиперкалемия,      гипонатремия,      гипохлоремия,      гипогликемия, сниженный кортизол при высоком АКТГ, гиповолемия, эозинофилия.

5,    Назначение АКТГ не помогает

6.    Аддисоновый кризис - острая надпочечниковая недостаточность -вызывается неспособностью организма справляться со стрессом и повышением при этом потребности в стероидах. Характеризуется резкой слабостью, температурой, гипотензией до шока и комы.

Диагностика:

АКТГ - стимулирующий тест - если кортизол не повышается, то проблема в болезни Аддисона.

Принципы лечения:

1.    Заместительная терапия глюкокортикоидами и дача жидкости.

2.    Минералокортикоиды и соли (NaCl) могут быть необходимы в начале лечения.

3.    При Аддисоновом кризисе - немедленное внутривенное введение физраствора, глюкозы и гидрокортизона.

4.    Необходимо повышать дозы стероидов при стрессах, включая инфекции, хирургические вмешательства и травмы.

 

 

 

С.    ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (SECONDARY ADRENAL INSUFFICIENCY)

Определение Definition

Нехватка АКТГ вызывает атрофию надпочечников, что приводит к снижению уровня кортизола без изменения уровня альдостерона.

Этиология Etiology:

1.    Чаще ятрогенная из-за немедленного прекращения продолжительного лечения стероидами (более месяца) и подавления выработки АКТГ -поэтому отменять стероиды пациенты следует очень постепенно.

2.    Присутствует также при пангипопитуитризме

Проявления Manifestations:

Как и при первичной недостаточности надпочечников, но нет гиперпигментации и редка гипонатрения, поскольку альдостерон остается е норме

Принципы лечения Principles of management:

Начать дачу стероидов и постепенно снижать дозу.

 

D.    СИНДРОМ КУШИНГА (CUSHING'S SYNDROME)

Определение Definition

Повышенная секреция глюкокортикоидов из коры надпочечников

Этиология Etiology:

1.    Болезнь Кушинга - при повышенной секреции АКТГ при аденоме гипофиза, не подавляется низкими дозами дексаметазона, а только высокими (используется при тестах).

2.    Ятрогенный - при хроническом применении стероидов, не подавляется никакими дозами дексаметазона.

3.    Аденома надпочечников - чаще у женщин, не реагирует на любые дозы дексаметазона.

4.    Карцинома надпочечников - как аденома, но быстроразвивающаяся картина.

5.    Овсяноклеточная карцинома легких (Oat cell carcinoma of the lung), рак вилочковой железы, рак поджелудочной железы - нет реакции на любые дозы дексаметазона

6.    Карциноидный синдром

Проявления Manifestations:

1.    Общая слабость, пурпурные полосы на коже (стрия), истончение кожи. Центральное ожирение, лунообразное лицо (круглое из-за отека), жировая складка на затылке и плечах, гирсутизм, гиперпигментация. Возможны депрессии или эйфории.

2.    Признаки включают отсутствие толелантности к глюкозе и диабет, остеопороз, гипертензию, атрофию периферических мышц, гипокалению и гипернатремию.

3.    У женщин - гирсутизм, акне и изменения менструального цикла, у мужчин - импотенция и снижение либидо.        '

4.    АКТГ и кортизол повышены, при болезни Кушинга АКТГ может быть нормальным.

5.    При аденомах - явный вирилизм

6.    При гиперпигментации, гипокалемии и нормальном или сниженном весе - подозрение на злокачественный процесс.

Диагностика Diagnosis:

1.    Повышенный уровень кортизола после полудня

2.    Дексаметазоновый супрессивный тест указывает на отсутствие подавления

3.     СТ/MRI для локализации опухоли .

Принципы лечения Principles of management:

1.    Опухоли гипофиза могут быть удалены путем транссфеноидальной хирургии, радиотерапии.

2.    Опухоли надпочечников могут быть удалены хирургически

3.    После, этого требуется назначение стероидов до нормализации выработки.

4.    При хроническом избытке стероидов - назначение кетоконазола, метирапона, аминоглютатимида или митотана при невозможности хирургического лечения.

 

 

Е.    ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (HYPERALDOSTERONISM)

Этиология Etiology:

1. Первичный гиперальдостеронизм при синдроме Конна по причине:

а.    Опухоли надпочечников

b.    Двустороннней гиперплазии надпочечников

2.    Вторичный гиперальдостеронизм по причине повышенной активности ренин-ангиотензиновой   системы,   обычно   при  застойной   сердечно­сосудистой  недостаточности, нефротическом  синдроме  или  циррозе печени

Проявления Manifestations:

1.    Гипертензия, гипернатремия, гипокалемический алкалоз

2.    Снижение уровня ренина в плазме

3.    Возможна   мышечная   слабость,   тетания,   полиурия,   ноктурия,   и сердечные аритмии.

Принципы лечения:

1.    Удаление опухолей

2.    Гиперплазия лечится спиронолактоном (антагонист альдостерона)

3.    Вторичный гиперальдостеронизм улучшается при лечении основного заболевания

 

F.     ФЕОХРОМОЦИТОМА (PHEOCHROMOCYTOMA)

Определение:

Опухоль хромафинных клеток симпатической системы, секретирующая катехоламины.

Заболеваемость:

1.    Редкое

2.    Связанна с MEN-IIA, MEN-П, синдромом Ландау- фон-Хиппеля (von Hippel-Landau syndrome) и нейрофиороматозом (von Recklinghausen's syndrome)

3.    Около 80% - в надпочечниках, 95% - в брюшной полости.

Этиология Etiology Семейная или спорадическая

Проявления:

1.    Из-за повышения уровней адреналина и норадреналина появляется эпизодическая или постоянная гипертензия

2.    Гипертензия, сильная головная боль потливость, сердцебиения, рвоты, тахикардия, боли в грудной клетке, панические атаки.

3. Семейная феохромоцитома чаще двусторонняя или экстраабдоминальная, но менее часто малигнизируется.

Диагностика Diagnosis:

24-часовой сбор мочи на катехоламины, СТ и МРТ.

 Принципы лечения:

1.    Начинают с блокады альфа-адренергетических функций, используют феноксибензамин на 10-14 дней.

2.    Вторым шагом является блокада бета-адренергетических функций, используют бета-блокаторы после установления полной альфа-блокады.

3.    Следующий шаг - хирургическое вмешательство

4.    При гипертоническом кризе - назначается нитропруссид

 

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (DIABETES MELLITUS)

Определение  Definition:

Нарушение углеводного метаболизма, вызывающее гипергликемию

Типы Types:

1.    Инсулинозависимый (IDDM, Type I diabetes, juvenile diabetes) — первичное поражение островковых клеток поджелудочной железы, нет продукции инсулина или он продуцируется в очень малых количествах, пациенты зависят от приема экзогенного инсулина.

2.    Инсулинонезависимый (NIDDM, Туре II diabetes, maturity-onset diabetes) - устойчивость к инсулину, связанная с относительной его нехваткой, со временем - абсолютное снижение уровней инсулина.

3.    Нарушение толерантности к глюкозе - стадия до развития NIDDM, то есть присутствует сниженная толерантность к глюкозе, но не диагностичная для диабета.

4.    Диабет беременных (GDM) - только у беременных женщин, со временем многие из них развивают NTODM (подробно обсуждается в главе Акушерство).

Заболеваемость Incidence:

1.    IDDM - начало обычно до 40 лет (чаще в подростковом возрасте), связан с определенными типами рецепторов HLA (В8, В15, D3, D4j DOj; чаще начинается осенью и зимой, составляет 10% всех случаев диабета.

2.    NIDDM - появляется обычно после 40 лет, составляет 90% всех случаев диабета

Этиология Etiology:

1.    IDDM - очевидно присутствует связь с определенными виральными инфекциями поджелудочной железы (вирусы свинки, краснухи, коксаки-вирус) либо аутоиммунная природа заболевания, так как часто обнаруживаются аутоантитела.

2.    NIDDM - возможно семейное наследование

3.    Сахарный диабет может развиваться вторично после поражений поджелудочной железы, синдрома Кушинга, акромегалии и приема некоторых препаратов.

Проявления Manifestations:

1. IDDM - полиурия, полидипсия, полифагия, снижение веса, слабость, боли в животе, тошнота - обычно внезапное начало. В некоторых случаях первый признак - кетоацидоз. Повторные инфекции - частое явление (особенно мочевых путей, целлюлиты, вульвовагиниты).

2.    Около 2/3 случаев IDDM у пациентов обнаруживаются антителе > инсулину или к островковым клеткам при диагностике.

3.    Феномен медового месяца ( \"honeymoon\" phenomenon ) - это проходящие эпизоды подъема уровня инсулина через короткое время после постановки диагноза, могущие продолжаться несколько месяцев.

 Феномен Сомоджи - высокие уровни глюкозы по утрам при гипогликемии в течение ночи, что повышает выброс гормона роста, кортизола и катехоламинов, которые и повышают уровень глюкозы к утру.

 Феномен \"dawn\" - повышение уровня гормона роста, который не реактивен, но повышает уровень глюкозы утром.

4.    NIDDM - может быть схож с IDDM, или асимптоматичен и обнаружен на рутинном анализе крови. 60-90% пациентов с NTODM страдают от ожирения.

Дифференциальный диагноз Differential diagnosis:

Необходимо исключить иные причины гипергликемии - болезнь Кушинга, гипертироидизм, акромегалию, хронический панкреатит, муковисцидоз, ятрогенные стероиды.

Диагноз Diagnosis:

1.    Уровень глюкозы плазмы натощак (FPG) 140 mg/dl или выше минимум при двух измерениях или уровень глюкозы крови при случайном взятии выше 200 с присутствием соответствующих симптомов.

2.    Нарушение толерантности к глюкозе - глюкоза плазмы натощак 105-140 mg/dl

Принципы лечения Principles of management:

1.    Очень важна дача инструкций пациенту - пищевые ограничения даются диетологом, правила ухода за ногами -педиатром, и общая информация - врачом и медсестрой. Диабет длится всю жизнь, поэтому в разных ситуациях пациенту могут понадобиться помощь и информация

2.    Цель - поддерживать уровень глюкозы крови на нормальном уровне для предотвращения осложнений. При возможности пациент должен сам контролировать свой уровень глюкозы, используя простой в применении аппарат для измерения.

3.    Физические упражнения рекомендуются для снижения уровня глюкозы, особенно пациентам с NIDDM, страдающим избытком веса.

4.    Гликолизированный гемоглобин (HbAlc) - один из путей наблюдения за уровнями глюкозы крови. Поскольку продолжительность жизни эритроцита около 120 дней, HbAlc указывает на уровни глюкозы в течение последних 3 месяцев. Это особенно важно для пациентов с возможными осложнениями.

5.    Пациенты с IDDM контролируют уровень глюкозы путем введения инсулина подкожно перед едой, дозы и время введения индивидуальны и подбираются совместно со специалистом. Целью является уровень глюкозы натощак 90-100 и после еды не выше 180. Наболее часто используемый инсулин - человеческий. Наиболее используемые виды -

     regular insulin - быстрого действия, начало действия в течение часа, пик эффекта через 2-6 часов, продолжительность действия 4-12 часов.

     NPH insulin - средней продолжительности действия, начало эффекта через 1,5-4 часа, пик действия 6-16 часов, продолжительность 14-28 часов.

      Смешанные виды - обычно содержат 70% NPH и 30% regular

6.    Использование аппарата для постоянного введения инсулина особенно полезно у пациентов с трудно контролируемым видом диабета.

7.    Пациенты с легкой степенью NTODM часто ограничиваются диетой и физическими упражнениями - поддерживая потребление углеводов на минимальном уровне и снижая глюкозу крови физической активностью, не требуется иного лечения. Если этих мер недостаточно, некоторые препараты назначаются для приема до или во время еды для снижения уровня глюкозы -

     Препараты сульфомочевины используются уже много лет. Они стимулируют выработку инсулина. Побочные эффекты - гипогликемия и повышение аппетита. Примеры препаратов - tolbutamide, glipizide, glyburide, tolazamide.

     Новые в США, но давно применяемые в Европе препараты, это бигуаниды (метформин). Они повышают захват клетками глюкозы и подавляют глюконеогенез. Побочные эффекты -редко гипогликемия.

     Acarbose - снижает абсорбцию углеводов в ЖКТ.

      Новое на рынке лекарство, Резулин, является многообещающим.

8.    Много пациентов с NTODM со временем вынужденны получать инсулин для снижения глюкозы крови. Это делает их инсулинопринимающими, но не инсулинозависимыми

9.    Избыток веса у пациентов с NIDDM требует снижения и контроля. При гипертонии требуется агрессивное лечение. Чаще всего применяемы ингибиторы ангиотензин-конвертазы, поскольку выяснилось, что они эффективны также в снижении протеинурии и предупреждении поражения почек как осложнения диабета.

10.  Курение может ухудшать течение осложнений диабета, алкоголь приводит к гипогликемии.

11.  Раннее выявление осложнений диабета является крайне важным Диабетики проходят ежегодные ретиноскопии и проверки функции почек. Многие специалисты рекомендуют проводить ежегодно сбор суточной мочи на выявление микроальбуминурии - первого признака поражения почек. Состояние сердца и артериального давления также требует контроля.

12.  Пересадка поджелудочной железы стала более частой в последнее время, это может заместить инъекции инсулина, но, поскольку пациент при этом вынужден всю жизнь принимать иммуносупрессивные препараты, это не является более удобным, чем инъекции инсулина. Однако при трудноконтролируемом диабете и у пациентов, нуждающихся в пересадке и иных органов, может быть применен этот вид лечения.

Осложнения Complications:

1.    Острые осложнения - кетоацидоз, кома, гипогликемия, повторные инфекции и медленное заживление ран.

2.    Хронические осложнения - поражения почек, сетчатки, сердца и мозга вследствие микроваскулярных поражений.

3.    Офтальмологические осложнения начинаются с диабетической ретинопатии (аневризмы сосудов сетчатки, кровоизлияния, инфаркты. эксудация) и прогрессируют в пролиферативную ретинопатию (неоваскуляризацию). Часта также диабетическая катаракта и слепота.

4.    Диабетическая нефропатия проявляется в протеинурии, гипертензии и снижении скорости клубочковой фильтрации. Обычно прогрессирует до конечной стадии почечной недостаточности.

  Диабетическая нейропатия может поражать различные области и принимать множество форм. Особенно часты инсульты, периферическая нейропатия и \"диабетическая стопа\".

5.    Инфаркты миокарда и атеросклероз часты при диабете

6 Исследования показали, что жесткий контроль уровней глюкозы крови помогает избежать микроваскулярных поражений и как следствие  - осложнений в виде нейро- и нефропатии.

 

 

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (DIABETIC KETOACIDOSIS)

Определение Definition:

рН ниже 7.35 и бикарбонат ниже 15 mEq/I с гипергликемией, низкий рС02

Заболеваемость - Обычно при IDDM, реже при NIDDM

Этиология  Etiology:

1.    Стрессовые ситуации - травмы, инфекции, инсульты, инфакты.

2.    Алкогольный панкреатит

3.    Несоответствующее введение инсулина

Проявления Manifestations:

1.    Вначале пациент страдает от полидипсии, полиурии, слабости и гипервентиляции. Часты боли в животе, тошнота и рвота. Позже появляются тахикардия, боль в эпигастрии, дыхание Куесмауля при сухой коже и слизистых. Изо рта - сладковатый фруктовый запах из-за избытка кетонов. Присутствует метаболический ацидоз с анионным провалом.

2.    Без лечения прогрессирует в кому. Одной из проблем является дегидратация.

3.    Частое явление - гиперкалемия, уровни глюкозы как правило между 300-800

Принципы лечения Principles of management:

1.    Наиболее важная часть лечения - введение жидкостей (физраствор или лактат Рингера).

2.    Инсулин назначается с 5% глюкозой для снижения уровня глюкозы до 200-300 mg/dl. Дальнейшее снижение уровня глюкозы производится подкожными иньекциями или внутривенным вливанием инсулина.

3.    Показан кислород при коме, может потребоваться интубация.

4.    Инсулин вызывает вход калия в клетки, поэтому возможно падение уровней калия в крови, нужно контролировать его уровень для предотвращения сердечных аритмий. Если на ЭКГ нет признаков гиперкалемии, назначается вливание калия.

5.    Назначается бикарбонат пациенту в шоке или без сознания, либо при тяжелой гиперкалемии и РН ниже 7,1.

Осложнения Complications:

1.    Lactic acidosis - особенно в случаях инфекций или шока, уровни рН и анионов могут не вернуться к норме при нормализации глюкозы, показаний лечение жидкостями и бикарбонатом.

2.    Артериальные тромбозы - инсульты, инфаркты, ишемии. Лечение -антикоагулянты и тромбоэктомии.

3.    Отек мозга - наблюдается головная боль, папиллоэдема и нарушения ментального статуса, чаще у детей. Диагностика - СТ, назначается соответствующее лечение

 

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА (HYPEROSMOLAR COMA)

Определение Definition:

Гипергликемия и дегидрация без кетоацидоза у пациентов с NIDDM. Этиология  Etiology:

1,    Обычно на фоне событий, приводящих к нарушению баланса у пожилых пациентов - инфекции, ишемии, инсульты, дегидрации, обычно через несколько дней, появление менее острое, чем при кетоацидозе.

2.    Иные причины включают высокое потребление белков и углеводов и перитонеальный диализ.

Проявления  Manifestations:

1.    Гипергликемия, низкий бикарбонат, нормальный уровень кетонов, высокая осмолярность крови, часто гиперкальцемия.

2.    У пациентов обычно нарушения сознания, до комы, также полидипсия, полиурия и дегидрация.

3.    Нет гипервентиляции и кетоза.

4.    Уровни глюкозы выше, чем при кетоацидозе - 700-2000 mg/dl.

Принципы лечения Principles of management:

Как при кетоацидозе - гидрация, инсулин, калий, бикарбонат.

 

 

ЭПИЗОДЫ ГИПОГЛИКЕМИИ (HYPOGLYCEMIC EPISODES)

Определение Definition:

Уровень глюкозы крови ниже 50 mg/dl Этиология Etiology

1.    Обычно при недостаточном употреблении пищи после иньекции инсулина или лечения препаратом сульфомочевины либо повышенной физической нагрузке, повлекшей снижение уровня глюкозы крови.

2.    Наблюдается также при снижении выработки глюкозы - при алкоголизме, печеночной недостаточности, или при повышении выработки инсулина - инсулиномы.

3.    Реактивная гипогликемия возникает через несколько часов после еды вследствие чрезмерного выброса инсулина.

Проявления Manifestations

1.    Клиническое симптомы включают снижение глюкозы ниже 70 mg/dl с потливостью, беспокойством, чувством голода, тошнотой, отсутствием концентрации, нарушением зрения, головной болью и нарушением координации.

2.    Более тяжелые симптомы появляются при снижении глюкозы ниже 40 mg/dl, включая потерю сознания и судороги.

Принципы лечения  Principles of management:

1.    При легкой гипогликемии рекомендуется сьесть углеводную пищу -конфету, фрукты, хлеб.

2.    При более тяжелой гипогликемии назначается лечение 50% глюкозой внутривенно (10-50 мл) или глюкагоном внутривенно.

3.    Пациент инструктируется о мерах профилактики гипогликемии.

4.    Инсулиномы требуют хирургического лечения.

 

МНОЖЕСТВЕННЫЙ ЭНДОКРИННЫЙ НЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

 (MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA SYNDROMES (MEN))

Определение Definition

Группа синдромов, при которых определенные эндокринные опухоли появляются в связи с другими эндокринными опухолями. Известен также как множественный эндокринный аденоматоз (МЕА)

Этиология Etiology

Аутосомальное доминантное наследование с вариабельными проявлениями.

Типы:

MEN I (Wermer's syndrome)

      Гиперплазия' или опухоль паращитовидной железы - наблюдается гиперпаратиреоидизм

      Аденомы гипофиза – например, синдром Кушинга

       Опухоли островковых клеток поджелудочной железы – наблюдаются гастринома или инсулинома

MEN II – общим является - Медуллярная карцинома щитовидной железы + феохромоцитома  с добавлением:

MEN IIA (Sipple's syndrome)

      Медуллярная карцинома щитовидной железы - 90%

       Феохромоцитома-50%

      Гиперплазия или аденома парацитовидных желез -15-20%

 

MEN 2B (Mucosal neuroma syndrome)

      Медулларная карцинома щитовидной железы - 90%

      Pheochromocytoma - 5 0%

      Marfanoid habitus

      Нейромы глаз, ЖКТ, и верхних дыхательных путей

 

Принципы лечения  Principles of management: 

1.    Лечение - как спорадических опухолей

2.    Наиболее важным является обнаружение других опухолей при нахождении одной, особенно если это семейное состояние,

 

 

СИНДРОМЫ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

POLYGLANDULAR DEFICIENCY SYNDROMES

(POLYGLANDULAR AUTOIMMUNE SYNDROMES)

Определение Definition

Синдромы одновременной недостаточности нескольких эндокринных желез.

Этиология   - Аутоиммунное заболевание

Типы Types:

Polyglandular deficiency syndrome type I

1.    Начинается обычно в детстве, возможно аутосомальное рецессивное наследование

2.    Наиболее частый симптом - гипопаратироидизм, вторым может быть недостаточность надпочечников.

3.    Более редкие проявления - сахарный диабет, облысение, гонадная недостаточность, гипотироидизм, витилиго, пернипиозная анемия и хронический гепатит.

 

Polyglandular deficiency syndrome type II = Schmidt syndrome

1.    Появляется во взрослом возрасте

2.    Частые проявления - недостаточность надпочечников, гипотироидизм, болезнь Грэйва и IDDM. Возможны также гипогонадизм, миастения гравис, витилиго, облысение, пернициозная анемия и целиакия.

Polyglandular deficiency syndrome type Ш

1.    Появляется во взрослом возрасте

2.    Проявления -IDDM и аутоиммунные поражения щитовидной железы (болезнь Хашимото) и недостаточность надпочечников.

Принципы лечения Principles of management

Заместительная терапия недостающих гормонов, за исключением болезни Грэйва.

 



--------------------
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...
PMПисьмо на e-mail пользователюICQ
    0   Для быстрого поиска похожих сообщений выделите 1-2 слова в тексте и нажмите сюда Для быстрой цитаты из этого сообщения выделите текст и нажмите сюда
FatCat  
 ۩  Дата
Цитировать сообщение

Пользователя сейчас нет на форуме



Чеширский кот
******

Профиль
Журнал
Группа: Администратор
Почтальон группы
Сообщений: 5911
Пользователь №: 1
На форуме: 10 лет, 10 месяцев, 4 дня
Карма: 125

Не пью :
22 года, 3 месяца, 4 дня


user posted image


--------------------
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...
PMПисьмо на e-mail пользователюICQ
    0   Для быстрого поиска похожих сообщений выделите 1-2 слова в тексте и нажмите сюда Для быстрой цитаты из этого сообщения выделите текст и нажмите сюда
1 Пользователей читают эту тему (1 Гостей и 0 Скрытых Пользователей)
0 Пользователей:

Опции темы Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса