Правила     Закладки     Карма    Календарь    Журналы    Помощь    Поиск    PDA    Чат   
        СМС-ки
   
Пейджер выключен!
 
Фильтр авторов:    показать 
  скрыть
  Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса

> Хирургия Кригер
FatCat  
 ۩  [x] Дата
Цитировать сообщение

Пользователя сейчас нет на форуме



Чеширский кот
******

Профиль
Журнал
Группа: Администратор
Почтальон группы
Сообщений: 6044
Пользователь №: 1
На форуме: 11 лет, 5 месяцев, 16 дней
Карма: 129

Не пью :
22 года, 10 месяцев, 16 дней


ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ В ХИРУРГИИ

 

АНТИБИОТИКИ

1.     Назначаются до и во время операции - профилактическое назначение антибиотиков используется при неотложной хирургии, если подготовка кишечника к операции не была проведена соответствующим образом или если есть подозрение на прободение кишечника . Однако , во многих медицинских центрах профилактика антибиотиками назначается также и при плановых операциях брюшной полости, таза и ортопедических операциях.

2.     Послеоперационное назначение используется только, если проявляются симптомы инфекции.

 

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ

1       В течение первых часов после операции воспалительный экссудат заполняет рану и начинается пролиферация эпителиальных клеток, начиная с краев раны. В грануляционной ткани можно обнаружить миофибробласты, функцией которых является стягивание раны посредством сближения краев друг к другу . Функцией макрофагов является очищение раны . Кроме этого , превратившись в фибробласты, они выделяют коллаген.

2       Через короткое время после наложения швов, сила натяжения начинает увеличиваться и постепенно растет в соответствии с образованием коллагена в ране . Максимальное натяжение ( около 80% от силы натяжения до операции ) достигается через 60-90 дней после операции . Важными факторами в процессе заживления являются витамины А и С. Витамин А важен для процесса эпителизации, а С - для укрепления коллагеновой ткани.

 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С НАРКОЗОМ

 

Осложнения, связанные с раной

1.     Гематома

      Вероятность этого осложнения увеличивается, если больной получал лечение антикоагулянтами, у больных хроническим обструктивным заболеванием легких (COPD ) и гипертензией ;

      Если гематома большая или увеличивается/го обычно требуется дренирование.

2.     Серома

      Это понятие описывает опухолевидное скопление сыворотки крови в тканях . Однако следует отметить, что это понятие не включает в себя кровь или гной;

      Эту жидкость следует дренировать, потому что она может помешать процессу заживления раны.

3.     Дегисценция (расхождение краев раны)

      Вероятность возникновения этого состояния увеличивается у следующих пациентов: старше 60 лет, страдающих от диабета, со слабой иммунной системой, страдающих от уремии, с желтушностью кожных покровов, страдающих от ожирения, получающих гормональное лечение и у пациентов, страдающих от злокачественных заболеваний;

      Если рана не инфицирована, то ее следует снова зашить;

      Если же она инфицирована, то используется вторичное (позднее) закрытие.

 

Осложнения, связанные с дыхательной системой

1.     Ателектаз

      Наблюдается среди 1/4 пациентов, перенесших абдоминальную операцию;

      В группу риска входят пожилые пациенты, страдающие ожирением, курильщики и страдающие легочными заболеваниями;

      Ателектаз проходит сам, без потребности в каком-либо вмешательстве.

 

2.Аспирация

      Вероятность развития этого состояния повышается у травматических пациентов и беременных женщин;

      Нередко проявляется после операций на брюшной и в грудной полостях;

      Осложнения аспирации могут включать в себя химический пневмонит, обструкцию дыхательных путей и пневмонию.

 

3.Пневмония

      Ассоциируется с высокой смертностью ;

      Нередко связана с тем, что больные после операции не кашляют и не очищают дыхательные пути.

 

Осложнения, связанные с мочеиспускательным трактом

1.     Повреждения уретера

      Может произойти в процессе урологических или гинекологических операций;

      Правильная и своевременная диагностика обеспечивают хороший прогноз;

      Простейшим лечением является анастомоз \" конец в конец \";

      В случаях, когда анастомоз невозможен, используются нефректомия или анастомоз со вторым мочеточником .

2.      Задержка мочи

      Является частым осложнением после операций на органах малого таза и в брюшной полости;

      Может быть связана с длительным натяжением или поражением нервов ;

      Если известно, что пациент будет находиться длительное время под наркозом, то следует ввести катетер ;

      Лечением задержки мочи является катетеризация до возвращения мочевого пузыря в нормальное состояние .

3.      Воспаление мочеиспускательного тракта

      Это состояние может быть связано с катетеризацией или введением другого инструментария в мочевыводящие пути ;

      Вероятность развития более высокая при задержке мочи .

 

Тромбоз глубоких вен

1.\"   Часто связан с послеоперационным постельным режимом .

2.     Другие факторы риска включают в себя возраст старше 60 лет, ожирение, врожденные сердечные заболевания, операции на органах малого таза и на тазобедренном суставе, варикозное расширение вен злокачественные заболевания и истинная полицитемия.

3.     Если вовремя не диагностировать и не вмешаться, то это состояние может прогрессировать в легочную эмболию .

4.     Для диагностики применяются допплер-УЗИ или венография.

5.     Пациентам, входящим в группу риска, следует назначать профилактическое лечение гепарином ( лучше всего с низким молекулярным весом ) вплоть до полной мобилизации.

 

Постоперационный паротит (воспаление околоушной железы)

1.     В 1/3 случаев речь идет о гнойном паротите.

2.     Факторы риска включают в себя возраст старше 65 лет, плохое питание, злокачественные заболевания, плохую гигиену ротовой полости.

3.      При  этом  железа  перестает  выделять  слюну  и  стаз  приводит к бактериальной инфекции  (патогеном чаще всего является стафилококк).   В   дальнейшем   образуется   множество   маленьких абсцессов.

4.     Симптомы включают в себя признаки воспаления в углу челюсти сопровождаемые высокой температурой и лейкоцитозом . Более поздним симптомом является наличие флюктуации .

5.     Лечением данного состояния является назначение антибиотиков, однако перед назначением желательно отправить скопившуюся жидкость на посев, т.к. это позволит более точно определить патоген. В случае, если нет улучшения, следует дренировать железу .

6.     Ассоциируется с высокой смертностью - около 20 %. Частично такая высокая цифра связана с пациентами, общее состояние которых изначально плохое.

 

 

 

Гастректазия (расширение желудка)

1. Это состояние представляет собой массивное расширение желудка жидкостью или газом . В редких случаях может иметь фатальный конец.

2.  Группа риска включает пациентов, страдающих астмой, непроходимостью пилорической части желудка и перенесших операцию по удалению селезенки.

3.     Расширенный желудок давит на двенадцатиперстную кишку и может вызвать непроходимость тонкого кишечника, сопровождаемую некрозом и прободением . Кроме того, желудок давит на диафрагму и может: вызвать выраженный ателектаз легкого или его сегмента.

4.     При обследовании пациент выглядит больным, жалуется на отрыжку. Нередко наблюдается алкалоз, сопровождаемый гипокалемией и гипохлоремией.

5.   Лечением является декомпрессия посредством введения назогастрального зонда. Если не было оказано своевременного лечения, то может быть необходима резекция желудка.

 

Непроходимость кишечника

Обсуждается далее.

 

Осложнения лапароскопических процедур

1.     Может быть нанесено повреждение кровеносным сосудам вследствие введения троакара.

2.     Существует вероятность перфорации органов вследствие введения троакара или манипуляций внутри брюшной полости.

3.      Электрокаустика ( прижигание) может, вызвать ожог.

4.      Вследствие операции может возникнуть пневмоторакс.

5.      Угекислый газ может вызвать аритмии .

6.      В редких случаях может развиться воздушная эмболия.

7.      Другие осложнения сходны с осложнениями лапаротомии - инфекция раны, ателектаз и т.д.

 

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Определение

Кровотечение из любого органа ЖКТ от связки Трейца до ротовой полости

Этиология

1.      В большинстве случаев причинами являются пептическая язва ( около половины случаев ), гастрит, варикозное расширение вен пищевода и синдром Меллори-Вейса ( Mallory-Weiss syndrome ) ( разрыв слизистой оболочки переходной зоны между пищеводом и желудком с кровотечением, наблюдающийся при сильной рвоте; часто встречается у алкоголиков).

2.      В редких случаях причиной могут стать артериовенозные мальформации, опухоль желудка или полип, дуоденит болезнь Шенлайн-Геноха (геморрагический васкулит) (Henoch-Schonlein disease), наследственная геморрагическая телеангиэктазия ( болезнь Рандю-Вебера-Ослера) (Rendu-Osler-Weber disease).

Клинические проявления

1.      Гематемезис (кровавая рвота), который связан с острым кровотечением.

2.      Рвота в виде кофейной гущи , которая чаще всего указывает на тот факт, что со времени кровотечения прошло некоторое время и кровь успела частично перевариться .

3.      При кровотечениях из верхнего ЖКТ нередко присутствует мелена (темный, дегтеобразный стул).

4.      Гематохезия (наличие неизмененной крови в стуле) чаще наблюдается при кровотечениях из нижнего ЖКТ, однако может присутствовать и в случаях очень быстрого кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Диагностика

Диагностической процедурой обычно является эндоскопия. В случаях массивного кровотечения применяется ангиография .

Лечение

1.      Самыми основными моментами являются назначение жидкостей внутривенно, определение источника кровотечения и его остановка . Промывание физраствором (сэлайном) через назогастральный катетер обычно уменьшает кровотечение или останавливает его . Часто переливание крови является необходимой частью лечения .

2.      Всегда следует исключить нарушения свертываемости .

3.      Причина кровотечения должна лечиться соответственно патогенезу : эндоскопическое прижигание, ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство при язвах; склерозирующая терапия, назначение вазопрессина или шунтирование при варикозном расширении вен пищевода и т.д.

Прогноз

1.      Смертность около 10% . Наивысшая смертность наблюдается в случаях варикозных вен пищевода, сопровождающих портальную гипертензию .

2.      Факторы риска смертности включают в себя потерю более 5 порций крови, возраст старше 60 лет, два и более системных заболевания, повторное кровотечение в течение 72 часов и шоковое состояние при поступлении в приемный покой.

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

 Определение

Кровотечение из любого органа ЖКТ от связки Трейца и до ануса.

Этиология

1.      Хроническое кровотечение, чаще всего связано с карциномой, геморроем, полипами или трещиной.

2.      Острое же кровотечение обычно связано с дивертикулезом / дивертикулитом , язвенным колитом, ишемическим 'колитом, инфекционным колитом и ангиодисплазией (артериовенозные мальформации тонкого кишечника или желудка).

3.      Среди редких причин можно назвать синдром Пейтца-Иегерса ( Peutz-Jeghers syndrome ) ( гамартомы ) и меккелев дивертикул ( дивертикул подвздошной кишки) (Meckel's diverticulum).

Клинические проявления

Основным проявлением кровотечения из левого толстого кишечника и аноректальной области является гематохезия . При кровотечениях из правого толстого кишечника и дистальной части тонкого кишечника наблюдается кал каштанового цвета.

Диагностика

Обычно для диагностики применяется колоноскопия ( в некоторых случаях достаточны аноскопия или сигмоскопия ), иногда используются ангиография, бариевая клизма или радиоактивные исследования ( например, эритроцитное сканнирование с технецием).

Лечение

1.      Как и в случаях с кровотечением из верхнего ЖКТ , основными моментами являются назначение жидкостей внутривенно, определение источника кровотечения и его остановка.

2.      После стабилизации больного следует лечить причину - при дивертикулезе используется вазопрессин внутривенно или операция; при ангиодисплазиях подход будет включать эндоскопическую коагуляцию, прижигание лазером, вазопрессин или операцию .

Прогноз

Факторы риска смертности включают в себя потерю более 5 порций крови, возраст старше 60 лет, два и более системных заболевания, повторное кровотечение в течение 72 часов и шоковое состояние при поступлении в приемный покой.

 

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА

Определение

Расширение коллатеральных кровеносных путей вследствие портальной гипертензии.

Этиология портальной гипертензии

1.      Предпеченочная причина - тромбоз в системе портальной вены .

2.      Печеночная причина - цирроз .

3.      Послепеченочная причина - закупорка в печеночных венах, включая синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari syndrome), а также хроническая сердечная недостаточность, констриктивный перикардит.

Клинические проявления

Эти расширенные кровяные сосуды имеют тенденцию лопаться и кровоточить. Кровотечение, связанное с этим, может быть острым и опасным для жизни.

Лечение

1.      Первым делом следует назначить больному жидкости внутривенно и ввести специальный назогастральный катетер с баллоном на конце, функцией которого является произведение давления на стенки пищевода и остановка кровотечения (тампонада баллоном - balloon tamponade).

2.      Эффективным лечением считается вазопрессин, назначенный внутривенно.

3.      После того, как состояние больного стабилизируется, характерным лечением является склерозирующая терапия или лигирование коллатералей.

4.      В случае, если вышеуказанные меры не помогают, может быть необходима операция . Шунтирование используется с целью понижения портального давления, которое и является первопричиной варикозного расширения вен пищевода . Однако оно увеличивает риск печеночной энцефалопатии.

5.      При пересадке печени наблюдается регрессия портальной гипертензии

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

 Определение

Любое состояние, при котором живот становится твердым и очень напряженным    вследствие    внутриабдоминального    нарушения.  В большинстве случаев требуется немедленная операция .

Этиология

1.      Причиной может быть любой орган брюшной полости или малого таза.

2.      Висцеральная боль имеет обычно диффузный характер. Она обычно тупая и ее тяжело локализовать . Чаще всего связана с натяжением, ишемией или воспалением абдоминальных органов .

3.      Париетальная боль связана с непосредственным раздражением брюшины и она обычно локализована.

Клинические проявления

1.      Живот в большинстве случаев твердый и очень напряженный. У больного проявляется \" защитный рефлекс \" (\"Guarding'), который заключается в неконтролируемом спазме мышц живота, проявляющемся при попытке пальпирования .

2.      Сопровождающие симптомы включают в себя тошноту, рвоту, изменения в дефекации и высокую температуру.

3.      Может присутствовать симптомом Щеткина-Блюмберга ( \"Rebound tenderness\"). При этом проявляется сильная боль при пальпировании и затем резком отпускании живота. Это характерный симптом перитонита

4.      Другие симптомы, которые проявляются при различных состояниях, помогают в процессе диагностирования - желтуха, боль, иррадиируюшая в бок, кровь в моче или кале и кровь, дренирующаяся через назо­гастральный зонд.

Диагностика

В большинстве случаев, если состояние неотложное, инструментальное дообследование не проводится. Если же время и состояние больного позволяют, то важными диагностическими процедурами являются тест на беременность ( среди женщин в соответствующем возрасте), УЗИ и рентгенографический снимок грудной клетки с целью обнаружить свободный воздух.

Лечение

1.      Перед операцией больного по возможности следует стабилизировать посредством внутривенных жидкостей, электролитов и кислорода.

2.      В подавляющем большинстве случаев лечение оперативное - по возможности лапароскопическое.

3.      Лечение возможно сразу по обнаружении причины .

 

 

АППЕНДИЦИТ

Определение

Воспаление аппендикса.

Заболеваемость

1.      Самое частое хирургическое заболевание органов брюшной полости .

2.      Чаще всего встречается у подростков и на третьем десятке жизни .

3.      Заболеваемость возрастает, но смертность понижается .

Этиология

Чаще всего это состояние связано с закупоркой полости аппендикса каловым конкрементом или волокнистыми пластинками .

Клинические проявления

1.      Классическое развитие болезни начинается болью в околопупочной области, сопровождающейся потерей аппетита, тошнотой и рвотой Через несколько часов боль локализуется в правом нижнем квадранте, в точке МакБарнея (McBurney's point) (на 1/3 расстояния от пупка до нижней передней подвздошной ости).

2.      Однако у большинства пациентов болезнь не развивается по классическому сценарию . Чаще всего больные обращаются за помощью во время второй части болезни . При этом у них уже наблюдается немного высокая температура.

3.      Усиливающаяся боль и высокая температура являются симптомами прободения.

4.      Другие симптомы включают \" защитный рефлекс \" , симптом Щеткина-Блюмберга,  боль,  проявляющаяся  в  правом  нижнем  квадранте  при пальпации   левого   нижнего   квадранта,   напряжение  при   ректальной проверке и лейкоцитоз.

Дифференциальные диагнозы

Болезнь Крона, внематочная беременность, воспаление органов малого таза, разрыв кисты яичника, гастроэнтерит, дивертикулит.

Диагностика

1.     Обычно диагноз ставится на основе клинической картины, особенно,

если аппендицит сопровождается симптомами острого живота.

2. УЗИ с высокой точностью позволяет диагностировать аппендицит и

различать его между различными дифференциальными диагнозами. Однако  ультразвуковая   проверка   бесполезна,   если  уже   произошла перфорация аппендикса.

Лечение

1       Немедленная аппендектомия .

2       В случаях, когда аппендикс здоровый, но выявляются другие патологии, как, например , семейная средиземноморская лихорадка или воспалительная болезнь кишечника, тоже проводится аппендектомия . Для этого существуют две причины : первая - аппендицит является дифференциальным диагнозом таких состояний, поэтому после аппендектомии при повторяющихся приступах вышеуказанных заболеваний аппендицит будет исключен ; вторая причина более общая - если врач, обследуя пациента, обнаруживает шрам в точке МакБарнея, то он предполагает, что у больного нет аппендикса . А в случаях, когда нет времени собрать полные данные о больном, аппендикс может разорваться, т.к. аппендицит исключается из возможных диагнозов врачом, который осматривает больного .

Осложнения

Болезнь    может    прогрессировать в гангрену, перфорацию или периаппендикулярный абсцесс.

 

ПЕРИТОНИТ

Определение

 Воспаление брюшины .

Этнология

1.     Причиной  обычно является  бактериальная  инфекция  ( вторичный

перитонит) вследствие прободения или инвазивной процедуры.

2.      Спонтанный ( первичный )  бактериальный  перитонит встречается

среди пациентов, страдающих от цирроза, нефротического синдрома,

волчанки и среди детей после удаления селезенки. При этом прободение

отсутствует.

Клинические проявления

1.     Характеризуется внезапным проявлением симптомов, включающих высокую температуру, озноб, боль в животе и вздутие.

2.     Часто присутствуют \" защитный рефлекс \" и симптом Щеткина-Блюмберга, нередко проявляется паралитическая непроходимость кишечника.

3.     Лабораторные анализы выявляют лейкоцитоз.

4.     Перитонит может прогрессировать в сепсис и шок.

5.     Симптомы менее тяжелые среди пожилых людей и среди пациентов с ослабленной иммунной системой.     

6.     Рентгенография   полости   живота   выявляет   расширение   тонкого кишечника.

Диагностика

Основывается на клинических симптомах .

Лечение

1.     Во-первых, стабилизация больного посредством внутривенного назначения жидкостей и электролитов и кислорода.

2.     Применяется внутривенное назначение антибиотиков против грамм-

положительных, грамм- отрицательных и анаэробных микробов . Позже, удается идентифицировать патоген, антибиотики назначаются в соответствии с результатом посева.

3.     Может     быть     необходимо     оперативное     вмешательство     или

перитонеальный лаваж.

Прогноз

Смертность наблюдается в 40 % .

 

 

ПРОБОДЕНИЕ КИШКИ

Определение

Разрыв какого-либо органа в полости живота, который вызывает контакт

содержимого кишечника с брюшной полостью.

Этиология

Причиной могут быть пептическая язва, непроходимость, воспалительная

болезнь   кишечника,   аппендицит,   новообразования   или   проникающая

травма

Клинические проявления

1.     Наблюдается твердый, чувствительный живот, \" защитный рефлекс \" и симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика при этом ослаблена или отсутствует.

2.     Боль иррадиирует в плечи.

3.     Рентгеновский снимок показывает скопление свободного воздуха под диафрагмой

Диагностика

   Диагностические процедуры, которые могут помочь, включают в себя перитонеальный лаваж, рентгенографию и компьютерную томографию. Окончательный диагноз ставится во время операции .

Лечение

1.     Хирургическое вмешательство - или резекция поврежденного органа, или зашивание места прободения.

2.     Если диагностирован каловый перитонит, то лучшим лечением является резекция пораженной части кишечника и колостомия.

3.     Лечение должно включать назначение антибиотиков с целью предотвратить перитонит.

 

 

ЗАКУПОРКА КИШЕЧНИКА

 Определение

1.    Закупорка может быть простой или ущемленной (с ущемлением мезентериальных кровяных сосудов), Обструкция изолированной петли (closed-loop obstruction) подразумевает под собой закупорку обоих концов петли.

2.    Возможна частичная или полная закупорка просвета.

3.    Развитие может быть острым (в течение считанных часов) или хроническим (в течение месяцев или лет).

4.    Непроходимость может наблюдаться как в тонком, так и в толстом кишечнике.

Этиология

1.    Закупорка двенадцатиперстной кишки чаще всего связана с раком поджелудочной железы, заворотом кишок, атрезией или врожденными фиброзными пластинками у новорожденных .

2.     Закупорка тонкого кишечника чаще всего связана со спайками (65-80% ), ущемленными грыжами ( 15-25 % ) или опухолями ( 10-15%). У младенцев могут наблюдаться мекониевая непроходимость кишечника, заворот кишок и атрезия .

3.     Закупорка толстого кишечника чаще всего связана с опухолями ( 60 % ) , дивертикулитом ( 15 % ) или заворотом . У младенцев могут наблюдаться болезнь Гиршепрунга и атрезия .

4.    В общем, основными причинами являются спайки, грыжи и опухоли . Редкие причины включают в себя желчные камни и безоар .

Клинические проявления

1.    Могут наблюдаться спазматические боли в животе, вздутие живота и стойкий запор (obstipation)

(полная непроходимость кала и газов ).

2.    При непроходимости тонкого кишечника часто наблюдается рвота.

3.    Непроходимость толстого кишечника может сопровождаться поздней рвотой с каловым содержимым, в частности, если причиной является заворот.

4.    Причину непроходимости можно обнаружить при физикальном осмотре - это могут быть шрамы, массы, грыжи .

5.    Перистальтика характеризуется высокой тональностью и металлическим звуком .

6.    Рентгеновский снимок брюшной полости демонстрирует растянутый кишечник с уровнями воздуха и жидкости .

Диагностика

Диагноз основывается на рентгенографии и клинических симптомах. Бариевая клизма применяется с целью выявить причину ( если только речь не идет о возможной перфорации, т.к. при этом бариевая клизма противопоказана).

 Лечение

1.    Назначается поддерживающее лечение - жидкости, электролиты и т.д.

2.    Вводится назогастральный катетер с целью декомпрессии кишечника и дренирования его содержимого .

3.     Закупорка обычно хорошо поддается консервативному лечению . В тяжелых случаях применяется оперативное лечение, включающее резекцию пораженного и некротизированного кишечника.

 

 

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

(ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА, АДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)

Определение

Закупорка кишечника, связанная с немеханической причиной.

Этиология

1.    Причиной может стать отсутствие перистальтики .

2.    Непроходимость может быть связана с инфекцией, ишемией, поражением кровеносных сосудов или с метаболическими заболеваниями .

3.    Часто она является осложнением абдоминальных хирургических процедур или операций на органах малого таза.

Клинические проявления

Симптоматика такая же, как и при закупорке кишечника , с той разницей, что перистальтика при адинамической непроходимости очень слабая или отсутствует вообще .

Лечение

1.    Вводится назогастральный зонд, назначаются внутривенно жидкости и электролиты .

2.    Состояние это обычно временное и проходящее .

3.    В тяжелых случаях, когда вышеуказанное лечение не помогает, используется колоноскопия или оперативное вмешательство .

 

 

ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Определение

Выпячивание органов брюшной полости через стенку живота.

Виды

1.    Прямая паховая грыжа связана со слабостью мышц и обычно проявляется у взрослых людей . Она может быть осложнена хроническим кашлем, гипертрофией простаты и запором .

2.     Непрямая паховая грыжа связана с неполным сращением влагалищного отростка и является врожденным нарушением, проявляющимся обычно у детей.

3.    Понятие \"вправимая грыжа \" описывает грыжу , при которой орган. выпячивающийся через стенку живота, возможно вернуть обратно .

4.    Понятие \"невправимая грыжа \" описывает грыжу , при которой орган. выпячивающийся через стенку живота, невозможно вернуть обратно без хирургической операции или без использования мышечных релаксантов .

5.    Ущемленной грыжей является невправимая грыжа , осложненная нарушением в кровоснабжении.

Клинические проявления

1. Чаще всего грыжи асимптоматичны и обнаруживаются в процессе периодических медицинских обследований в виде массы в паховой области .

2. Иногда сопровождаемым симптомом может быть тупая боль, усиливающаяся при наклоне вперед и при напряжении мышц или при любом состоянии, усиливающем внутрибрюшное давление .

3.    Грыжа пальпируется при вводе пальца в паховый канал . Прямая паховая грыжа пальпируется с медиальной стороны, а непрямая паховая грыжа - в области внутреннего кольца.

Диагностика

Основывается на клинических симптомах.

Лечение

Применяется хирургическое лечение - существуют различная техника.

Осложнение

Без лечения весьма вероятны ущемление и обструкция, при которых может возникнуть некротический процесс.

 

 

ДРУГИЕ ВИДЫ ГРЫЖ

Бедренная грыжа

1.    Образуется при выпячивании органов брюшной полости через бедренный канал, медиально бедренным кровеносным сосудам .

2.    Эта грыжа доступна для пальпации под паховой связкой при вводе пальца в паховый канал .

3.    Более часто проявляется у женщин .

 

Пупочная грыжа

1.    Чаще всего связана с врожденной слабостью мышц.

2.    Обычно не сопровождается какими-либо симптомами . Однако они могут проявиться при состояниях, повышающих внутрибрюшное давление, как например беременность, асцит или опухоли .

3.    Маленькие   грыжи   не  требуют  хирургического   вмешательства Большие могут прогрессировать в ущемленную грыжу, которая требует оперативного лечения .

 

Эпигастральная грыжа

1.     Этот вид грыжи не вовлекает брюшную ткань .

2.    Происходит выпячивание жировой ткани по белой линии живота.

3.    Проявляется в виде маленькой узловой выпуклости.

 

Послеоперационная   грыжа  (шрамовая   грыжа,  грыжа  брюшной стенки)

1.    При этой грыже органы брюшной полости выпячиваются сквозь шрам, оставшийся после прошлых операций вследствие слабости мышечной оболочки,

2.    Факторы риска включают хроническое обструктивное заболевание легких (COPD), сепсис, непроходимость кишечника и ожирение .

3.    Лечение является оперативным . Часто используется ячеистая или другие структуры с целью укрепления стенки живота .

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА

Перекрут

1.    Происходит закручивание семенного канатика, вследствие которого прекращается подача крови к яичку.

2.    Чаще всего проявляется среди подростков и новорожденных.

3.    Симптомы включают в себя сильную боль и опухание яичка, которые часто сопровождаются тошнотой, рвотой и высокой температурой .

4.    При пальпации семенного канальца обнаруживается узел. Боль не проходит, даже если яички поддерживаются ( что происходит при эпидидимите вследствие исчезновения давления).

5.    Лечением является немедленная операция ( в течение ближайших часов ) с целью восстановить функцию яичек. Чаще всего проводится двухсторонняя орхипексия ( фиксация яичка к соседним тканям ), т.к. существует опасность перекрута второго яичка.

 

Гидроцеле

1.    При этом состоянии образуется скопление стерильной жидкости в мошонке.

2.    Может быть врожденным вследствие неполного сращения влагалищного отростка ( при этом повышается риск появления непрямой паховой грыжи ) или вследствие кистозного расширения вагинальной оболочки (tunica vaginalis).

3.    Характерным симптомом является безболезненная припухлость мошонки.

4.    Трансиллюминация ( просматривание света сквозь мошонку, источник которого находится за ней) будет положительной .

5.    Состояние обычно проходит само. Если же нет, то используется оперативное лечение или склерозируюшая терапия .

 

Варикоцеле

1.    Происходит варикозное расширение вен семенного канатика ( мошонка при этом назывется \" мешком с червями \" ( bag of worms ) ) обычно с левой стороны .

2.    Состояние асимптоматично, однако существует вероятность бесплодия вследствие местной концентрации тепла.

3.    Когда пациент стоит, варикоцеле доступно для пальпации.

4.    Лечение - в данном случае хирургическое (лигация или эмболизация ) - обычно предотвращает бесплодие , хотя и не понятно как — психологически или физиологически.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общие данные

Молочная железа состоит из 15-20 долей каналец, оканчивающуюся в соске .

 

ГИНЕКОМАСТИЯ

 

Определение

Увеличение молочной железы у мужчин .

Этиология

1.    Причина может быть физиологический в промежуток времени, когда выделение эстрогена превышает выделение тестостерона. Такая картина наблюдается у новорожденных, подростков и у пожилых.

2.    Чаще всего это состояние вызывается лекарствами. Среди них можно перечислить дигиталис, гормональные препараты, циметидин ( cimetidine ), спироиолактон ( spironolactone ), фенитоин ( phenytoin ), диазепам (diazepam), теофиллин (theophylline), вераламил ( verapamil), эстроген (estrogen ) и т.д.

3.   Среди   других   причин   можно   назвать   употребление   марихуаны, заболевания щитовидной железы и болезни печени.

Лечение

Лечением является прекращение лекарства, вызвавшего гинекомастию или лечение первоначальной причины.

Прогноз

Вероятность развития рака молочной железы не повышается .

 

МАСТИТ

Определение

Воспаление молочной железы.

Этиология

1.    Чаще всего болезнь развивается на фоне закупорки протока, стаза и проникновения бактериальной инфекции у кормящей матери.

2.    Патогеном обычно является золотистый стафилококк ( Staphylococcus aureus).

Клинические проявления

1.    Симптомы включают в себя высокую температуру, покраснение и уплотнение железы.

2.    Обычно развивается через 24-48 часов после первого кормления грудью.

Лечение

1.    В большинстве случаев болезнь хорошо поддается лечению антибиотиками и обезболивающими средствами .

2.    Некоторые случаи требуют хирургического дренирования .

Осложнения

Абсцесс.

 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  ( КИСТОЗНО-ФИБРОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ) (FIBROCYSTIC DISEASE OF BREAST)

Клинические проявления

1.    Болезнь проявляется тупой болью молочной железы (или молочных желез), которая ухудшается во вторую половину менструального цикла.

2.    Наблюдаются множество маленьких, обычно твердых, уплотнений в железе.

Диагностика

Основывается на клинических симптомах.

Лечение

1.      Если обнаруживается большая киста, то ее возможно дренировать.

2.      Большинство женщин отмечают , что прекращение использования соли, табака и кофеина облегчает симптомы .

3.      В некоторых случаях лекарственное лечение такими средствами, как прогестин (progestin), тамоксифен (tamoxifen) , бромокриптин (bromocriptine), даназол ( danazol ) и мочегонные, может быть эффективным .

 

ФИБРОАДЕНОМА

Определение

Доброкачественная     опухоль     молочной     железы, сопровождаемая гландулярными и мезенхимальными элементами .

Заболеваемость

Чаще всего встречается среди подростков и на третьем десятке жизни . Эта болезнь связана с эстрогеном .

Клинические проявления

1.    Проявляется в виде гладкой, неоднородной, подвижной, имеющей капсулу опухоли, которая достигает в диаметре максимум 3 сантиметров.

2.    Опухоль может присутствовать вместе с преинвазивным долевым раком (lobular carcinoma in situ).

3.    Обычно проявляется в виде одного узла.

Диагностика

Диагноз ставится на основе ответа пункционной биопсии ( FNA ( fine needle aspiration)).

Лечение

Хирургическое иссечение.

 

КАРЦИНОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость

1.    Проявляется у каждой восьмой женщины .

2.    Является второй по частоте онкологической причиной смерти среди женщин.

3.    Обычно опухоль представлена аденокарциномой .

4.    Факторы риска включают семейную предрасположенность (если в семье есть прямая родственница, страдающая от предклимактерического рака), эстроген,    используемый    без    прогестерона,    отсутствие беременностеи или первые роды после 30 лет, раннее начало месячных и поздний климакс.

Клинические проявления

Практически всегда болезнь проявляется в виде безболезненного уплотнения, которое обнаруживается при пальпации . Опухоль чаше всего неподвижная и прикреплена к окружающим тканям .

Диагностика

1.    Используется пункционая биопсия под или без  радиологического контроля   направления. Если   данная   биопсия   недостаточна, то необходима биопсия ткани.

2.    Необходимо обследование с целью нахождения метастазов - радиография грудной клетки, исследование функций печени, маммография обеих молочных желез.

Стадийность

1. Используется классификация по принципу TMN ( Т - опухоль, М -метастазы \"N - лимфоузлы).

2. Другой метод классификации представляет собой разделение на рецептор-положительную и рецептор-отрицательную опухоль ( положительная - если обнаруживаются эстрогеновые рецепторы).

Лечение

1. Поскольку не обнаруживается никакой разницы в результатах между лампектоми'ей и мастектомией, сегодняшний подход предполагает проведение лампектомии во всех случаях, когда эта процедура возможна, сопровождаемой или не сопровождаемой удалением лимфатических. При обнаружении пораженных лимфоузлов может быть необходима радиотерапия.

2. Мастектомия предпочтительнее в случаях, если обнаруживается множество очагов , если опухоль поражает большую часть ткани молочной железы, если пациентка страдает от коллагеновой болезни кровяных сосудов или если больная не согласна на радиотерапию и долгосрочное наблюдение . Применяются или простая или радикальная мастектомия.

3. Если в качестве лечения выбирается мастектомия, то восстановительную пластику молочной железы можно провести в то же время или позже.

4. Предклимактерическим    женщинам,    у    которых    обнаруживаются пораженные лимфоузлы , назначается восполняющая химиотерапия .

5. Женщинам, у которых обнаруживаются положительные эстрогенные рецепторы , рекомендуется назначение прогестерона.

Предотвращение

Массовые   обследования   на   обнаружение   рака   молочной   железы

представляют собой программу, разделенную на три стадии :

1. СПГ  Самопроверка груди) должна выполняться самой женщиной раз

в месяц, начиная с момента половой активности или с наступлением 20 лет.    Женщине легче всего самой судить о изменениях в ее железе, однако  ни   в   коем   случае   не   подразумевается,   что   она  должна диагностировать рак . Изменения могут быть» очень важны и поэтому следует немедленно обратиться к хирургу . Женщина должна проверять молочную железу стоя и лежа посредством пальпации и наблюдения в зеркале.

2. Ежегодная проверка должна проводиться хирургом, гинекологом или семейным врачом, которые должны быть опытны в проверке железы. Любой факт, вызывающий подозрение, должен быть исследован.

3. Подозрительные изменения, которые следует искать, включают: уплотнения, втяжение   соска, изменения направления соска ( обычно сосок направлен в сторону опухоли), кожу типа  \" лимонной корки \", покраснения, втяжение кожи.

4. Третьим диагностическим методом является ежегодная маммография, начиная  с 50 лет. Многие медицинские  центры советуют пройти первичную маммографию в 40 лет с целью получить картину, с которой можно  будет   сравнивать   позже   полученные   данные.   Картина, вызывающая подозрение на рак будет показывать опухоль или мелкие кальцификации. Кроме того, следует обращать внимание на уплотнение кожи, втяжение соска, увеличение    количества кровеносных сосудов, отдельный расширенный проток и изменение в размере или форме груди.

 

 

ДРУГИЕ ВИДЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

Преинвазивный протоковый рак (Ductal carcinoma in situ (DCIS))

1. Это    заболевание    представляет    собой    синдром,    включающий атипичную     гиперплазию     молочных     протоков,     преинвазивный протоковый рак и инвазивную карциному протока.

2. Даже    после   лечения    преинвазивного    протокового   рака   часто встречается инвазивная карцинома.

3. Лечением является полная   мастектомия,   обычно   сопровождаемая удалением лимфатических узлов . Если опухоль размером меньше 5 см, то лампектомия может быть достаточной.

 

Преинвазивный дольковый рак (Lobular carcinoma in situ (LCIS))

1. При этой болезни существует повышенная вероятность появления инвазивного рака протока (не долькового).

2. Требуется постоянное тщательное наблюдение .

 

Болезнь Педжета (Pager's disease)

1.  Болезнь представляет собой хроническую экскориацию на соске, которое выглядит как экзема, однако почти всегда первопричиной является карцинома.

2. Пациентка жалуется на зуд и боль. Может присутствовать кровотечение из соска.

3. Лечение в данном случае хирургическое. Поскольку опухоль не всегда можно найти, выполняется мастектомия. Если же она обнаруживается, тс процедурой выбора является лампектомия.

 

 

ОБЩИЙ ПОДХОД К ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТАМ

Заболеваемость

1. Травмы являются пятой по счету причиной смерти в США.

2. Первой причиной среди травматических причин смерти являются дорожно-транспортные происшествия ( половина из которых связана с управлением автомобилем в нетрезвом состоянии ) . Среди пожилых

людей основной причиной являются падения,  а среди младенцев  -

удущье.   Второй    основной    причиной    являются    ранения    от огнестрельного оружия .

3. Основной причиной убийств и самоубийств является огнестрельное оружие (почти в 2/3 случаев ).

4. Основной причиной несмертельных поражений являются падения (1/5 . от всех видов поражений, ежегодно от них страдает 1/5 населения).

5. С  возрастом  количество  несмертельных  поражений уменьшается, однако смертность увеличивается.

Чаще поражениям подвержены мужчины, однако в пожилом возрасте чаше страдают женщины.

Лечение

1.     Первая стадия лечения травматических пациентов подразделяется на следующие подпункты:       

• дыхательные'пути ( airway ) - обеспечение открытых дыхательных путей у пациента . Если необходимо, то в соответствии с состоянием больного     используется     пластиковый    воздуховод,     проводится трахеостомия или интубация;

      дыхание ( breathing ) - необходимо убедиться, что больной дышит. Если нет, то проводится реанимация и интубация ;

      циркуляция ( circulation ) - необходимо убедиться, что у пациента есть пульс . Если нет, то проводится реанимация, останавливаются массивные кровотечения ( используется турникет или пневматическая противошоковая повязка ) и вставляются большие внутривенные катетеры с целью вливания жидкостей ;

      иммобилизация спинного отдела позвоночника (cervical spine immobilization ) - с целью предотвращения паралича. Позже слежует исключить повреждение шейного отдела позвоночника посредством рентгеновского снимка, на котором должны быть видны все шейные позвонки;

      раздевание (disrobing) - следует поностью раздеть больного с целью провести полное физикальное обследование .

2. Вторая стадия лечения включает в себя специфичное лечение травм . З.У пациентов с черепно-мозговой травмой или с потерей сознания для

определения  тяжести  поражения  и  прогнозирования  применяется

шкала Глазго (Glasgow Coma Scale (GCS ))

       Эта шкала делится на три части :

Двигательная реакция

 

Отсутствует

1 балл

 

Тоническое разгибание на болевой раздражитель

2 балла

 

Тоническое сгибание на болевой раздражитель

3 балла

Нецеленаправленная на болевой раздражитель

4 бала

Целенаправленная на болевой раздражитель

5 баллов

Выполняет команды

6 баллов

Словесный 0ТВЕТ

 

Речь отсутствует

1 балл

Нечленораздельные звуки

2 балла

Непонятные слова

3 балла

Спутанная речь

4 балла

Ориентированность полная

5 баллов

 

Открывание глаз

 

Отсутствует

1 балл

На болевой раздражитель

2 балла

На обращенную речь

3 балла

Произвольное

4 балла

 

       Оценка меньше 10 , а так же оценка, изменяющаяся по нисходящей на 2 балла при повторных обследованиях ассоциируется с тяжелым поражением.

 

4. При тупых травмах живота используется диагностический перитонеальный лаваж ( ДПЛ ) с целью подтверждения скрытого внутрибрюшного кровотечения . При этом в брюшную полость вводится катетер, через который вводится и выводится жидкость . Если присутствует кровотечение, то вытекающая жидкость будет кровавая . Эта процедура необходима в случаях, когда пациент неспособен отвечать на вопросы или реагировать на физикальный осмотр, в случаях же, когда больной кооперабилен и стабилен нет, необходимости в ДПЛ . Если кровотечение открытое и сопровождается снижением кровяного давления и повышенной чувствительностью живота, то вмешательством будет операция , а не лаваж . В случаях черепно-мозговой травмы и ли сложных ортопедических поражений следует выполнить перитонеальный лаваж. ДПЛ считается положительным, если присутствуют более 100,000 красных кровяных клеток или более 500 белых кровяных клеток на мм, а также если в жидкости обнаруживаются желчь, кал или бактерии .

5. Подход к больным, страдающим от множественных травм, должен быть в соответствии с вышеуказанной планировкой . Это обеспечивает правильное использование средств и уменьшает смертность

      Во-первых, следует лечить состояния, представляющие угрозу для жизни;

      Во-вторых, неотложные состояния, которые могут быстро прогрессировать в состояние, опасные для жизни ;

      В-третьих, срочные состояния, требующие вмешательства в течение ближайших часов;

      В-четвертых, поражения, которые не обнаруживаются немедленно или не представляют собой угрозу жизни, однако требуют вмешательства.

 

 

ТРАВМА ЖИВОТА

Диагностика

1.    В большинстве случаев ДПЛ является очень полезной диагностической процедурой, однако, он не помогает при ретроперитонеальных поражениях.

2.    Доскональное физикальное обследование. Следует обращать особое внимание на возможные брюшные симптомы, ректальные кровотечения или кровотечения из мочеиспускательного тракта.

3. Гематурия указывает на вероятное поражение мочеиспускательного тракта или почек.

4. Может возникнуть необходимость в компьютерной томографии, однако перитонеальный лаваж является более быстрым и чуствительным диагностическим методом и более безопасным для всех пациентов, включая тех, кто еще нестабилен .

Виды

Тупая травма

1.    Не проникает сквозь стенку живота .

2.   Часто включает в себя поражение твердых органов, как печень, селезенка, поджелудочная железа и почки . При дорожно-транспортных происшествиях неправильное использование ремней безопасности в машинах может вызвать поражение поясничного отдела позвоночника и кишечника.

3. Перфорация встречается редко .

 

Проникающая травма

1.    Присутствует    проникновение    в    брюшную    полость    и    может сопровождаться проникновением в органы - чаще всего в кишечник.

2.    Причиной   обычно   является   прямое   ранение   (колотая   или огнестрельная рана) или непрямое ранение (от взрывной волны ).

3.    Обычно поражаются печень, желудок и кишечник.

4. Часто наблюдается перфорация и , поэтому, высока вероятность развития сепсиса.

 

Переломы таза

1.    Причиной обычно являются дорожно-транспортные происшествия и падения.

2.    Необходимо обследование с целью обнаружения соответствующих повреждений почек и мочеполового тракта.

3.    Диагноз ставится на основе результатов радиологического исследования.

4.    Кровотечение может достигнуть размеров, угрожающих жизни. Лечением является своевременная стабилизация переломов посредством внешней фиксации, вытяжений или внутренней фиксации.

 

Травмы селезенки

1.     Этот орган поражается чаще всего при тупых травмах живота.

2.     Минимальная травма селезенки без внутрибрюшного кровотечения требует наблюдения.

3.     Целью оперативного вмешательства является сохранение селезенки, если это возможно, с целью снизить вероятность послеоперационного сепсиса. Обычно наложение швов является достаточным, однако, в некоторых случаях возникает необходимость частичной спленектомии. Тем не менее, в случаях, когда речь идет о больном с нестабильным гемодинамическим состоянием или о пациенте с обширным , поражением может возникнуть необходимость полной спленектомии.

4.     Пациенты, перенесшие операцию по удалению селезенки, должны быть иммунизированы против пневмококков ( pneumococcus ), менингококков (meningococcus) и вирусов гриппа (hemophilus).

 

Травмы печени

1.    Печень является вторым по частоте органом, поражающимся при тупых травмах живота.

2.    Если пациент стабилен с гемодинамической точки зрения и компьютерная томография выявляет только печеночное поражение, то наблюдение является достаточной мерой .

3.    Оперативное лечение включает в себя наложение швов, резекцию, склерозирование кровеносных сосудов и шунтирование.

4.    Если больной не стабилен с гемодинамической точки зрения, то применяется тампонирование печени и брюшной полости до тех пор, пока больной будет в состоянии перенести операцию .

 

 

ТРАВМЫ СЕРДЦА

Контузия миокарда

1.    Наблюдается среди приблизительно 25 % случаев тупой травмы грудной клетки.

2.    При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником . Чаще всего страдает правый желудочек, т.к. он расположен спереди .

3.    Кровь вливается в миокард и вызывает снижение эластичности и снижение сердечного выброса.

4.    ЭКГ демонстрирует правостороннюю блокаду пучков Гисса. Иногда запись выявляет картину ишемии .

5.    В общем, картина может повторять симптомы инфаркта миокарда.

6.    В качестве лечения назначаются инотропные лекарственные средства .

 

Тампонада сердца

1.    Тампонада является самым частым симптомом поражения внутри сердечной сумки.

2.    При этом наблюдается повышение центрального венозного давления и снижение пульсового давления . Давление левого желудочка при этом обычно нормальное или пониженное .

3.    Клинические симптомы включают тахикардию, гипотонию, набухание шейных вен и глухие тоны сердца.

4.    В качестве диагностической процедуры, которая одновременно является и лечебной, используется перикардиоцентез .

 

 

ПЕРЕЛОМЫ

Определение

1.    Деформация или нарушение в структуре костной ткани, вызванные внешней силой, превосходящей стойкость кости.

2.    Переломы характеризуются в соответствии с:

      Местом (эпифизарное, метафизарное или диафизарное);

      В какой плоскости произошел перелом ( поперечной, диагональной или спиральной);

      Количеством костных фрагментов - перелом считается раздробленным, если присутствует 2 и больше частей кости ;

      Наличием повреждения кожи - если оно присутствует, то перелом считается открытым, если нет - то закрытым ;

3.      Открытые переломы имеют следующую классификацию :

      Первого вида (Туре I), если отверстие меньше 1 см в длину;

      Второго вида ( Туре II), если отверстие больше 1 см и присутствует поражение мягких тканей средней тяжести ;

      Вида три-А ( Type III A ) , если присутствует тяжелое поражение мягких тканей;

      Вида три-Б ( Туре III В ), если присутствует тяжелое поражение мягких тканей, сопрвождающееся потерей костной ткани или мягкой ткани;

      Вида три-В ( Туре III С), если присутствует тяжелое поражение мягких тканей, сопровождающееся нервно-сосудистым нарушением.

Клинические проявления

Симптомы включают в себя боль и припухлость, крепитацию (шум, который образуется при движении кости ), отсутствие прочности и деформацию.

Диагностика

Основывается на рентгенографии, которая проводится в двух плоскостях.

Лечение

1.    Следует обратить особое внимание на симптомы неврологического и сосудистого поражений.

2.    Открытые переломы требуют немедленного хирургического вмешательства, назначение антибиотиков широкого спектра и противостолбнячной иммунизации (если больной не получал ее в течение последних пяти лет).

3.    При закрытых переломах, следует произвести репозицию кости, а затем зафиксировать посредством наложения гипса.

 

Осложнения

1.      Синдром мышечного сдавливания (Compartment syndrome )

      При этом происходит некроз тканей, вызванный сдавливанием ткани и снижением кровообращения;

      Причиной   этого   состояния   может   быть   травма   или   ишемия конечности;

      Симптомы включают боль, припухлость, парестезию, бледность (вследствие нарушенного притока крови ), парез или паралич и, со временем , отсутствие пульса;

      Лечением является фасциотомия с целью снятия давления.

2.     Жировая эмболия

      Обычно   наблюдается  при  множественных  переломах,   особенно длинных костей;

      Развивается через 1 -3 дня после травмы;

      Жировые частицы освобождаются из костного мозга и попадают в кровоток, нарушая перфузию легких ;

      Клинические симптомы включают гипоксию, высокую температуру, нарушение сознания, тахипноэ, тахикардию и беспокойство. Иногда могут наблюдаться петехии, но они временные . В конечном итоге развивается острый респираторный дистресс-синдром (ARDS );

      Смертность наблюдается в 10 -15 %.

 

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

Этиология

Причиной данного состояния является тупая или проникающая травма .

Клинические проявления

1.    Появляется боль в верхнем левом квадранте, которая отдает в левое плечо.

2.    Могут присутствовать тошнота, рвота и дыхательные нарушения .

3.    Сердце прослушивается ближе к правой стороне, перистальтика прослушивается с левой стороны и дыхательные шумы могут полностью отсутствовать с левой стороны .

4.    Рентгенография демонстрирует наличие органов брюшной полости в полости грудной клетки.

Диагностика

Применяются радиография, УЗИ и/или компьютерная томография .

Лечение

Лечение   будет   оперативным   даже   в   тех   случаях,    когда   грыжа обнаруживается поздно.

Осложнения

Непроходимость кишечника.

 

 

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Заболеваемость

1.    Разрыв происходит приблизительно среди 1/3 аневризм больше 5 см и всего лишь в 2%, если она меньше 4 см .

2.    Факторы риска включают гипертонию, хроническую обструктивную болезнь легких и большие аневризмы .

Клинические проявления

1.    Аневризмы обычно асимптоматичны до разрыва.

2.    При пальпации у худых пациентов можно обнаружить пульсирующую массу , которая немного чувствительна . При аускультации можно слышать шум аневризмы.

3.    Аневризмы, возникающие вследствие воспалительного процесса часто сопровождаются чувствительностью живота и закупоркой мочеточников.

4.    Разрыв характеризуется внезапной острой болью, отдающей в спину и падением давления.

Диагностика

1.    Посредством УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования.

2.    Следует также провести радиологическое исследование грудной клетки с целью исключить аневризму аорты .

Лечение

1.    Аневризмы, обычно, постепенно увеличиваются .

2.    При целых аневризмах диаметром более 5 см лечение должно быть хирургическим с использованием трансплантата, если в этом есть необходимость .

3.    Разрыв аневризмы представляет собой жизненно опасную ситуацию. Требуется остановить кровотечение, восполнить объем крови и провести немедленную операцию с использованием трансплантата. Лучше всего пациента немедленно транспортировать в операционную комнат, и уже там проводить все необходимые процедуры в процессе подготовки к операции.

Осложнения

1.    Разрыв аневризмы может быть осложнен почечной недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, потерей конечности, импотенцией и инфицированием трансплантата.

2.    Часто наблюдается ишемический колит, сопровождаемый кровавым поносом, высокой температурой и лейкоцитозом. Лечением такого колита является резекция пораженной части кишечника. Диагноз ставится посредством сигмоидоскопии.

 

 

ДРУГИЕ СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Закупорка артерии

1.    Причиной может стать эмболия, тромб или травма.

2.    Симптомы схожи с симптомами синдрома мышечного сдавливания .

3.    Однако, в данном случае, давление не увеличивается и отсутствие пульса при синдроме мышечного сдавливания развивается на' более поздней стадии.

4.    Необходимо провести ангиографию , чтобы определить точную причину состояния - тромб или эмболия .

5.    Лечение зависит от причины - назначение антикоагулянтной терапии, если речь идет о тромбе, эмболэктомия, если речь идет о эмболии . и оперативное вмешательство, если речь идет о травме.

 

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Oбщие понятия

1.     Необходим полный анамнез и полное физикальное обследование. Следует обращать внимание на системные заболевания и на механизм травмы.

2.     Неврологическое  обследование  должно  проводиться  регулярно до излечения больного.

3.     Все пациенты, страдающие от черепно-мозговой травмы, должны пройти   радиологическое   исследование   черепа   и   шейного   отдела

позвоночника

4.     Если есть открытый перелом, признаки неврологических нарушений или сдавленный перелом, следует провести компьютерную томографию.

 

Субдуральная гематома

1.     Происходит кровотечение между твердой мозговой оболочкой (dura

membrane) и арахноидальной оболочкой. Причиной, чаще всего, является разрыв капиллярных вен .

2.     Острая суодуральная гематома развивается медленно, в то время как хроническая суодуральная гематома может развиться через недели после травмы.

3.     Наблюдаются  изменения  в  сознании,   фокальные  нейрологические симптомы, гемипарез. Не всегда происходит потеря сознания.

4.     При   острой   субдуральной   гематоме   наблюдаются   широкий,   не реагирующий    на    раздражение    зрачок    (ипсилатеральный)    и офтальмоплегия.

5.     При хронической субдуральной гематоме могут наблюдаться судороги, головная боль, постепенное снижение ментальных функций , но чаще симптомы неспецифичны . Эта гематома проявляется , в основном , у алкоголиков, пожилых и людей, принимающих противосвертывающие препараты.

6.     Лучшей диагностической техникой является магнитно-резонансное исследование с контрастным веществом . Компьютерная томография с контрастным веществом является следующей по счету диагностической процедурой.

7.     В большинстве случаев лечением является хирургический дренаж . Если сгусток   крови   небольшой   и   состояние   асимптоматично,   то достаточно назначение гормонального лечения.

 

Эпидуральная гематома

1.     Причиной является разрыв венозного синуса или средней менингеальной артерии (meningeal artery) вследствие травмы. Обычно гематома появляется через короткий промежуток времени после травмы . Часто ассоциируется с переломами височной кости.

2.     Симптомы включают в себя поверхностное дыхание, фокальные нейрологические симптомы , судороги и кому .

3.     Диагностика такая же , как и при субдуральной гематоме - МРИ или КТ. Радиография черепа может выявить перелом .

4.     Немедленное хирургическое вмешательство с целью понижения давления необходимо для спасения жизни пациента.

 

Перелом черепа

1.     Иногда   этот   перелом   может   быть   асимптоматичен   или   может проявляться   такими   неспецифичными   симптомами,   как   боль   и припухлость.

2.     Могут наблюдаться симптомы поражения ЦНС или ликворрея через нос (ринорея) или через ухо (оторрея).

3.     Перелом основания   черепа  характеризуется   симптомом   очков   (периорбитальными гематомами ), кровотечением из уха и ликвореей. В большинстве   случаев   состояние   проходит   самостоятельно,   однако необходимо наблюдение за проявлением симптомов воспаления. Если перелом не  закрывается    через    две    недели,    иногда   необходимо оперативное вмешательство с целью остановить ликворрею.

4.     При  переломе  верхней  стенки  глазницы  тоже  будет характерен симптом очков.

5.     Перелом сосцевидного отростка характеризуется наличием симптома Баттела - гематома за ухом .

6.     В качестве диагностической процедуры используется радиография, однако она не всегда выявляет перелом основания черепа. 

7.     Лечение зависит от вида перелома :

- При простом линейном переломе (закрытом) лечением является наблюдение. Необходимо наблюдение за проявлением симптомов воспаления .

- При сложном   линейном   переломе   (открытом)   назначаются антибиотики .       

- При    простом    вдавленном    переломе    вмешательство    является оперативным с целью поднятия вдавленной области;

При сложном вдавленном переломе необходима немедленная операция .

 

 

Ушиб

1.     Характеризуется прямой травмой мозговой ткани, обычно вследствие проникающего ранения.

2.     Обычно наступает потеря сознания. В процессе восстановления сознания у пациента может наблюдаться спутанное состояние .

3.     Наблюдаются симптомы, включающие гемипарез средней тяжести, гипертонию, тахикардию и положительный рефлекс Бабинского.

4.     Диагноз ставится на основе результатов компьютерной томографии.

5.     Лечением является наблюдение в течение 24 часов и более .

6.     Польза      и      эффективность      назначения      противосудорожного

профилактического лечения являются спорными.

 

Сотрясение мозга

1.     Причиной данного состояния является удар по голове.

2.     Происходит временная потеря памяти, связанная, скорее всего, с активизирующей ретикулярной системой, а не с физиологическим нарушением.

3.     Наблюдаются головная боль, тошнота, рвота и, иногда, амнезия. Неврологическое исследование, обычно, не выявляет каких-либо патологий.

4.     Диагноз   основывается   на   клинических   симптомах.   Если   они недостаточно    четкие,    то    возможно    применение    компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования и рентгенографии с целью    постановки   диагноза   посредством    исключения   различных причин.

5.     Лечением является наблюдение в течение минимум 24 часов . Отек или кровотечение могут возникнуть позже .

 

 

УТОПЛЕНИЕ

Частота

1.    40 % случаев наблюдаются среди детей младше 4 лет.

2.    Группы риска включают детей до 4 лет, не умеющих плавать, людей, находящихся в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, аквалангистов, связанных друг с другом и случаи травмы шеи или головы .

3.    При некоторых заболеваниях, как, например, эпилепсия, диабет, аритмии предрасположенность к потере сознания высокая и, вследствие этого, повышается вероятность утопления.

Клинические проявления

1.    Чаще всего появляются гипоксемия, ацидоз, отек головного мозга, некардиогенный отек легких. Нередко наблюдаются гипотермия и пневмония.

2.    Среди редких симптомов можно назвать синдром диссеминированной внугрисосудистой свертываемости (ДВС ), гемолиз и острую почечную недостаточность .

Лечение

1.    Необходима вентиляция легких 100% кислородом . Если необходимо , то следует интубировать больного и подключить к машине ИВЛ .

2.    Следует назначить внутривенное вливание жидкостей и зафиксировать шейный отдел позвоночника.

3.    Если рН крови ниже 7.2 , то применяется бикарбонат.

4.    Если речь идет о подозрении на отек головного мозга или если суммарный балл по шкале Глазго ниже 7, то необходим мониторинг внутричерепного давления.

5.    Пациент должен быть госпитализирован в отделении неотложной терапии, где будет находиться под наблюдением минимум 24 часа.

 

 

ГИПОТЕРМИЯ

Определение

Температура тела ниже 35 С .

Клинические проявления

1.    Наблюдаются потеря сознания, падение давления, брадикардия .

2.    Может развиться нарушение в балансе электролитов - особенно гиперкалиемия, гипогликемия и азотемия

Лечение

1.    Согревание может быть пассивным (при этом раздевают больного и укрывают сухим одеялом с целью позволить организму вырабатывать тепло) или активным ( включает в себя согревание пострадавшего любыми другими методами).

2.    Активное согревание может быть внешним (используются сосуды с теплой водой, электрические простыни и обогреватели) или внутренним (вливание теплых жидкостей в полости организма или использование теплого влажного кислорода).

3.      В процессе согревания часто появляются аритмии, но они проходят спонтанно, когда температура больного достигает нормального уровня .

4.    Не следует констатировать смерть больного , пока температура тела не достигнет нормальной, т.к. гипотермия очень похожа по своим проявлениям на смерть .

Прогноз

Плохой прогноз ассоциируется с калием выше 8, повышенным азотом мочевины крови и необходимостью реанимации вне больницы .

 

 

ОЖОГИ

Определение

1.     Ожоги классифицируются по пораженной поверхности тела и глубине .

2.    Площадь тела легко определить, используя правило девятки \" , в соответствии с которым каждая часть тела равна 9 % или числу, кратному 9:

      Каждая рука равна 9 % ;

       Голова равна 9 % ;

      Передняя часть туловища и задняя часть туловища равны 18 % ;

      Каждая нога равна 18%;

      Оставшаяся часть - область промежности - равна 1 %

      У детей область, равная одной ладони, считается за 1 % поверхности тела.

3.      Глубина ожога измеряется в степенях:

       Ожог первой степени поражает только эпидермис ;

      Ожог второй степени включает также поражение части дермы :

      Ожог третьей степени поражает все слои кожи ;

Клинические проявления

1.    Ожоги первой степени имеют красный или серый цвет. Здесь не образуются пузырьки.

2.    Ожог второй степени красный и сопровождается пузырьками .

3.    При ожогах третьей степени поражается чувствительность .

Лечение

1.    Если ожог поверхностный и не обширный, то местное охлаждение является достаточным вмешательством . Возможно использование местных или системных обезболивающих средств .

2.    При более широких или глубоких ожогах необходимо обеспечить открытые дыхательные пути , назначить восполнение объема жидкости и местное охлаждение.

3.    Жидкости обычно восполняются в соответствии с формулой Паркланда - 3-4 мл / кг / % пораженной поверхности тела. Половина этого количества вводится в первые 8 часов, а остаток - в следующие 16 часов .

4.    Необходимо ввести больному противостолбнячный иммуноглобулин, если он его не получал в последние 5 лет.

5.    Системные антибиотики не действуют при ожогах из-за недостаточности сосудистой системы. Поэтому при необходимости используют местные антибиотики , как , например , сильверол ( silver sulfadiazine).

6.    Если ожог настолько обширен , что нарушает двигательные функции дыхательных или других мышц, то необходимой процедурой является эскоротомия (надрезы струпа).

7.    Ожоги образуют гиперметаболическое состояние ( даже в большей степени, чем  сепсис )  ,  поэтому потребность  в  калориях  сильно увеличивается. Золотым    стандартом    является    назначение    25 килокалорий / кг + 40 килокалорий / % пораженной поверхности тела.

Осложнения

  Могут развиться паралитическая непроходимость кишечника, язва на фоне

стресса и инфекции (особенно Pseudomonas).

ПОДСКАЗКИ ПО ХИРУРГИИ

ВЕРОЯТНЫЙ ВОПРОС  -----     ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

- Что должно включать в себя вмешательство при каловом перитоните ?

Резекцию пораженной частии с проксимальным наложением дренажа и дистальным закрытием.

 

- Какие симптомы наблюдаются при синдроме мышечного сдавливания (Compartment syndrome) ?

Пульс в начале будет прощупываться нормально или слабо , однако со временем он исчезает.

 

- Каково лечение \" болтающейся \" грудной клетки ( flail chest) ?

Лечение включает в себя интубацию и искуственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце вдоха           (PEEP).

 

- Что верно относительно дополняющей химиотерапии при раке молочной железы ?

Она увеличивает выживаемость при полном отсутствии болезни , не является куративным лечением, назначается пациенткам с положительными узлами, наилучшие результаты применения наблюдаются среди молодых женщин (гормональная терапия же показывает лучшие результаты среди женщин в постклимактерическом периоде). Она НЕ увеличивает общую выживаемость.

 

- Что означает неспособность сгибать пальцы ?

Это является симптомом синдрома мышечного сдавливания .

 

- Что верно относительно синдрома мышечного сдавливания ?

Ассоциируется с сосудистой хирургией и быстрой репер фузией , требует немедленную фасциотомию, диагностикой является измерение сдавливающего давления (но в большинстве случаев для диагностирования достаточны клинические симптомы ).

 

- Что является контр индикацией к эндоскопии ?

Отсутствие кооперрабильности со стороны больного, недавнее прободение язвы, недавнее проглатывание коррозивных веществ .

 

- Поражение какой артерии скорее всего приведет к потере нижней конечности ?

Подколенной артерии

- Какой диагностический метод применяется при подозрительной массе в молочной    железе?

Инцизионная биопсия

- Что верно относительно желчекаменной непроходимости кишечника ?

Чаше встречается у женщин 50-60 лет, обычно поражен терминальный участок тонкого кишечника, только в 20 % желчные камни обнаруживаются при рентгенографии , на снимке наблюдается воздух в желчных протоках.

 

- Что наблюдается при синдроме Маллори-Вейсса ?

Гематемезис может проявиться без предыдущих приступов рвоты, обнаруживается линейный разрыв недалеко от пищеводно-желудочного соединения, исследование пищевода барием в данном случае не рекомендовано, лечением является наблюдение, лигирование или назначение вазопрессина .

 

- Какое лечение предпочтительнее при варикозном расширении вен пищевода - эндоскопическое лигирование или эндоскопическая склерозирующая терапия ?

Лигирование более предпочтительна т.к. после него наблюдается меньше осложнений, смертность ниже и требуется меньшее количество процедур .

 

- Что верно относительно прогнозирующих факторов при раке молочной железы ?

Хороший прогноз ассоциируется с : опухолью < 1 см; положительными рецепторами на эстроген и прогестерон; высококачественной диплоидной ДНК ( нормальной ); низкой S-фазной фракцией; преинвазивным раком; тубулярной, папиллярной или медуллярной опухолью . Плохой прогноз ассоциируется с высоким уровнем катепсина Д ( cathepsin D ).

 

- Что верно относительно ликворреи?

Ассоциируется с переломами основания черепа; в большинсте случаев проходит спонтанно в течение 2 недель (если нет, то может возникнуть необходимость в оперативном лечении ); вероятность воспаления выше при риноррее, чем при оторее.

 

- Что верно относительно пункционной биопсии при опухолях молочной железы ?

Ассоциируется с низкой смертностью, ложноотрицательный результат наблюдается в 25 % случаев (меньше чем при радиографических обследованиях) возможен ложноположительный результат; осложнением является пневмоторакс

 

- Какой фактор наиболее ассоциируется с повторным кровотечением пептической язвы?   ----    Шок во время предыдущего кровотечения ,

 

- Что верно относительно применения тамоксифена (tamoxifen ) при раке с метастазами в костях?  ---  Ухудшает гиперкальцемию.

 

- Что верно относительно отравления угарным газом (моноксидом углерода)?

Возникает при вдыхании дыма в закрытом пространстве; наблюдаются ажитация спутанное состояние, кома и падение давления ; лечением является кислород.

 

- Какие симптомы наблюдаются при гипотермии ?

Кома, мышечная ригидность, аритмии, дыхательный и метаболический ацидоз, сдвиг влево кривой кислородно-гемоглобиновои диссоциации .

 

- Что будет включать в себя лечение колотого ранения бедренной артерии ?

Если возможно, то анастомоз ; если соединение невозможно из-за недостаточной длины, то используется трансплантат.

 

- Что верно относительно результатов бариевой клизмы при закупорке кишечника ?

Кольцеобразное поражение - карцинома

Пласты воздуха и жидкости - непроходимость тонкого кишечника

Спиралеобразная картина - инвагинация

Картина крысиного хвоста - заворот сигмообразной кишки


--------------------
Бесплатному сыру в дырки не заглядывают...
PMПисьмо на e-mail пользователюICQ
    0   Для быстрого поиска похожих сообщений выделите 1-2 слова в тексте и нажмите сюда Для быстрой цитаты из этого сообщения выделите текст и нажмите сюда
1 Пользователей читают эту тему (1 Гостей и 0 Скрытых Пользователей)
0 Пользователей:

Опции темы Ответ в темуСоздание новой темыСоздание опроса